学术研究咽鼓管骨部、软骨部解剖生理分段及其意义.doc

咽鼓管骨部、软骨部解剖生理分段及其意义文献综述 广东省佛山市第二人民医院耳鼻咽喉科 陈舒华1 湖南中医学院第一附属医院耳鼻咽喉科 陈家祥2 关键词 咽鼓管; 解剖性峡部;生理性峡部;阀功能段咽鼓管是人体中最复杂的组织结构之一，它的解剖位置隐蔽，它的生理并未完全了解，它的病理状态只是偶而被检查而且难于解释。咽鼓管解剖的知识是了解咽鼓管功能的基础，而咽鼓管解剖和功能的阐明又是解决许多中耳咽鼓管疾病的钥匙。近20年来由于新技术的应用，在咽鼓管的解剖、生理和病理生理的研究方面，取得了许多可喜的进展。对新的研究成果加以归纳、分析、推理，引出新的理论，对指导临床实践无疑是非常重要的一环。传统的观点认为，咽鼓管分三部：骨部、峡部和软骨部，后外侧1/3为骨部，骨部与软骨部交接处称为峡部，前内侧2/3为软骨部。Sudo等（1997）用计算机辅助三维重现和测量技术，准确测定人正常及病理颞骨咽鼓管及其相关组织的参数。咽鼓管全长平均33mm，骨部长6,362,61 mm (MSD，范围1.4910.07mm)，软骨部长23,574.26mm (范围19.9234.34mm)，他们将传统所谓的峡部(isthmus)，即骨软骨交接处命名为骨软骨接合部（junctional portion of cartilaginous and bony）,长3.041.90mm(范围0.665.78mm)。从解剖结构测量，咽鼓管最狭窄部位并非位于传统所谓的峡部，而是位于距咽部开口20.524.22mm的软骨部1。骨部和骨软骨接合部均为畅开的僵硬的管腔。根据软骨部在静息状态及张开时的管腔形态及功能，可再细分为骨软骨接合部前段、阀功能段(valve functional section)及咽段(pharyngeal section)。阀功能段为生理性峡部（physiological isthmus），司咽鼓管张开和闭合功能。咽段呈喇叭形，长度从咽口起至10mm深，为畅开的管腔2。因此，骨部、骨软骨接合部和软骨部咽段在正常生理状态时是与咽鼓管张开和闭合功能无关的部位。根据Sudo等对咽鼓管的测量点界定：咽鼓管咽口（pharyngeal orifice of the ET）,定义为咽鼓管圆枕后唇部的最前端位置。咽鼓管鼓口（tympanic orifice of the ET）,定义为鼓环的前缘位置。骨软骨接合部咽侧缘（paryngeal margin）定义为环绕接合部管壁可见骨组织的最前缘；接合部鼓侧缘（tympanic margin）定义为接合部管壁可见软骨的最后缘。腭帆张肌(TVPM)在咽鼓管软骨的附着处长度，指该肌附着于管软骨外板末端的长度。Sudo等（1997）对9例成人咽鼓管各部长度测定结果，见表1。表1， 成人咽鼓管各部长度（mm） 分部及分段 软 骨 部解剖性峡部部（骨软骨接接合部） 骨部 咽段 阀功能段（生理性峡部， TVPM附着软骨外侧板处）解剖性峡前段咽侧缘最峡窄部鼓侧缘距离咽口长度 M12.6220.5220.89 SD 4.87 4.22 2.78 长度 M12.62 827 2.86 SD 4.87 254 长度 M 2 357 3.04 6.36 SD 426 1.90 2.61咽鼓管各部管腔横段面面积见表2。 表2， 咽鼓管各部管腔横断面面积 ( mm2 ) 面 积软骨部咽口软骨部最峡 窄部 骨软骨接合部 骨部鼓口 咽侧缘 鼓侧缘 M 7.37 0.65 1.69 3.35 18.63 SD 5.56 0.19 0.92 2.04 5.48 1 咽鼓管骨部，又称原鼓室（protympanum），位于颞骨内，相当于咽鼓管的外1/3，是鼓室腔朝峡部方向向内、前、下的延伸。Sad等（1985，1986，1989）38 用成人、儿童及婴幼儿颞骨系列显微切片作光镜下组织学研究，将骨部再细分为两部分：鼓室前段（pre-tympanic segment）和峡后段（post-isthmus segment）。鼓室前段是骨部的后外侧部，为颞骨岩部所围绕，有时在顶部可见大小不一的残留软骨，多见于年青人，偶而见于成人，它的后外侧与中耳连通，儿童长4mm，成人长4mm，这部分是咽鼓管最宽的管腔，管腔横断面呈不规则高低不平的长方形（rectangular-like shape），鼓膜张肌及其管壁凸入咽鼓管顶部，管腔内侧与颈内动脉及耳蜗基底周的前部有恒定的关系，颈内动脉位于紧靠鼓室前段前部的下内侧，耳蜗位与紧靠中耳的较后部，；峡后段为骨部的前内侧部，它的后外侧通鼓室前段，前内侧通骨软骨接合部，儿童长约1.5mm，成人长约3.5mm，这段管腔呈三角形，在管腔的上方仍常常可见小帽状的软骨，软骨上方明显可见鼓膜张肌，管腔内侧可见颈内动脉。2 骨软骨接合部（解剖性峡部） Juctional portion of cartilaginous and bony,The anatomic isthmus经典教科书称咽鼓管骨软骨交接处为峡部（isthmus），认为是咽鼓管腔最狭窄的部位。从实际解剖结构上说它并不是骨部与软骨部的分界线，换句话说，它不是骨部的止点、软骨部的起点，而是由骨和软骨交互重叠环绕而成的，大小固定的僵硬管腔，是咽鼓管僵硬管腔（骨部和骨软骨交接部）中最狭窄的部位(Sad et al,1985)3。Sudo等将此部命名为骨软骨接合部1。考虑到峡部一词已经是大家所习惯用的述语，著者建议将此部命名为解剖性峡部（anatomic isthmus），以便与下述软骨部的生理性峡部（physiologic isthmus）相区别。此部或者大部分由骨，或者大部分由软骨构成。其界线定为：接合部的咽侧缘（pharyngeal margin）为围绕此部分管腔的骨的最前缘；接合部鼓侧缘（tympanic margin）为围绕此部分管腔的软骨的最后缘。但后者有时较难界定，虽然多数标本在咽鼓管骨部上壁软骨向骨管延伸几mm，但少数人咽鼓管软骨可呈薄片状一直延伸至骨部鼓口(Graves & Edwards 1944;Sad等1985，1989)，将鼓膜张肌与骨部管腔隔开，多见于儿童标本3，8。Sudo等报告(1997)多数人骨软骨接合部长3.041.90mm，Sad等报告（1986）成人约4mm。此部管腔横断面呈卵圆形或略圆形，横断面面积初生儿平均0.9mm2,成人平均1.6mm2(Sad等，1985)；咽侧缘横断面面积平均1.690.92mm2,鼓侧缘3.352.04mm2(Sudo等，1997)。峡部管腔上方的软骨在横切面呈帽形（cap），位于管腔上方和鼓膜张肌之间。管腔的上方开始出现鼓膜张肌。 3 咽鼓管软骨部 The cartilagions portion of Eustachian tube咽鼓管软骨部长23.574.26 mm (Sudo et al 1997)，为司咽鼓管开、闭功能的部位，Bluestone 等 (1974)称软骨部为咽鼓管的功能部（functional portion）9。咽鼓管软骨部的软骨框架并未完全围绕形成完整的管腔，它只构成软骨部管的内壁，穹窿和外壁的上部分，外壁的其余部分及底由坚固的纤维结缔组织膜板（lamina membranacea）封闭以形成完整的管腔。 人类咽鼓管软骨较牢固的附着于颅底,由管上韧带悬吊在颅底颞骨岩部与蝶骨大翼之间的骨沟(咽鼓管沟sulcus tubaris)中。7岁以下儿童咽鼓管软骨生长迅速,7岁以后生长速度急剧减少,截至7岁,咽鼓管软骨达到成人的长度。(Sadler-Kimes 等,1989)10。根据解剖，生理，病理生理研究的进展及临床实践的需要，著者建议将软骨部进一步细分为三段：咽段（pharyngeal section）,阀功能段或中间软骨段生理性峡（valve functional section or mid-cartilaginous section，physiologic isthmus）,骨软骨接合部前段（pre-anatomical isthmic section）。 (图1) 图1， 软骨部分段示意图31 咽段 pharyngeal section为软骨部的前内部分,界线从鼻咽部开口(pharyngeal orifice)至阀功能段的开始点，长12.62 mm(Sudo 等,1998)；或711mm,平均10mm,为类似喇叭形敞开的管腔 。咽段软骨无腭帆张肌附着点，在生理条件下是与管的张开和闭合功能无关的部位； 病理条件下，如因粘膜水肿、新生物等引起咽段机械性阻塞，即使阀功能段及腭帆张肌功能正常，亦不使咽鼓管通气。咽段的软骨在顶部与内侧部成直角相交,未形成典型的牧羊杖钩形(shepherds hook)，软骨的垂直部较长,在下方可见几个副软骨,软骨为淋巴组织环绕。横断面可见腭帆张肌和腭帆提肌，在肌肉和管腔间,有腺体和纤维变性组织。32 阀功能段生理性峡部（valve functional section，physiological isthmus）Zllner(1942) (引自Sudo et al,1997 1) 曾推测咽鼓管管腔最狭窄部位于软骨部，并提出生理性峡部(physiological isthmus)的命名。限于当时对咽鼓管解剖，生理的了解有限，Zllner未能指明生理性峡部在软骨部的具体部位。阀功能段或称中间软骨段（mid-cartilaginous section）,位于距咽口12.62mm（SD4.84mm）开始，至20.89mm(SD2.87mm)止的一段，平均长8.27mm（SD 2.54mm）。研究证明，腭帆张肌在咽鼓管软骨部的起端，仅仅附着于阀功能段软骨外侧板末端全长，在软骨部咽段及骨软骨接合部前段的软骨无腭帆张肌附着点(Matsune等,1991)， 11 因此,阀功能段是腭帆张肌收缩引起软骨部扩张的效应部位。作者注：2005年“临床耳鼻咽喉科杂志”发表时“平均长26.2mm(范围 2429mm)，是软骨部最长的一段。”为电脑编辑错误，应更正为“平均长8.27mm（SD 2.54mm）”。咽鼓管软骨部阀功能段横断面观呈钩状(hook-like)软骨构架,它并不完全包围整个管腔。软骨只构成内侧壁,穹窿(dome)和外侧壁的上方大部分,外壁的其余部分和底则由钎维结缔组织膜板组成，使之成为完整的管腔。咽鼓管软骨内、外板间的铰链式转折部位(hinge portion)靠管腔侧有丰富的网状(meshlike)弹性蛋白分布（Matsune 等，1992）12。由于弹性蛋白的弹性作用,可使被腭帆张肌收缩而致离开的软骨外侧板弹回到原来的位置,在使张开的咽鼓管软骨部阀功能段回复到闭合位置的机理中起重要作用。发育良好的软骨外侧板,包绕管腔顶的大部分,它使管腔形成C形或凹状,凹面对着外板,这种形状使咽鼓管在腭帆张肌收缩时,外侧板向下外侧移动,以达到管腔最大限度地向外侧扩张。（图2）, 图2，咽鼓管软骨部阀功能段横断面示意图LL外侧板，ML 内侧板，C 咽鼓管软骨，TVPM 腭帆张肌OF 脂肪垫，GC 杯形细胞，R 咽鼓管腔顶部，F 咽鼓管腔底部，GL/MALT 管腺体/粘膜淋巴组织，ELASTIN 弹性蛋白。虚线指腭帆张肌收缩时咽鼓管穹窿部软骨外侧板及咽鼓管腔外侧上皮壁的位置，粗箭头表示运动方向；细箭头示上述结构的被动运动方向。阀功能段近鼓侧缘即距咽口平均20.52 mm (SD 4.22mm) 处的管腔横端面面积为0.65mm2(M，SD0.19),较经典的教科书上命名的峡部（isthmus），即骨软骨交接部咽侧缘的平均面积1.69mm更小，是咽鼓管最峡窄的部位；但此部位是可以进一步扩张的管腔，当腭帆张肌收缩引起阀功能段扩张时，可扩大至解剖性峡咽侧缘的管腔面积大小即1,69mm2，它是咽鼓管施行中耳有效通气功能及保护功能的重要部位（Sudo等，1997）。从尸体解剖标本横断面观,阀功能段管腔呈纵向弯曲的缝隙状(slit-form),但弯曲度较咽段为小。软骨呈典型的牧羊杖钩形,顶部呈圆拱形,有时仍可见孤立的副软骨,但较咽部少。腺体仅在管腔内侧存在,在外侧部分为Ostmann脂肪垫(Of)所代替。Of的主要位于咽鼓管外侧，在管的下部和腭帆张肌之间，与咽鼓管的内侧板相对。Kumazawa(1980)认为当腭帆张肌在静息状态时，OF在咽鼓管的的闭合中起作用，他的萎缩与咽鼓管过度开放有关。A0ki等（1994）认为OF可能在中耳的保护功能和廓清功能起作用：施加静态压力以阻止管的下半部开放以保持在咽鼓管通气的静息期管的廓清功能；当腭帆张肌收缩引起咽鼓管主动开放使咽鼓管通气时，施加静态压力以对抗咽鼓管的大开放。13随着纤维内窥镜及显微摄影技术的应用,使对部位隐蔽的咽鼓管腔进行活体解剖形态及生理的直接观测成为可能。Chih-Ying Su(1995)首次成功地用电视显微内窥镜经穿孔鼓膜插入咽鼓管观察活体咽鼓管管腔形态。在正常功能的咽鼓管当处于静息状态时(at rest),阀功能段管腔完全萎陷(collapse)成纵向弯曲的缝隙(slit),近顶部有浅凹(dimple).当发音时管腔仍保持关闭状态,作吞咽动作时可观察到阀功能段管腔的张开闭合的全过程(open-close mechanism).在全张开相(fully open phase),阀功能段管腔张开的程度底部大于顶部;而在全关闭相(completely close phase),阀功能段管腔的内外壁彼此接近,同时保持有效的闭合,特别在底部。Su形象的描述咽鼓管阀功能段犹如咽鼓管的活动括约肌(active sphincter)一样的阀门结构(valve mechanism)。14阀功能段对咽鼓管的生理,病理生理起极重要的作用.在生理条件下,咽鼓管的张开和闭合功能在阀功能段完成;在病理条件下,是功能性咽鼓管阻塞(功能性咽鼓管开放功能障碍)及咽鼓管异常开放(咽鼓管关闭功能障碍)的主要病理改变解剖部位. 3.3 骨软骨接合部前段 - 解剖性峡前段 pre-anatomic isthmus section解剖性峡前段为阀功能段鼓侧缘起至解剖性峡咽侧缘间的一小段，为腭帆张肌在软骨附着的止点（即阀功能段止点）至解剖性峡咽侧缘的移行段，管腔朝解剖性峡方向逐斩增宽，平均长2.86mm。此段的软骨内侧板垂直部缩短，管腔开始呈椭圆形或杏仁形（almond shape），管周围无腺体组织，管腔外侧为结缔组织，可见细薄的腭帆张肌纤维，但无腭帆张肌纤维附着于软骨。可见腭帆提肌。近管处开始出现颈内动脉。此段管腔是外壁为软性可以进一扩大的管腔，在腭帆张肌收缩引起阀功能段扩张时，可随着阀功能段中的最峡窄部同时被动地扩大到解剖性峡部咽侧缘的管腔大小，即达到1,69mm2(均数). 参考文献1 Sudo M,Sando I, Ikui A et al. 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