恶性心律失常的治疗.doc

恶性心律失常的治疗我国心血管疾病特别是冠心病发病率逐年升高，恶性心律失常已经成为影响民众健康的一个重要因素。越来越多的同行认识到处理恶性心律失常的重要性。在CAST试验1之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期。随着多项大规模临床试验结果的公布，思路逐渐清晰。本文拟结合文献及实践体会，介绍一下恶性室性心律失常的药物治疗.一、急性心律失常的处理程序和原则:一个急诊心律失常的病人来诊后应按下述程序处理:（一） 病人的评价：病人是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。（二） 若病人情况不稳定：不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。应立即准备电转复。（三） 若病人情况稳定：一般有以下四种情况1. 房颤/房扑：评价：病人临床是否稳定，心功能是否受损，有无WPW，持续是否48小时。治疗：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝。2. 窄QRS心动过速：尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷。可能的类型：包括异位性房速，多源性房速，室上速。按室上性心律失常治疗。3. 稳定的宽QRS心动过速（详见后）根据12导心电图，食管心电图，临床资料，尽量明确诊断。若明确为室上性心动过速，按相应常规处理。若明确为稳定室速，按室速处理。若仍不能明确诊断，心功能好者可电复律，经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮；心功能不好者电转复或胺碘酮。二、关于宽QRS 心动过速的诊断与处理宽QRS心动过速是急诊经常碰到的需紧急处理的心律失常。心电图多为单形性心动过速（多形性者除极少数情况外一般为室速）。如何鉴别并处理此种心律失常的有时是十分令人头痛的事。对宽QRS心动过速，首先要明确其血流动力学的耐受性。如果不可耐受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，则不应耗时去做鉴别，立即电复律。血流动力学稳定的宽QRS心动过速，定义为频率超过120次/分，QRS宽度超过120ms，不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。此时首先需要明确诊断，可根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判断。有许多根据体表12导联心电图图形来鉴别宽QRS心动过速的方法。但这些方法掌握起来有一定的难度，且容易受心肌梗死的干扰，应用受到一定的限制。在急诊情况下主要从体表心电图寻找室房分离的证据。若体表心电图无法鉴别，则食管心电图十分有帮助，只要看到室房分离，室速的诊断即可确立。对1：1室房逆传者，若血流动力学确实允许，可以用腺苷6mg（或ATP10mg）快速静注。注射后心动过速不变而出现短暂室房分离者，仍诊断室速，否则考虑房速或室上速伴差异性传导或束支阻滞。其它的药物进行鉴别价值不大。若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但其选择的位置目前放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导，可用腺苷，维拉帕米或普罗帕酮。在无法明确诊断时，过去主张按室性心动过速处理，用利多卡因。现在看法已经改变，除电复律外，主张经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮2。三 .稳定持续单形室速或多形室速的处理程序和原则持续单形室速和多形室速是最重要的危及病人生命的恶性心律失常，虽然发作时血流动力学可暂时无明显影响，但对心功能影响很大，也可能造成继发的心肌缺血，持续时间长了也要造成血流动力学障碍。因此需要就地立即处理。（一）虽然为稳定的室速，但注意，许多病人可能需要直接电复律，特别是病史中明确药物疗效不好者。（二）持续单形室速：1. 首先评价心功能是否受损。2. 若心功能正常：药物可用普鲁卡因胺，索它洛尔。也可选用胺碘酮或利多卡因。利多卡因终止室速相对疗效不好，不如普鲁卡因胺、索他洛尔或胺碘酮。3. 若心功能不正常：胺碘酮（150mg，10分钟内静注），或利多卡因（0.50.75mg/kg静注），然后电复律。（三）多形室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者应按室颤处理。1. 首先评价是否存在QT延长。2. 正常QT：治疗缺血，纠正电解质紊乱。药物可用-阻滞剂，利多卡因，胺碘酮，普鲁卡因胺或索它洛尔。如果心功能受损，则只能应用胺碘酮或利多卡因，并积极准备电复律。3. QT延长：QT间期延长所致尖端扭转性室速是多形室速的一种特殊类型，可自行终止但反复发作。易转变为血液动力学不稳定的室速。治疗措施首先要停止使用可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱，药物可用镁剂，异丙肾上腺素，苯妥英钠，利多卡因。可考虑临时起搏。四.胺碘酮治疗恶性心律失常:胺碘酮虽然使用的历史很长，但由于出现了一些严重的副作用，使用方法也比较复杂，在80年代中期进入低谷。在CAST试验的结果公布之后，人们开始把目光转向类抗心律失常药，对胺碘酮进行了重新评价。经过多项临床试验，特别是6500例的汇萃分析（ATMA）3，已基本得出肯定的结论：胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作；胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率，在ATMA中分别达到29%和13%；胺碘酮特别适用于心功能不全的患者，在GESICA试验中证实可以减少心衰病人的死亡率4；静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。（一）静脉胺碘酮在恶性室性心律失常中的应用1. 关于应用适应症：主要是用于反复发作的持续室速/室颤。胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好。它的主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上。ARREST试验后5，原来在电除颤无效的情况下使用利多卡因增强除颤效果的做法已被胺碘酮取代（300mg，一次静注）。对反复发作的室速，静脉胺碘酮在24小时内控制有效率达50%，48小时66.7%，72小时达70.8%6。胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷。2. 关于静脉胺碘酮的用法：胺碘酮静注后的分布半衰期只有40分钟左右，而防止室速复发一般都是一个相对长的任务，单用维持量则很难达到治疗浓度。所以治疗恶性室性心律失常，静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法。静脉负荷量35mg/kg，稀释后10分钟内静注。如果需要，1530分钟后或以后需要时可重复1.53mg/kg。静脉维持量应在负荷量之后立即开始，开始剂量1.01.5mg/分。以后根据病情减量。如果心律失常很快控制且无复发，56小时即可减量。若控制困难，时间可适当延长，具体要根据病情决定。减量的步距可为1.5mg/分-1.0mg/分-0.75mg/分-0.5mg/分。静脉维持最好不超过45天。但少数顽固室速病例可能需要更长的时间。有经验总结报道达一个月者。在治疗过程中可能出现已控制的室速又复发的情况，这一般是因为减量过快或总剂量不够，可以再给一剂负荷量后将维持量增加。单纯增加维持量往往难以奏效。3. 关于静脉胺碘酮的剂量：文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，1995年Scheinman在Circulation中发表的文章比较有代表性7，他认为每日总量1000mg是比较合适的剂量。我们在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到1478mg，最大者达 2990mg，加上同时口服，第一天最大剂量达3810mg6。此种用法仍很安全，没有增加诸如心动过缓，低血压或QT延长等副作用。因此我们认为只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。4. 关于顽固室速/室颤的治疗：显然此类病人的心律失常不容易控制，即使按上述的用药方法，也不能在短时间内奏效，需要频繁的电复律。其原因可能是多方面的。可能不同病人的药物剂量反应有较大的差异，也可能存在其他因素，如电解质紊乱，心肌缺血，低血氧等。要注意寻找并纠正这些原因。在宣布胺碘酮无效的问题上应谨慎。首先应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效。其次可考虑联合用药，在急性期，有报道联合使用利多卡因，美西律等。这种情况往往见于冠心病患者，交感神经的兴奋性增加，因此现在越来越多的医生愿意采取与-阻滞剂联合的方法，可以取得明显的效果。口服可与阿替洛尔、美托洛尔联合。严重的病例只能用静脉的-阻滞剂。我们在部分病例中观察了和静脉艾司洛尔联合的作用，取得了很好的疗效，而没有出现严重的心动过缓或传导阻滞。以后可以过渡到口服-阻滞剂。5. 关于口服与静脉胺碘酮的关系：恶性室性心律失常需要长期预防其发作，在没有条件安装ICD的病人，口服胺碘酮是目前较为有效的途径。因此凡是静脉应用有效的患者都要过渡到口服制剂上去。因为胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度。文献建议在静脉胺碘酮用至45天时开始口服，采用较大的口服负荷量（如0.81.2/日）。但这样可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发。我们观察了同时静脉和口服的方法，在静脉应用看到疗效苗头时立即口服，可以采取常规口服负荷量（即0.6/日），以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用。6. 静脉应用胺碘酮的注意事项：首先要注意不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异；因为静脉胺碘酮主要是、类作用，类作用不明显，所以短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象，但静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多，早至用药当天，晚至十几天后，因此仍然要在严密的临床和心电图监护下应用；剂量要准确，尽量用输液泵；胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置，注意避免静脉炎，用中心静脉给药可以避免这一不良作用；负荷量静注的速度不能过快，最好在10分钟完成，否则极易造成低血压。 每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数。（二）长期口服维持治疗：在没有安装ICD条件的病人，口服胺碘酮现在是最常用的抗心律失常药。80年代美国使用较大的维持剂量，产生了不少副作用，尤其是肺间质纤维化，可以致死。人们对本药比较恐惧。事实上，只要根据病人的情况，做好观察，胺碘酮可以有效并长期地使用下去。1. 关于口服维持的剂量：大剂量维持（0.4/日）是不可取的。但恶性室性心律失常的发作往往危及病人的生命，剂量太小不能达到预防的目的。因顾虑副作用而盲目减量，对此类病人并不合适。关键是要根据病人的情况，因人而异。恶性室性心律失常需要的维持量较房颤和其他心律失常要大。从原则来讲，应在不出现副作用的前提下，采用能够有效的剂量。即使安装了ICD的病人，也要用药减少发作。在临床实践中，每日0.2或0.3的维持剂量有时是需要的。我们有相当数量的病人经过反复摸索，一直用0.3/日维持，仍然很安全。2. 注意随访：随访对保证疗效，减少副作用十分重要。最好每月随访一次。随访中除常规检查外，应定期做心电图，每半年查甲状腺功能，肝功能，每年摄胸片。必要时行24小时动态心电图，了解有关心律的各种信息。为避免肺纤维化的副作用，随访中特别注意询问有无咳嗽，呼吸困难，肺部听诊中注意有无爆裂音，以便及早发现，及早治疗。3. 关于用药后QT间期的改变：胺碘酮作用在动作电位3相，口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象。这些变化要与诸如心肌缺血等情况相鉴别。目前认为虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。因此不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，过去人为地规定用药后QTc间期超过0.50就停药的观点是没有根据的。只有在发生低血钾（如过度利尿、腹泻等），或与其他延长QT的药物协同时，才应酌情暂时停用，积极处理后立即恢复。不并发这些情况，单纯胺碘酮造成扭转性室速的可能性很小。4. 关于甲状腺功能的改变：胺碘酮分子结构内含有碘，可能出现甲状腺功能异常的副作用，甲亢和甲低都可发生。临床上这种情况不少见，是制约其应用的一个很重要的因素。一旦出现，一般只能停药，换用其他药物治疗。但由于胺碘酮改变了甲状腺素的代谢途径，用药后可能出现T4轻度增高，反T3（rT3）增高，而总T3正常的情况。此种变化并不说明已经出现了甲状腺的副作用，没有必要停药。认识不到这一点，轻易停药而造成室速复发是很不值得的。5. 关于停药和换药：胺碘酮的消除半衰期特别长，如果长期使用后因某种原因不得不停药时，有一些要注意的问题。停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉。如果停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用。随访医生对这一点心中要有数。注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）。6. 关于再负荷：前面已经讲到，胺碘酮确实有效，但因维持量太小而心律失常复发时，要进行再负荷。不能采取直接增加维持量的做法，这样不但无效，还会为以后的治疗增加不少的麻烦，以至越用越乱，无法收拾。如果心律失常发作不多，不重，可以采取口服负荷的方法。但对恶性室性心律失常来说，最好是静脉再负荷。再负荷仍然可以采用前述的用药方法，但总剂量一般较小，为原剂量的一半左右。我们观察第一天的平均剂量（包括口服）为1357mg。静脉再负荷时口服剂量也可短期相应增加（0.40.6/日），然后直接改为新的维持量8。五.关于恶性心律失常治疗的其他问题（一）关于埋藏式起搏除颤器（ICD）：经过AID等数个临床试验，现已明确对恶性心律失常ICD明显改善预后，较目前所使用的任何药物效果均好，应该积极推进这一治疗方法。可用于器质性心脏病合并的恶性心律失常，先天性QT延长综合征药物疗效不好者，Brugada综合征，极短联律的多形室速等。我国目前有条件安装ICD者不多。因此，绝大多数病人仍然要靠药物治疗。（二）关于其他药物在维持治疗中的地位：类药物在治疗中的地位明显下降。a类药物只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，而