老年髋关节置换术全期感染控制的方法与措施.doc

老年髋关节置换术全期感染控制的方法与措施湖南省长沙市三医院手术室 王 芳【摘要】目的 探讨老年病人人工髋关节置换术全期感染控制的有效措施与效果。方法 回顾性总结了115例60岁以上的老年病人人工髋关节置换术全期各关键环节实施感染控制的有效措施。结果 115例老年病人手术全期感染控制措施得当，术后无一例感染发生。结论 针对手术前、中、后期各种易感因素，采取控制措施，能有效的控制人工髋关节置换术术后感染，提高手术成功率。【关键词】老年病人 人工髋关节置换术 手术全期 感染控制随着我国人口老龄化，老年疾病也随之增加，髋关节病变成为影响老年人生活质量的常见疾病之一。人工髋关节置换术（包括人工股骨头半髋置换术和全髋置换术）是目前治疗股骨颈骨折和髋关节病变的主要方法。而人工髋关节置换术最危险的并发症是术后感染。术后感染会引起疼痛、功能障碍、关节脱位等并发症，处理不当病人必须再进行一次翻修手术。老年病人因营养不良、免疫力低下，多数合并各种基础疾病：糖尿病、高血压病、呼吸系统疾病、心功能不全，术后感染率明显高于年轻人1。我院自从2009年1月至2010年11月为115例老年病人实施了人工髋关节置换术，针对手术全期进行了感染控制，措施得当，手术均获成功。经过手术后3个月至一年半的回访，证实术后无一例感染发生。现报道如下：1 临床资料11一般资料 本组病人115例120髋（其中5例双髋置换），男39例，女76例，年龄60-95岁，平均78.6岁。股骨颈骨折75例，股骨头坏死23例，全髋术后无菌性松动翻修5例，髋关节退变4例，髋关节肿瘤3例，全髋置换66例71髋，半髋置换49例，应用骨水泥假体45髋，生物型假体69髋，混合型假体6髋。术前合并糖尿病38例，心血管疾病96例，呼吸系统疾病35例，其他疾病26例。12方法 手术采用腰硬联合麻醉或全麻气管插管，侧卧位，髋后外侧切口，逐层切开皮肤及组织暴露髋关节，按常规步骤截骨取头，试模，安放假体，髋关节复位，大量抗生素盐水（庆大霉素）冲洗，严密缝合关节囊及手术切口。2 结果 手术时间90-250分钟，平均出血量约100-800ml。手术全期严格遵守无菌原则，根据易感因素控制各个易感环节，115例手术均获成功，所有创口均一期愈合；术后随访，术后功能恢复良好，无感染发生。3 全期感染控制措施31术前控制措施3.1.1 评估病人全身情况，对导致机体抵抗力下降的因素应予以积极的控制，如类风湿性关节炎、糖尿病、免疫抑制剂、老年和肥胖等。所有感染病灶均需要及时诊治，如牙龈炎、生殖泌尿系的感染、皮肤溃疡、肺炎、甲沟炎、足癣等。尽量缩短住院时间，降低院内交叉感染的发生（通常住院时间超过了三天以上，感染的几率就会明显的加大）。及时治疗前列腺炎，防止术后因尿滞留而需长时间插导尿管。对长期吸烟的病人，手术前三十天开始戒烟，可以有效降低病人术后感染。仔细检查手术区域，对有局部进展性血管病变、牛皮癣皮损、有过局部手术史、感染史、手术瘢痕严重者，应作出正确的评估，以指导手术入路和操作技术，减少术后感染。3.1.2手术区域备皮 人工髋关节置换术皮肤准备要求比一般外科手术更加严格。目前主张带水刮除毛发、剪除毛发或使用脱毛膏比直接刮除毛发较少引起皮肤的损伤，以降低感染率。保持手术区域皮肤清洁最重要，越近手术的时间备皮越好。我院于手术前72h开始准备皮肤，用温热清水和肥皂水彻底清洁备皮区皮肤，术晨采用湿式剃毛法，操作时小心谨慎，防止损伤皮肤，再用4%洗必泰皮肤消毒剂擦洗手术部位皮肤，消除皮肤表面寄生菌，并用无菌巾覆盖包好。3.1.3做好术前访视 详细了解病人基本情况，评估病人心理和社会支持状况，用通俗易懂的介绍手术室的环境与基本的手术过程、手术的意义和注意事项，针对老年人听力、记忆力、理解力下降，特别提供麻醉配合图解、手术大致流程图，仔细讲解；耐心听取病人及家属的意见和要求，向病人介绍手术成功的病例，增加其配合手术的积极主动性，从护理方面给予病人安全感，避免其产生消极情绪，免疫力减低。3.1.4手术物品的准备 备齐手术所需器械及敷料、一次性手术用品，包括消毒物品、体位垫，以减少术中出入手术间的次数；所有台上手术用物均需彻底的灭菌，尤其是植入假体的器械，应将所有部件拆开，绝对彻底的清洗后（不恰当的清洗是引起感染的最主要的原因），进行高压蒸汽灭菌两次。我院的现在手术衣、手术布单等应采用涤纶材料制成，平均孔径为0、2um（以前的手术布类由球形棉料制成，其表面平均孔径为80um，无法阻挡皮肤碎屑2），能够起到很好的阻挡细菌的效能，均和手术器械一样采用高压蒸汽灭菌。3.2手术期的控制措施3.2.1手术环境的管理 髋关节置换术为一类无菌切口手术，均安排在百级洁净手术间进行。术前提早30分钟开启层流净化系统，以降低空气中的尘粒，手术过程中不可关闭净化系统，保证手术间空气换气次数在250-400次/h，使空气持续洁净。手术前30分钟湿抹手术间平面（湿擦可去除大部分微生物），设置相对湿度为50%，温度为22-25，注意麻醉、消毒及进行手术各阶段给病人保暖，避免合并其他感染。手术开始后将自动门开关打成手动，并减少开启的次数。3.2.2手术人员的管理 有手部皮肤感染或上呼吸道感染者不宜参加此类手术；严格控制手术间人员的数量和流动，手术间门外悬挂“关节置换手术谢绝参观”， 其他与手术无关人员一律禁止入内，手术室内人员应尽量避免不必要的动作，尽可能减小动作幅度；无菌原则为此手术的第一注意事项，任何可能的感染因素都应加严格注意，术中必须严格遵守无菌操作原则；台上手术人员采用无接触法带双层手套，上假体时或手术时间超过 4小时，术者更换无菌手套，避免细菌的滋生。3.2.3手术护士的配合 巡回护士应正确的安置体位，保护好病人受压处的皮肤，特别是老年病人皮下脂肪薄，长时间受压处需用硅胶软垫保护，需要用支架固定处，应先用软垫垫好，检查松紧度，拉平床单，保护好皮肤，预防压疮；严格监督手术中的无菌操作，保证所有接触到病人组织的物品彻底的灭菌，一次性物品使用前要严格的查对物品的灭菌标识及有效期；严密观察病情变化，预防术中低体温、低氧分压的发生；根据失血、失液量及各项生命体征及时补充各种液体或进行输血，提高病人的应激性，也是预防手术感染必不可少的。洗手护士应非常熟悉手术器械和手术步骤，提早与手术医生沟通了解手术计划，对关节置换器械的组装非常熟练，传递器械迅速正确，配合默契；正确使用置换器械，手术中使用无接触技术传递假体；暂未使用的器械按使用顺序、型号摆放在无菌器械车上，用无菌单遮盖，避免被污染；使用过的器械及时擦拭血迹，避免滋生细菌。因为血是细菌最佳的培养基，实验证明，手术进行到3h时，擦拭血迹的器械菌落数量为8个，不擦拭血迹的器械菌落数为18个。3.2.4手术中预防感染的措施 预防性用药，临床实践证明围术期静脉抗生素的广泛使用，能够极大地降低围术期感染的风险3。多采用一、二代头孢抗生素，一般在切皮前3060分钟应用，以保证血清和骨组织中有较高的药物浓度3，如手术时间过长（双髋置换或全髋翻修），在手术进行3小时时追加一次用药。使用3L一次性的医用粘贴手术巾贴切口周围，预防外科手术时细菌侧向转移，避免切口交叉感染，可替代手术中使用的纱布手术巾4。手术操作强调正确与轻柔，避免不必要的非生理状态下的等待，因切口暴露时间随手术操作延长，常导致污染创口的细菌数增加；长时间的暴露、干燥、牵拉而损伤组织，麻醉时间延长，也会导致机体免疫力下降；尽量减少假体在空气中暴露的时间，术者试模成功，骨水泥准备完毕再安置假体；如使用骨水泥假体，在骨水泥中掺入抗菌素预防感染的做法已得到临床认同，每4og骨水泥中加入抗生素粉剂不超过2g时，不会影响骨水泥的生物学特性5。我院采用万古霉素1.0g加入40g骨水泥中，或者使用庆大霉素骨水泥。用大量庆大霉素盐水在安放假体前后反复冲洗伤口（用脉冲冲洗器效果更佳，因其对伤口产生的间断瞬时作用于普通冲洗器相比，可使伤口内细菌减少40倍）。假体安装后，活动髋关节良好，彻底止血，严密缝合，如有需要，正确放置引流管，保持创口内的积血积液顺利引流至体外，也是预防切口感染的重要步骤。3.3术后感染的控制3.3.1 术后病人宜安置单间病房，病房空气采用艾条消毒后每天开窗通风两次，保证空气新鲜、流通；密切观察伤口有无红、肿、热、痛等急性炎症表现和敷料渗血情况，保持伤口敷料清洁干燥，渗血较多及时更换；伤口换药时要严格遵守无菌原则。3.3.2老年病人胃肠功能降低，加上大手术的影响，术后容易发生营养不良及代谢紊乱，术后6h后流质饮食，无不适可正常饮食，多食高热量、高蛋白、高维生素食物，少食高糖、高胆固醇食物，饮食上应遵循高钙、易消化吸收、少食多餐、适当补充膳食纤维的原则。必要时通过静脉途径补充氨基酸，以参与蛋白质内源性代谢，可以减轻伤口水肿，防止感染。3.3.3 术后应密切观察病人的生命体征变化，体温是反映早期感染的一个重要的指标，一般术后25天较高，波动在37.538.5之间,为术后吸收热。如1周后体温持续超过38，髋关节周围肿胀，是术后感染的征象6，应立即化验血常规、尿常规，胸片检查，以了解呼吸、泌尿系统情况，及时采取有效措施处理。3.3.4 预防血肿的发生，对迅速增大的血肿应及时报告医生切开引流，否则血肿压迫可影响周围组织供血及抗生素的聚集。留置引流管的病人术后注意观察和保持引流通畅，引流管一般留置24-48小时，持续引流液体少于50ml时，应及时拔除引流管，减少逆行感染的机会。3.3.5 防止血源性途径感染：观察术后有无其他部位的感染，如肺部的感染、尿道感染。鼓励、指导患者有效咳嗽和深呼吸，及时清理呼吸道分泌物，必要时叩背排痰及雾化吸入，预防坠积性肺炎6；留置导尿管期间，保持尿管通畅及会阴清洁，每日进行导尿管护理两次，指导患者每日饮水量在2500ml以上，达到冲洗尿道、预防泌尿系统感染的目的7。术后如需手术或插管检查，均需及时使用预防性抗生素。一旦出现感染，留取分泌物做细菌培养加药敏试验，积极治疗。3.3.6 防止术后发生压疮，指导病人进行功能锻炼，如踝关节主动屈伸练习、股四头肌等长收缩练习、髋膝关节屈伸练习、髋关节旋转练习等；无特殊，病人可在尽早在医护人员协助下床活动，及早帮助病人恢复肢体功能，预防并发症的发生。3.3.7 手术后继续用头孢类抗生素3-5天，预防感染的发生；对伤口愈合不良、持续渗液者均应慎重对待。这些患者发生术后深部感染的可能性较正常增加3.2倍。4 小结 感染是人工髋关节置换术后灾难性的并发症。老年病人年龄大，手术时间较长，软组织损伤较重，伤后即卧床，缺乏功能锻炼，属于易感人群。一旦感染，将导致手术失败，甚至造成肢体残疾、死亡等灾难性的后果8。医护人员应高度重视，认真预防，避免发生术后感染。感染发生的原因是多方面的，术前严格掌握适应症，纠正病人不良状态；手术室充分利用无菌技术，注重手术室的空气净化环节的管理，无菌物品及消毒隔离的管理；术者提高手术技术，尽量选择自己熟悉的手术器械，手术室护士配合熟练默契，保证手术顺利进行，可有效的缩短手术时间；再加上许多临床已验证的感染控制方法，对术后易发生感染的高风险人群制定合理的治疗护理措施，均可以有效的杜绝或减少术后感染。参考文献1 徐培宏，米凯.围手术期治疗与护理基本知识问答M.北京:中国医药科技出版社，2004：215-217.2人工髋关节综述3巴洛克（美）等.人工髋膝关节置换：AAOS进修教程M. 北京:人民军医出版社，2009:462-463.4 杨辉，安秀琴，宋瑞敏，等.手术中非空气介质细菌污染的监测分析J.护理研究，2008（19）：1757-1758.5 徐艳.人工膝关节置换术的手术配合J.中国医药导报，2007，4（16）：66-67.6 陶敏.人工髋关节置换术的围手术期护理J.当代护士（学术版），2011，2：29-30.7 杨梅.