感染的早期目标导向治疗PPT课件.ppt

感染的早期目标导向治疗 2 SIRS和MODS的病理生理机制 致病因素 直接或间接作用于巨噬细胞 枯否细胞等 产生细胞因子 TNF IL 1 IL 61 IL 81其他继发性炎症介质的产生 激发炎症连锁反应 失控性反应 SIRSMODS 瀑布效应 3 4 2001年首次提出早期目标导向治疗 早期目标导向治疗EarlyGoal DirectedTherapy EGDT 对重症 严重的败血症或脓毒血症休克 患者在作出诊断的最初6小时内 进行积极的输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡 5 感染的集束化治疗 sepsisbundle 6小时复苏集束化治疗 6h内达到复苏目标 中心静脉压 CVP 8 12mmHg 平均动脉压 65mmHg 尿量 0 5ml kg h ScvO2或SvO2 70 6 巴塞罗那宣言 2002年10月 巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议由SCCM ESICM ISF共同签署全球性拯救脓毒症运动 SSC S1 呼吁医务人员 卫生机构 政府 公众重视脓毒症S2 制定管理指南 旨在改善预后S3 指南的临床应用和疗效评估 修订指南 2006年 为进一步落实指南在临床的应用 提炼出明确降低病死率的核心的几项内容 形成一个联合治疗的套餐 称之为 感染的集束化治疗 sepsisbundle 7 EGDT是重症液体复苏的里程碑概念 8 确诊严重感染后立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施 血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3小时内 ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗 如果有低血压或血乳酸 4mmol L 立即给予液体复苏 20ml kg 如果低血压不能纠正 加用血管活性药物 维持平均动脉压 65mmHg 持续低血压或血乳酸 4mmol L 液体复苏使CVP 8mmHg ScvO2 70 时间紧迫 尽可能在1 2小时内放置中心静脉导管 监测CVP和ScvO2 开始液体复苏 6小时内达到以上目标 黄金6小时 9 24小时集束化治疗内容 积极的血糖控制 150mg dl 小剂量糖皮质激素的应用 机械通气患者的平台压 30cmH2O 重组活化蛋白C的使用 白银24小时 10 补液目的 提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压防止 减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿其他 11 液体复苏的主要目标 良好的组织灌注 12 如何选择有效的液体进行复苏 病因 有的放矢病情 晶胶兼顾病程 时机 速度等具体方案患者具体情况 个体化治疗其他 13 EGDT 应用晶体液还是胶体液 血及血制品全血血浆红细胞 天然胶体白蛋白人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉 低渗液葡萄糖水溶液等渗液林格氏液生理盐水高渗液7 5 的盐水 14 血制品需求量不断上升 捐血量处于平台或正在减少 血制品带来的风险也在激增 必须有协商一致的成分输血标准 血制品 15 用于抢救时的输血指征 失血量大于全血容量30 单纯扩容 严禁使用血浆制品 卫生部输血指南 并发危险性大 病原体传播 HCV HBV HIV 免疫抑制 扩容效果不理想 全血的血浆增量效力少 血液动力学改善并不理想 全血输入后血浆粘滞度增加 不利于改善微循环灌注 血制品不可单纯用于扩容 16 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择 其适应症应为补充凝血因子 Br J Haematol2004 126 11 2000卫生部输血指南 近年来研究发现血浆的生成快 红细胞的生成慢 输用红细胞 氧载体 可以提高病人的携氧能力 而很少增加病人的循环负荷 对Hb 7