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神经系统当一个神经出问题会表现为 2 种障碍：运动障碍和感觉障碍。 举例：（男人永远在前面。男人属于运动，运动永远在前面。 所以运动出问题一定带有 “前”字） 感觉属于女人，感觉永远在后面，所以感觉出问题一定带有“后”字 如中央前回受到障碍会导致-运动障碍 脊髓前角细胞受到损伤一定是运动障碍 脊髓后角细胞出问题属于- 感觉障碍运动首先大脑平质发出信号，向下传导，传到中脑、脑桥、延髓，在延髓下方开始交叉对侧传导，传到脊髓横断面里的前角细胞（管运动） ，通过脊髓的前角支配运动。这就是传导的过程。 脊髓前角细胞以上的通路为上运动神经元，以下为下运动神经元。考试问：下运动神经元起始于（脊髓前角细胞）。上运动神经元起始于（大脑皮质）终止于（脊髓前角细胞） 运动神经元分上运动神经元和下运动神经元，以脊髓前角细胞为分界线.运动系统损害（1）上运动神经元损害：中枢性瘫痪（硬瘫）：（老子强硬，都是亢进） （2）下运动神经元损害又叫周围性瘫痪：（儿子软弱，软瘫、都是抑制）中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别 体征 中枢性瘫痪（上神经元，老子） 周围性瘫痪（下神经元，儿子）瘫痪分布 以整个肢体为主（硬瘫） 以几个肌群为主（软瘫） 肌萎缩 无 明显（小儿麻痹症） 肌张力 增高 减低 腱反射 亢进（老子强硬） 减弱或消失（儿子软弱） 病理反射 有（老子力气大） 无（儿子力气小）上运动神经元定位运动从大脑皮质发出，从延髓下开始交叉，通过脊髓前角细胞到达对侧肢体。 如大脑皮质损害-出现对侧单个肢体的瘫痪。 如内囊损害-出现对侧三偏。 人有 12 对脑神经：一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展 七听八面九舌咽，十迷一副神舌下全。 （其中第一、第二对不在脑子里，所以不考）动眼神经在中脑里。 如一个人动眼神经麻痹，问损害的部位（一定是中脑） 中脑+脑桥+延髓=脑干 如果说脑干指的是脑桥。面神经（第七对）在桥脑。 所以脑桥出问题，引起（同侧面部瘫痪，对侧肢体瘫痪） 自己引起自己的瘫痪变化是软瘫，上面引起下面是硬瘫。 脑桥出问题-引起同侧面部软瘫（周围瘫） ，对侧肢体硬瘫。 中脑损害-引起同侧神经麻痹脊髓：颈膨大以上上下都是硬瘫。颈膨大-上肢（软瘫） 下肢（硬瘫） 腰膨大-（上肢正常）（下肢软瘫） 大脑皮质破坏-引起对侧单瘫 。大脑皮质被刺激引起异常放电-引起杰克逊癫痫 一个人左侧内囊出血，说右眼看不见是错误的。 一个人右侧内囊出血-左侧偏瘫、 左侧偏深感觉障碍、 左侧偏盲 （半视野缺损） 中脑出问题-引起同侧动眼神经麻痹，叫 Weber 综合征。锥体外系损害帕金森病好发部位：锥体外系的黑质。发病原因：缺乏多巴胺。 铅管样、齿轮样强直、静止性震颤、最特异的是面具脸。 治疗：补充多巴胺。 65 岁以上的人首选左旋多巴，合并泌尿系统疾病（尿潴留等）选苯丙胺。65 岁以下的直接选苯丙胺，没苯丙胺选择多巴胺受体激动剂溴隐亭 抽动症： （指面部抽动，喉部异响，检查一切正常）小脑损害小脑共济失调：表现为站立不稳，摇晃欲倒，像喝醉酒的人。指鼻试验阳性。感觉系统1.感觉分： 浅感觉：痛觉、温度觉； 深感觉：位置觉和振动觉； 感觉从下向上传导。 浅感觉传导： 被刀扎了一下，把感觉传给脊神经节（第一个神经元）-传到脊髓后角细胞（第二个神经节）-经灰质前联合交叉到-丘脑核团（第三个神经节） 考试问：浅感觉第一个神经元终止于（脊髓后角细胞） 。浅感觉第二个神经元是脊髓后角细胞，终止于（丘脑核团） 深感觉（位置觉）-通过脊神经节向上走到-薄楔束核-丘脑核团。 考试问：深感觉第一个神经元终止于（薄楔束核）脊髓半切综合征：引起同深对浅。 垂体窝肿瘤导致颞侧偏盲 视神经受损-该眼全盲 视交叉受损-双眼颞侧偏盲 视束损害同侧偏盲 内囊损害对侧同向偏盲脑神经1、动眼神经：绝对没有外直肌。它分布于上睑提肌、上直肌、内直肌、下斜肌、下直肌 2、滑车神经：分布于上斜肌，使眼球向外下运动。滑车神经麻痹:眼球向外下方运动受限。3、外展神经：分布于外直肌。外展神经麻痹:内斜视，眼球不能向外转动。4、三叉神经 咀嚼肌由三叉神经支配。5、面瘫，又叫面神经麻痹，病人口角线向健侧偏斜。 6、舌前面，舌后咽（舌前感觉面神经支配、舌后感觉由舌咽神经支配）。三叉神经痛三叉神经（三个分支：眼支、上颌支、下颌支） 。病因：半月神经节的退行性改变。触发点、扳机点，痛性抽搐。伸舌向患侧偏。卡马西林是首选、射频热凝老人选、 （需要执业医师或者执业药师视频辅导课件，请加 QQ1668202737） 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病又称吉兰-巴雷（Guillain-Barre）综合征（格林-巴利综合征）。 病因： （恐惧）空肠弯曲菌和巨细胞病毒。 临床： 1、运动障碍：以四肢无力起病。 2、感觉障碍：手套感、袜子感 3、脑神经损害：腓肠肌压痛 诊断金标准：脑脊液蛋白细胞分离 治疗：血浆交换。 最严重的并发症：.呼吸肌麻痹，发现本病，立即上呼吸机。急性脊髓炎 运动障碍和感觉障碍。外加大小便异常。 鉴别诊断：同格林巴利综合症 相同点：都是软瘫 不同点：是否尿储留 （注：题目中出现软瘫并提到尿储留就是指急性脊髓炎）脊髓压迫症最常见病因转移瘤。 临床：脊髓横贯性损害、常伴有脊髓休克。 1.刺激期：神经根痛（背后疼痛） 2.脊髓部分受压期：脊髓半切（Brown-Seguard）综合征（对浅同深）3.脊髓瘫痪期：全横贯性损害（压迫部位以下所有感觉都没有了）脊髓压迫症横向定位鉴别要点（重点，必考点） 髓外髓内肌肉、 感觉障碍顺序多自远端开始向心发展，常有脊髓半横断表现（脊髓半切综合征）多自压迫水平向远端发展，可有感觉分离脊髓碘剂造影杯口状梭形膨大MRI髓外肿块，脊髓移位脊髓呈梭形膨大 1、治疗目的：减轻脊髓损害、防治并发症及促进功能恢复。 2、药物治疗：糖皮质激素； 颅脑损伤一、头皮损伤 （一）头皮血肿 1.头皮下血肿：脑盖起大包，疼，小范围不需要处理，大范围加压包扎。 。 2.帽状腱膜下血肿：头皮下波动感 穿刺抽血+局部加压包扎 3.骨膜下血肿：禁忌加压包扎，否则易脑疝颅骨骨折头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，清创缝合的时限可以放宽到24小时（一般的清创时间是6-8小时）。 按部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折，按形状分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。 一、颅盖骨骨折： 1.颅骨线状骨折诊断：颅盖部的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线片确诊。 颅底骨折（靠临床表现） ： 颅前窝骨折=熊猫眼（眼眶发青） 颅中窝骨折=耳漏、摸耳（耳朵在颅中窝） 颅后窝骨折：=Battle征、乳突部皮下瘀血、瘀斑颅盖部线状骨折多，确诊靠X线 颅底骨折确诊： （金标准：CT三维重建）如没有三维重建-靠临床表现（银标准。 有耳漏和鼻漏（就选颅中窝骨折）脑损伤对冲伤最容易损伤的部位-额颞叶（枕部着地） 一、脑震荡特点 1、 有逆行性遗忘（如何受伤，不能回忆） 2、意识障碍不超过半小时（发作时间短） 。 3、做检查一切正常 4.留诊24小时，防止恶化。 二、脑挫裂伤：受伤当时出现，超过半个小时。 三、脑干损伤：（脑干由中脑、脑桥、延髓组成。脑桥里有动眼神经） =昏迷+瞳孔改变（瞳孔不等、大小多变或双侧极度缩小或散大，对光反射消失）四、开放性颅脑损伤（考点） 1、重型颅脑损伤最常见的死亡原因是-脑疝； 2、重型颅脑损伤最常见的致命性并发症是消化道出血（库欣溃疡） 。 3、重型颅脑损伤最常见的并发症是-肺部感染；颅内血肿1、按血肿部位分为： （1）硬膜外血肿 （2）硬膜下血肿 硬膜外血肿 1、出血来源是-脑膜中动脉（记忆：外强中干） 2、典型：中间清醒期 注：（昏迷两次，原因不一样：第一次是脑震荡引起，第二次是颅内血肿进行性压迫） 3、首选CT：发现颅骨内析与脑表面之间有梭形、双凸镜形高密度影硬膜下血肿 （1）出血来源：皮层动脉或静脉破裂 （2）临床：昏迷加昏迷、持续昏迷，没有中间清醒期 （3）CT检查：新月形或半月形高密度影（记忆：花前月下） 如果硬脑膜下超过3周，就是慢性，呈低密度影。 一个人颅脑手术后出现尿崩说明-损伤下丘脑。 右耳流水说明颅中窝骨折，不能填塞。脑血管疾病一、短暂性脑缺血发作(TIA) 1、大脑供血-靠颈内动脉和椎基底动脉（共同表现为一过性黑朦） 2、颈内动脉缺血引起的TIA-表现为运动型失语、单眼一过性黑矇 。 3、椎基底动脉缺血引起的TIA-晕、双眼一过性黑朦 4、短暂性脑缺血发作（TIA） ：局灶性脑缺血导致突发短暂的脑组织缺血发作持续数分钟，通常在24小时内完全恢复，不留后遗症，可以反复发作（5、治疗-阿司匹林二、脑血栓形成1、病因-动脉粥样硬化，安静起病。 2、给内囊供血的是-大脑中动脉 3、临床 大脑中动脉闭塞引起-对侧三偏， 深穿支闭塞-对侧偏瘫， 大脑后动脉闭塞（它是给小脑供血的）引起-共济失调； 小脑后下动脉（给脑干供血）：也称延髓背外侧（Wallenberg歪了脖）综合征引起-眩晕脑桥基底部闭塞-只有眼睛能动，其他都不能动。 脑血栓 老年人脑栓塞 中壮年栓子来源脑内形成（本地人左心房、左心耳（外地人）病因动脉粥样硬化或TIA心脏瓣膜疾病，特别是二狭房颤起病安静起病。发病急运动或激动起病、发病缓三、脑出血 1、原因：高血压合并动脉粥样硬化 2、最常见的部位：内囊基底节 3、主要受累血管：大脑中动脉的豆纹动脉 4、基底节区出血： 对侧“三偏征” 小脑出血：共济失调 脑室出血：强烈脑膜刺激征 5、脑血管疾病检查首选CT，确诊DSA（数字血管造影） 6、急性期治疗方法 （1）高血压处理：禁用强效降压药，只能使用速尿和硫酸镁 （2）降颅压治疗：甘露醇蛛网膜下腔出血1、病因：颅内动脉瘤和血管畸形 2临床：脖子疼、脖子硬、颈部疼痛、颈项强直 ，眼底检查见玻璃体膜下片块状出血（最特异性表现） 3只要CT显示什么沟、什么池的=蛛网膜下腔出血 4、确诊： （DSA） 颅内肿瘤 -最常见神经上皮性肿瘤，而神经上皮性肿瘤中最常见-神经胶质细胞瘤脑 疝小脑幕切迹疝（又称颞叶沟回疝）的内容物是：颞叶钩回疝 枕骨大孔疝（又叫小脑扁桃体疝）的内容物是小脑扁桃体疝 腰穿容易导致-枕骨大孔疝。 硬脑膜外血肿导致-小脑幕切迹疝： （表现为同侧瞳孔散大） 枕骨大孔疝容易导致-呼吸骤停偏头痛（搏动性头痛）普通型偏头痛：最常见 典型偏头痛 ：视觉先兆 （三）治疗 （1）发作时不强烈头痛：吲哚美辛（消炎痛） （2）发作时强烈头痛：麦角胺。对麦角胺无效者：舒马普坦（英明格） （4）预防治疗：普萘洛尔（心得安）、硝苯地平、苯噻啶、丙戊酸钠 成人最常见的头疼类型-紧张性头痛（新大纲增加）特点：体力活动不加重，精神因素加重。 成人最常见的偏头痛类型-普通型偏头痛癫 痫1、部分发作： （1）单纯部分发作-杰克逊癫痫（中央前回） （2）复杂部分发作-颞叶癫痫（有意识障碍、病变部位：颞叶） 2.全面发作：大发作、小发作、失神发作 大发作：口吐白沫、脚弓反张 失神：两眼直视前方，呼之不应，脑电图为3周每秒的棘慢波。3、癫痫确诊-靠问病史 （问家人病史） 4、治疗 大发作-苯妥英钠，没有的话选卡马西平 小发作、失神发作-乙琥胺 什么都没用的选-丙戊酸钠 如果癫痫持续状态选-安定神经-肌肉接头与肌肉疾病重症肌无力 1、临床：最早出现眼外肌无力，眼睑下垂、晨轻暮重 2、特异性试验：抗胆碱酯酶药物试验、腾喜龙试验、新斯的明试验、疲劳试验。 3、治疗-新斯的明 烟雾病 颈内动脉狭窄。精神系统疾病精神障碍分为：认知障碍、思维障碍、记忆障碍、情感障碍、意识障碍。 一、认知障碍分为：感觉障碍和知觉障碍。 1、感觉：是对某个事物个别属性的反映 。 内感性不适：躯体内部产生各种不舒适的或难以忍受的异律感觉。如牵拉、挤压、蚁爬感。没有明确的局部定位，多见于精神分裂症。 2.知觉：是对客观事物的全面属性。 错觉：有东西存在、看错了。（如一朝被蛇咬十年怕井绳、杯弓蛇影） 幻觉：无中生有。（缺乏相应客观事物的知觉体验）幻觉中最常见的是幻听。 反射性幻觉：当某一感官处于功能活动状态时，产生某种感觉体验时，另一感官即出现幻觉。（前真后假） （记忆：面前有，但后面无中生有；如听到广播声音的同时就看到播音员的人像站在面前，幻觉产生于另外一个感官）二、思维障碍 主要分为思维形式障碍和思维内容障碍两大类。 （一）思维形式障碍 1.思维奔逸：躁狂症。 2.思维迟缓： 如问患者“吃了没有？”，等了 20 分钟才回答“吃了” 3.强迫观念（强迫症） ： （明知没有必要，但无法摆脱）如内裤外穿。 下面的全属于精神分裂症 4.思维贫乏： 核心：沉默寡言 5.思维散漫：答非所问。 6、思维插入和 强制性思维 、思维化声、思维中断等等都属于精神分裂症。 （二）思维内容障碍 1、妄想：指意识清楚时出现的病理性概念。妄想是精神分裂症的核心症状 按妄想的主要内容归类： （1）被害妄想：最常见，总是觉得有人要害他，多见于精神分裂症，偏执型精神病。核心：被跟踪被监听。（2）关系妄想：患者坚信周围环境的各种变化和一些本来与他不相干的事物，都与他有关系。别人的谈话都是在说他。多见于 精神分裂症 核心：指桑骂槐。三、 记忆障碍 错构：核心：张冠李戴（有这个事，但是时间、地点全变了）； 虚构：慌话连篇（没有这个事，编出来的）四、情感是季节：稳定不变 情感高级 情绪是天气：变化不定 情绪低级五、意识障碍 判断精神病人最重要的指标：自知力1、嗜睡：轻微刺激即能被唤醒。 2、昏睡：意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，不易唤醒，对较强刺激才有反应。 3、昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，怎样也唤不醒。 脑器质性疾病所致精神障碍急性脑病综合征（谵妄） 以意识障碍为特征，昼轻夜重，核心是幻视最常见。 治疗氟哌啶醇。 慢性脑病综合征（痴呆）分2类 阿尔茨海默病（AD）又叫老年痴呆，人格改变（最早出现）+近事遗忘，自制力丧失，常见于脑萎缩 脑血管性痴呆（VD）又叫血管性痴呆： （有高血压病史，情感脆弱+近事遗忘。常见于脑梗死） 躯体疾病所致精神障碍 糖尿病最容易导致抑郁精神活性物质所致精神障碍 麦角胺属于致幻剂 1、药物依赖：具有强烈用药欲望，不用药痛苦。 2、耐药性：必须加大剂量才能达到原来效果 治疗用-美沙酮，慢性酒中毒指：停药2-4天（即48-96小时）后出现震颤麻痹、幻觉明显 治疗首选：安定 如果幻觉明显-用氟哌啶醇。精神分裂症（以下6分考点） 诊断精神分裂症的核心-看疯没疯 核心症状：阳性症状、阴性症状 1、阳性症状：核心表现是幻听+妄想。幻听最核心的表现是评论性幻听、争论性幻听和命令性幻听。妄想最核心的是虚无妄想。 2、阴性症状：思维贫乏治疗：精神分裂症伴有兴奋躁动-首选氯丙嗪 精神分裂症伴有阴性症状-三氟拉嗪 精神分裂症伴有抑郁症状-舒必利 二代药物-利培酮