左双腔支气管导管插管深度的研究.doc

左双腔支气管导管插管深度的研究王庆亮 张东 赵砚丽 张煜东 刘晓明（河北省人民医院麻醉科，石家庄，050051）通讯作者：赵砚丽 主任医师 教授 硕士生导师 【摘要】：目的 探讨合适的插管深度降低患者侧卧位后错位发生率及减轻错位程度。方法 选择成年胸科麻醉手术患者60例,静脉诱导后插入RobertshawDLT。在FOB 引导下将导管插入左主支气管,调整双腔管的位置将其随机分为三组: 组:患者仰卧,头中立位,从气管腔侧插入FOB ,隆突在正前方清晰可见,调整导管使蓝色支气管套囊上缘正好在隆突下可见(充气后) ;然后从左支气管腔插入FOB ,可清晰看到左上叶支气管开口。组:基本上同组,不同之处在于: 将蓝色支气管套囊上缘调整在隆突下看不见; 从DL T 的左支气管腔插入FOB ,透过DL T 支气管管壁向右看并调整导管位置,使隆突正好位于蓝色支气管套囊上缘与左支气管腔壁上不透光黑线的正中央; III组:从气管腔侧插入FOB, 左支气管腔壁上不透光黑线正好在隆突下可见, 然后从左支气管腔插入FOB ,可清晰看到左上叶支气管开口。结果 据60例观测, ,DL T 位置重新调整率, III组明显低于组p0.05, ,III组无差异（p0.05）.结论, III组插管深度明显降低患者侧卧位后错位发生率及减轻错位程度，插管深度位于, III组为合适的插管深度。【关键词】 左双腔支气管 最适深度 纤维支气管镜 depth of the left Robertshaw double-lumen tube WANG Qing-liang ZHANG Dong ZHAO Yan-li ZHANG Yu-dong LIU Xiao-ming (The Hebei General Hospital, Hebei Shi jia zhuang , 050051，China )【Abstract】Objective To explore that suitable depth can reduce incidence of malpositioning from the supine to the lateral decubitus position. Methods Under genral anesthesia, 60 adult petients undergoing thoracic surgery were intubated with RobertshawDLTs. To adjust positioning of left double-lumen tube ,and randomly assign three groups: group: In the supine Position, via the right tracheal lumen, the endoscopist should see a clear,straight-ahead view of the tracheal carina, It is important to see the upper surface of the left endobronchial blue cuff just below the carina, then looking down the left endobronchial lumen, the orifice of the LUL bronchus shouldbe seen clearly. group: The proximal shoulder edge of the blue bronchial cuff should not be visualized at the carina. However, through the left bronchial lumen,and by transparency across the wall of the tube, the position of the tube is adjusted so that the carina is midway between the black radiopaque line and the top of the bronchial cuff . Finally, the orifice of the LUL bronchus and the bronchial carina should be clearly seen.group: via the right tracheal lumen, the black radiopaque line should be visualized at the carina, the orifice of the LUL bronchus should be seen clearly. Results: The incidence of repositioning is significantly less in the , groups compared to thegroupp0.05, are not differentp0.05. Conclusion Depth can reduce incidence of malpositioning from the supine to the lateral decubitus position in , suitable depth be situated between and 。 【Key】left Robertshaw double-lumen tube suitable depth fiberoptic bronchoscope 开胸患者全麻时，常使用双腔支气管导管(double-lumen endobroncheal tube，DLT)行双肺隔离通气和进行呼吸管理，RobertshawDLT因其易插管，减少了对声带、气管的损伤，在临床上普遍应用，但Robert shaw 双腔管取消了隆突钩，导管位置不易固定,患者体位改变和手术操作均可能使导管移位，并可能发生气道压增高、缺氧等严重的并发症，据报道发生率为32%46%【1，2】。传统的左DL T 到达正确位置的标准是:支气管套囊的上缘正好在隆突下可见。国外报道采用此标准侧卧位后错位发生率高达43 %72 %【3，4】 ,其中大部分是向头侧移位，有报道提出一种左DL T 新的定位标准，而Desiderio认为支气管套囊应插入左主支气管至少1cm5.本研究的目的在于探讨合适的插管深度降低患者侧卧位后错位发生率及减轻错位程度。 资料与方法 1.1 病例选择 需左DL T 插管胸外科手术病人60例随机分为三组，手术种类包括肺癌根治、肺大泡、脓胸、支气管扩张肺叶切除等。男24例，女36例，ASA或ASA，年龄1865岁，肺癌20例,肺大泡19例,脓胸14例,支气管扩张7例。1.2 麻醉方法 病人术前30 min常规肌注苯巴比妥钠0.1g及阿托品0.5 mg。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05mg/kg,芬太尼3ug/kg,丙泊酚2mg/kg,顺式阿曲库铵0.15mg/kg静脉注射,麻醉维持吸入异氟醚,持续泵注异丙酚、瑞芬太尼,间断追加顺式阿曲库铵。双腔支气管导管插管，根据患者胸部X 线后前位片锁骨胸骨端水平气管内径测量值选择适宜型号RobertshawL-DLT（美国）【6】。 1.3 麻醉监测麻醉期间应用PHILP监护仪（荷兰）持续监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度( SpO2 ) 、呼出气CO2 曲线及呼气末CO2分压(PetCO2 )。1.4 操作步骤 对患者进行麻醉诱导后行双腔管插管, 在纤维支气管镜（FOB）引导下将导管插入左主支气管，调整双腔管的位置将其随机分为三组。1.5 DLT定位标准 组:患者仰卧,头中立位,从气管腔侧插入FOB ,隆突在正前方清晰可见,调整导管使蓝色支气管套囊上缘正好在隆突下可见(充气后) ;然后从左支气管腔插入FOB ,可清晰看到左上叶支气管开口（图1、2）。组:基本上同组,不同之处在于: 将蓝色支气管套囊上缘调整在隆突下不可见; 从DL T 的左支气管腔插入FOB ,透过DL T 支气管管壁向右看并调整导管位置,使隆突正好位于蓝色支气管套囊上缘与左支气管腔壁上不透光黑线的正中央（图3）; III组:从气管腔侧插入FOB, 左支气管腔壁上不透光黑线正好在隆突下可见, 然后从左支气管腔插入FOB ,可清晰看到左上叶支气管开口（图4）。定位后将导管位置固定。1.6 观察指标患者侧卧位后,用FOB重新观察和调整DLT 位置,错位发生和错位程度被规定为: (1) 头侧轻度移位:蓝色支气管套囊顶部在隆突之上（图5、6）; (2) 头侧中度移位:蓝色套囊在隆突上形成囊疝且引起右主支气管开口部分阻塞（图7）;(3) 头侧重度移位:DLT的左支气管腔完全从左主支气管内出; (4) 导管向尾侧移位距左上支气管开口1cm以内（图8、9）。如发生上述错位,必须重新调整DL T 的位置。调整过程中,支气管套囊和气管套囊均应放气,以减少支气管、气管粘膜擦伤或支气管、气管破裂等严重并发症的发生。1.7 统计分析 采用SPSS14统计软件进行分析，计量资料用均数标准差( .x s) 表示,用t检验,计数资料用百分率( %) 表示,用2检验，P0.05为差异有统计学意义。 二 结果 三组年龄、身高、体重、ASA 分级等差异无统计学意义P 0105 ,见表1 。分组年龄（岁）身高（cm）体重（kg）ASA分级比（）4711508481017281696170106085876161191010911表2 侧卧位后DLT错位及位置重新调整情况 例( %) 组别 例数 头侧移位尾侧 位置重新调整移位轻度 中度 重度 总移位 20 6(30) 5 (25) 0(0) 11(55) 0 (0) 11（55） 20 3（15） 1（5） 0（0） 4（20） 1 (5) 5（25）III 20 2 (10) 0（0） 0 (0) 2(10) 2(10) 4 (20）注、III与组组比， P0.05患者侧卧位后DLT错位及位置重新调整情况 由仰卧位改为侧卧位后，DLT头侧轻度位移的发生率组间差异无统计学意义，但DL T 头侧中度移位发生率、III组明显低于组( P 0105) ,、III组间差异无统计学意义，三组均没有发生DL T 头侧重度移位, 三组导管向尾侧移位的发生率组间差异无统计学意义, DL T 位置重新调整率、III组明显低于组( P 0105)，、III组间差异无统计学意义。（表2） 三 讨论 DLT应用于临床麻醉已经有多半个世纪的历史了【7】，DLT也在不断的改进，RobertshawDLT因其易插管，减少了对声带、气管的损伤，在临床上普遍应用。但RobertshawDLT不易固定，病人的体位改变易引起管端移位，DLT位置的改变可能引起低氧血症，痰液潴留，甚至术后感染等严重的并发症【8】。研究结果表明，在病人从平卧位改为侧卧位过程中，可能引起头颈弯曲或过伸，使导管向远端或近端移位【9，10】。Klein等【11】报道46%的病人在体位改变过程中发生管端移位，并且以过浅为主【1】.本研究观察到患者由平卧位改为侧卧位后组总错位率达，其中向头侧移位，尤其蓝色套囊在隆突上形成囊疝且引起右主支气管开口部分阻塞占，这与以上报道相一致. , III组较组插入左主支气管深约0.5 cm至1 cm,使其向头侧移位的安全范围增大,由于向尾侧移位三组的发生率相似,因此插管深度位于蓝色支气管套囊插入左主支气管深约0.5 cm至1 cm优于传统的定位标准. 手术操作对支气管树的牵拉、挤压可使DL T 再发生错位,特别是对于已错位的DL T 可使其错位幅度增加,目前临床上使用的RobertshawDLT从不透光黑线至左支气管远端为3.5 cm,左主支气管长约5cm, Desiderio认为支气管套囊应插入左主支气管至少1cm方可较安全的肺隔离【5】，但导管置入过深，左DLT管端距左上、下肺叶支气管分嵴不足1 cm,因管端距左下肺叶支气管开口太近,进入左上肺叶的气流量明显减少,亦会导致SpO2明显下降，引起低氧血症。本研究结果表明导管插管位于蓝色支气管套囊插入左主支气管深约0.5 cm至1 cm，导管插管距左上、下肺叶支气管分嵴大于1cm，保证术中通气顺利，同时又减少了导管向头端移位的几率. 。采用此种定位标准,所有患者术中右侧肺萎陷满意,无肺内物质向健侧扩散,单肺通气期间无低氧血症发生,说明术中没有发生有临床意义的左DL T 管端错位。 Inoue等【12】认为单侧肺通气时发生肺隔离效果不佳或明显低氧血症时,应首先考虑DLT管端发生错位, DLT管端位置正确是用DLT行单侧肺通气时获得良好的肺隔离效果和正常氧合状态的首要条件。Yoon等【13】采用颈托限制头颈位置可明显减少管端移位,但由于实际操作不便,并未得到临床广泛应用。本研究推荐的插管深度与传统的插管深度相比，减少因体位变化引得管管端移位，增大了安全范围，大大降低了因管端移位造成低氧血症等严重并发症的发生。本研究插管深度适用于RobertshawDL T , RobertshawDL T支气管套囊向左主支气管内插入0.5 cm至1 cm并不明显增加左上叶开口堵塞的发生率。参考文献1刘建明，李明星，赵如明，等体位改变对胸科手术病人双腔支气管导管位置的影响J中华麻醉学杂志，2006，26（11）：991-9932Klein U，Karzai W，Bloos F，et alRole of fiberoptic bronchoscopy in conjunction with the use of double-lumen tubes for thoracic anesthesia：a prospectiveJAnaesthesiology，1998，88（2）：346-350 3 Desiderio DP ,Burt M , Kolker AC ,et al . 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