他克莫司及匹美莫司软膏外用治疗白癜风的系统评价.pdf

Chin J Evid based Med 2009 9 7 788 795 788 CJEBM 2009 Editorial Board of Chin J Evid based Med Review Articles 他克莫司及匹美莫司软膏外用 治疗白癜风的系统评价 吴 严1 刘宇博1 祝 霞1 董光辉2 谷晓川1 高兴华1 陈洪铎1 1 中国医科大学附属第一医院皮肤科暨卫生部免疫皮肤病学重点实验室 沈阳 110001 2 中国医科大学公共卫生学院卫生统计教研室 沈阳 110001 摘要 目的 系统评价他克莫司及吡美莫司软膏外用治疗白癜风的疗效与安全性 方法 计算机检 索 MEDLINE 1966 2008 6 Cochrane 临 床 对 照 试 验 资 料 库 Cochrane 图 书 馆 2008 年 第 4 期 EMbase 1980 2008 6 CBM 1978 2008 6 CNKI 1979 2008 6 手工检索相关会议文献 文种限于中文和英文 根据纳入和排除标准筛选文献 收集所有相关随机对照试验 RCT 提取资料和进行质量评价 采用 RevMan 4 2 软 件对数据进行 Meta 分析 结果 共纳入 14 个 RCT 其中 11 个自身对照研究共 414 例 其余 3 个研究共 182 例 他克莫司 准分子光治疗引起 75 以上色素恢复率优于单独准分子光照射 RR 2 28 95 CI 1 02 5 10 显 效率及有效率亦显著高于单独照射治疗 显效率 RR 1 24 95 CI 1 13 1 37 有效率 RR 5 40 95 CI 1 82 16 09 吡美莫司 准分子光照射引起最初色素恢复的照光次数明显少于单独准分子光照射 WMD 3 00 95 CI 3 22 2 78 且对面部皮损复色率显著高于单独准分子光照射 他克莫司 复方卡力孜然酊外用显 效率及有效率均显著优于复方卡力孜然酊单独外用 显效率 RR 1 83 95 CI 1 14 2 94 有效率 RR 1 31 95 CI 1 01 1 71 与对照组相比 他克莫司 NB UVB照射 他克莫司或吡美莫司软膏单独外用疗效无明显优势 他克莫司或吡美莫司软膏外用不良反应轻微且可耐受 结论 有限证据表明 他克莫司软膏 准分子光照射或复 方卡力孜然酊外用可提高白斑消退的显效率或有效率 吡美莫司软膏 准分子光照射可减少引起最初色素恢复的 照光次数 且对于面部皮损复色率显著优于单独准分子光照射 关键词 白癜风 他克莫司 吡美莫司 系统评价 随机对照试验 Efficacy and Safety of Tacrolimus and Pimecrolimus Ointment on Vitiligo A Systematic Review WU Yan1 LIU Yu bo1 ZHU Xia1 DONG Guang hui2 GU Xiao chuan1 GAO Xing hua1 CHEN Hong Duo1 1 Department of Dermatology No 1 Hospital of China Medical University Key Laboratory of Immunodermatology Ministry of Health Shenyang 110001 China 2 Department of Biostatistics China Medical University Shenyang 110001 China Abstract Objective To assess the efficacy and safety of tacrolimus and pimecrolimus ointment for treating Vitiligo Methods We searched the MEDLINE 1966 to June 2008 Cochrane Central Register of Controlled Trials The Cochrane Library Issue 4 2008 OVID 1978 to June 2008 EMbase 1980 to June 2008 CBM 1978 to June 2008 and CNKI 1979 to June 2008 to collect randomized controlled trials RCTs We also handsearched relevant journals and conference proceedings The language was confined to English and Chinese We screened the retrieved studies according to the predefined inclusion and exclusion criteria evaluated the quality of included studies and performed meta analyses using the Cochrane Collaboration s RevMan 4 2 software Results Fourteen trials involving 414 patients in 11 self control trials and 182 patients in other 3 trials were included and assessed The rate of 75 repigmentation induced by combination of topical tacrolimus with monochromatic excimer light was higher than that of control RR 2 28 95 CI 1 02 5 10 The efficacy rate of combination treatment was also obviously higher than that of control RR 1 24 95 CI 1 13 1 37 The irradiation number of initial repigmentation induced by combination of topical pimecrolimus with monochromatic excimer light was less than that of control WMD 3 00 95 CI 3 22 2 78 and the repigmentationrate of facial lesions in the combination group was higher than that of control The efficacy rate of topical tacrolimus combination with Fufang Kaliziran Ding was significantly higher than that of control RR 1 83 95 1 14 2 94 No significant difference was seen between topical tacrolimus combination with the NB UVB group 基金项目 2007 年教育部创新团队基金 IRT 0760 作者简介 吴严 博士 主治医师 Email jlwuyan 通讯作者 Email chenhd 中国循证医学杂志 2009 9 7 788 795 789 2009 中国循证医学杂志编辑部 CJEBM 论 著 二次研究 and the control group or between the topical tacrolimus or pimecrolimus alone group with the control group The side effects were limited and brief Conclusion The limited evidence indicats that the combination of topical tacrolimus with monochromatic excimer light or Fufang Kaliziran Ding could improve the efficacy rate of treating vitiligo leukoplakia The combination of topical pimecrolimuswith monochromatic excimer light shortens the irradiation number of initial repigmentation and works better on facial lesions Key words Vitiligo Tacrolimus Pimecrolimus Systematic review Randomized controlled trial 白癜风是一种常见的色素脱失性皮肤黏膜疾 病 其发病存在细胞免疫机制 主要表现在外周血 CD4 T 细胞下降 皮损局部以 CD8 T 细胞浸润为主 体内 T 淋巴细胞发挥特异性免疫效应引起黑素细 胞破坏或损伤形成白癜风 1 上述发病机制为应用 免疫调节剂治疗白癜风提供了理论基础 他克莫司和吡美莫司为子囊霉素衍生物 属大 环内酯类免疫调节剂 可通过抑制钙调神经磷酸酶 的活性阻断 T 细胞早期细胞因子转录并抑制 T 细 胞的活化及合成相关细胞因子 尚通过影响角质形 成细胞促进黑素细胞的生长并创造有利于黑素细胞 迁移的环境 因而认为这类新型免疫调节剂可应用 于白癜风治疗 2 3 在应用他克莫司或吡美莫司治 疗特应性皮炎 银屑病等皮肤病的研究中发现 长期 使用该类药物不会出现外用糖皮质激素所产生的副 作用 也没有全身性免疫抑制的副作用 适合患者间 歇性长期使用 是一类在皮肤科领域具有广阔应用 前景的药物 2 因此 近年来他克莫司及吡美莫司已被探索性 地应用于白癜风的治疗 但尚不清楚其是否能成为 治疗白癜风的有效药物 本研究旨在对他克莫司或 吡美莫司单用或与其他治疗联用治疗白癜风的随机 对照试验 RCT 进行系统评价 以客观评估他克莫 司或吡美莫司治疗白癜风的有效性和安全性 为临 床治疗提供证据 1 资料与方法 1 1 纳入与排除标准 1 1 1 研究类型 随机对照试验 无论是否采用分 配隐藏或盲法 1 1 2 研究对象 诊断标准参照 安德鲁斯临床皮 肤病学 4 排除有自发色素恢复者 入选前2周 3 个月内接受过局部或系统白癜风治疗或光疗者 有 其它皮肤疾患者 有心肝肾等内脏疾病者 怀孕及哺 乳期妇女 1 1 3 干预措施 他克莫司软膏或吡美莫司软膏单 独外用 或联合 308 nm 准分子光照射 窄谱中波紫 外线 narrow band ultraviolet B NB UVB 照射 复 方卡力孜然酊外用 治疗的开始时间 方式 剂量 疗程不限 1 1 4 结局指标 色素恢复程度 白斑消退 显效率 痊愈例数 显效例数 治疗例数 或有效率 痊愈例数 显效例数 有效例数 治疗例数 其中 痊愈为白斑完全消 显效为白斑 消退达 50 平均起效时间 引起色素恢复 的累积光照量 不良反应发生情况 随防情况 1 2 文献检索 英 文 检 索 词 包 括 Tacrolimus Vitiligo Pimecrolimus Vitiligo 中文检索词包括他克莫司 吡美莫司 白癜风等 本研究只采用中英文检索词 进行检索 计 算 机 检 索 MEDLINE 1966 2008 10 Cochrane 图 书 馆 2008 年 第 4 期 EMbase 光 盘 数据库 1980 2008 6 中国生物医学文献数据 库 CBM 1978 2008 6 中国期刊全文数据库 CNKI 1979 2008 6 手工检索相关会议文献 检索语种为英文和中文 1 3 文献筛选 每篇文献由两名研究人员独立进行筛选 确定 是否纳入 如意见不一致 双方讨论解决 必要时由 第三者仲裁 文献资料选择分三步 初筛 根据 检出的引文信息如文题 摘要筛除明显不合格的文 献 对肯定或不能肯定的文献查出全文再进行筛选 阅读全文 对可能合格的文献资料逐一阅读和分 析 以确定是否合格 与作者联系 如文中提供的 信息不全面而不能确定 或有疑问和有分歧的文献 应先纳入 通过与作者联系获得有关信息后再决定 取舍或在以后的选择过程中进一步评价 1 4 纳入研究质量评价 采用 Cochrane 协作网推荐的方法 对试验按 以下 4 条进行质量评价 是否描述了具体的随机 分配方法 随机分配方案隐藏的情况 是否采 用盲法评价疗效 是否描述退出及失访的发生情 况 如果有失访退出 是否进行了意向处理 ITT 分 Chin J Evid based Med 2009 9 7 788 795 790 CJEBM 2009 Editorial Board of Chin J Evid based Med Review Articles 析 如果所有质量评价标准均完全满足 则该研究 存在偏倚的可能性最小 A 级 如果其中任何一条 或多条质量评价标准仅为部分满足 即不清楚 则该 研究存在中等程度偏倚的可能性 B 级 如果其中 任何一条或多条质量评价标准完全不满足 即未采 用或不正确 则该研究存在高度偏倚性的可能性 C 级 另外 采用 Jadad 量表加分配隐藏进一步评价 区分高质量研究与低质量研究 5 RCT总分为1 5 分 3 分及以上为高质量研究 1 2 分为低质量研 究 1 5 资料提取 由两名研究人员中的一位提取和录入资料 另 一位进行核对 采用讨论解决分歧 如果文中信息 不全或信息不清楚 设法与原始研究作者联系获取 信息 采用专门的资料提取表提取以下信息 试 验的基本情况 两组患者的基线情况 入选标准 排除标准 研究时间和随访时间 干预措施 结果测 量指标 不良反应 失访人数和失访处理 反应研 究质量的指标 1 6 统计分析 采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 4 2 版软 件 计数资料以相对危险度 RR 表示 连续变量 采用权重均差 WMD 均给出 95 CI 各试验结 果的异质性检验采用卡方检验 若无统计学异质性 P 0 10 I2 50 选择固定效应模型进行 Meta 分 析 若纳入研究存在异质性时 分析其异质性来源 对可能导致异质性的因素进行亚组分析 若各研究 间存在统计学异质性而无临床异质性 则选择随机 效应模型 P 0 05 提及随机但未描述具体方法未描述未描述无B2 方芳 2008 15 相似 P 0 05 提及随机但未描述具体方法未描述未描述未描述C1 高淑芬 2008 16 自身对照 相似 提及随机但未描述具体方法未描述未描述6例退出 未提供原因 B2 奚丹 2008 17 相似 随机数字表法未描述未描述3例因副作用退出B3 Lepe 2003 18 自身对照 相似 区集排列法 充分双盲无5 班武 2008 19 自身对照 相似 提及随机但未描述具体方法未描述未描述2例疾病进展及4例原因不明未完成B2 胡雅玉 2008 20 自身对照 相似 提及随机但未描述具体方法未描述未描述无B2 Dawid 2006 21 自身对照 相似 提及随机但未描述具体方法未描述双盲2例自觉无疗效退出 1例失访 1例B3 由于个人原因退出 未提供P值 质性 P 0 87 I2 0 Meta 分析结果显示 与仅 用准分子光照射相比 他克莫司联合准分子光治疗 引起 75 以上色素恢复率更高 差异有统计学意义 RR 2 28 95 CI 1 02 5 10 1 个研究报道 10 他克莫司联合准分子光治疗按皮损个数计算的 显效率及有效率均显著高于单独照射治疗 Meta 分 析结果显示差异有统计学意义 显效率 RR 1 24 95 CI 1 13 1 37 有效率 RR 5 40 95 CI 1 82 16 09 2 个研究 11 12 比较了他克莫司或吡美莫司 联合准分子光与准分子光单独照射 16 次左右时的 疗效 研究间无异质性 P 0 37 I2 0 合并分 析结果显示 联合治疗显效率及有效率均显著高于 单独照射 显效率 RR 1 54 95 CI 1 06 2 24 有效率 RR 1 20 95 CI 1 01 1 44 当光照次 数达 30 次时 吡美莫司联合准分子光照射显效率及 有效率进一步增高 Meta 分析显示与单独照射治疗 相比差异有统计学意义 显效率 RR 1 48 95 CI 1 08 2 02 12 有效率 RR 1 19 95 CI 0 99 1 44 1 个研究 12 报道吡美莫司联合准分子光 照射治疗儿童白癜风引起最初色素恢复的照光次 数明显少于准分子光单独照射组 Meta 分析结果 显示差异具有统计学意义 WMD 3 00 95 CI 3 22 2 78 1 个研究 8 报道他克莫司联合准 分子治疗平均起效时间为 13 次治疗 43 天 短于 安慰剂联合治疗所需的 16 次 53 天 因未提供标 准差 无法进行 Meta 分析 故结论有待进一步证实 1 个研究 9 报道联合治疗与单独光照引起最初色素 恢复的累积光照量分别为 2 9 J cm2和 4 2 J cm2 因 原文未提供标准差 无法行 Meta 分析 结论有待进 一步证实 2 3 2 他克莫司软膏联合 NB UVB 照射 共纳入 4 个研究 13 16 1 个研究 13 报道他克莫司联合 NB UVB 与安慰剂联合 NB UVB 治疗白癜风色素恢复 程度无明显差异 P 0 05 1 个研究 14 报道他克 莫司联合 NB UVB 的显效率显著高于单独他克莫 司外用 对照 1 组 或单独 NB UVB 对照 2 组 或 单独卤米松 三氯生外用 对照 3 组 但 Meta 分 析结果显示仅联合治疗组与对照 3 组差异有统 计 学 意 义 1 组 和 2 组 RR 1 69 95 CI 0 99 2 91 P 0 05 3 组 RR 1 90 95 CI 1 06 3 43 P 0 05 2 个研究 15 16 比较了他 Chin J Evid based Med 2009 9 7 788 795 792 CJEBM 2009 Editorial Board of Chin J Evid based Med Review Articles 表 2 纳入研究的基本情况 纳入 研究 例数 男 女 平均年龄 范围 岁 病程 皮损数量 试验组 对照组 靶损害部位皮损类型结局指标 Kawalek 2004 8 8 3 5 38 31 51 未限定10 10面 腕 肘 膝 躯干 未描述色素恢复程度 平均起效时间 Passeron 2004 9 14 2 12 36 6 12 63 18 1年 3年 33年 23 20头颈 四肢 躯干 未描述色素恢复程度 引起最初色素恢复的累积光 照量 薛梅 2007 10 100 43 57 30 4 55 未限定218 218肢端 骨关节隆起处 未描述显效率 有效率 刘仲荣 2007 11 35 15 20 23 1 6 56 7 1年 4个月 19年 未描述面颈 四肢 躯干 肢端关节处 寻常型 节段型显效率 有效率 黄小晏 2008 12 49 29 20 10 14 6 16 1 31年未描述面部 躯干 掌指非节段型 局限型 泛发型 显效率 有效率 引起最初色素沉着的光照次 数 Mehrabi 2006 13 9未限定未限定未描述颈 四肢 躯干泛发型色素恢复程度 解士海 2008 14 81 41 40 38 2 18 65 3 78年 7个月 12年 未描述头面 四肢 躯干未描述显效率 有效率 方芳 2008 15 21 11 10 10 741周 4年46 46未描述局限型 散发型 肢端型 节段型 泛发型 显效率 有效率 平均起效时间 高淑芬 2008 16 44 18 26 30 4 55 未限定109 109未描述未描述显效率 有效率 奚丹 2008 17 80 46 34 32 6 16 60 未限定未描述头面 四肢 躯干 外生殖器 局限型 散发型显效率 有效率 Lepe 2003 18 20 4 16 9 5 4 17 2 2年未描述未描述非节段型计算机评价色素恢复程度 医生视觉评价色素恢复程度 班武 2008 19 78 41 37 29 6 4 25 6年 6个月 23年 未描述面颈 四肢 躯干未描述有效率 胡雅玉 2008 20 40 12 28 25 65 12 50 1 82年 4个月 5年 未描述面颈 四肢 躯干寻常型显效率 有效率 Dawid 2006 21 20 6 14 36 9 23 57 未限定未描述四肢未描述目标皮损面积 色素恢复程度 克莫司联合 NB UVB 治疗及单独 NB UVB 照射按 皮损个数计算的显效率及有效率 因无临床异质性 进行合并分析 异质性检验结果示存在统计学异质 性 显 效 率 P 0 03 I2 77 8 有 效 率 P 0 11 I2 60 7 选用随机效应模型分析 结果显示联合 治疗组显效率显著优于单独光照组 差异有统计学 意义 RR 3 26 95 CI 1 90 5 93 而有效率无 显著差异 RR 1 12 95 CI 0 89 1 42 1 个研 究 15 报道他克莫司联合 NB UVB 治疗平均起效时 间为 3 周左右 照射 5 9 次 显著低于对照组的 4 3 周左右 照射 8 6 次 差异有统计学意义 P 0 05 计算机分析彩色幻灯片评价他克莫司软 膏优于激素软膏 P 0 05 1 个研究 20 报道单独外用他克莫司 软膏及卤美松乳膏显效率及有效率差异均无统计 学意义 P 0 05 1 个研究 21 报道单用吡美莫司 与单用安慰剂软膏治疗 6 个月后 前者目标皮损面 积略小于后者 但差异无统计学意义 P 0 05 前 者治疗 2 个月及 4 个月时获得 1 25 色素恢 复的人数亦多于后者 但差异仍无统计学意义 2 个 月 RR 1 33 95 CI 0 77 2 30 4 个月 RR 2 95 CI 0 74 5 41 中国循证医学杂志 2009 9 7 788 795 793 2009 中国循证医学杂志编辑部 CJEBM 论 著 二次研究 表 3 纳入研究的干预措施及不良反应 纳入研究干预措施 外用药物 治疗方案 光照射方案疗程不良反应 Kawalek 2004 8 T 0 1 他克莫司软膏联合准分子光照射每日2次初始照射时间为2秒 每次增加2秒至出现红斑 每周最多照射3次 2个月80 皮损刺痛 烧灼 红斑 C 安慰剂软膏联合准分子光照射30 皮损刺痛 烧灼 红斑 Passeron 2004 9 T 0 1 他克莫司软膏联合准分子光照射每日2次起始剂量为50 mJ cm2 每2次治疗增加12 mJ cm2 每周照射2次 10周 照射 24次 所有人均中重度红斑 2处皮损大疱 5例刺痛 C 准分子光照射所有人均中重度红斑 2处皮损大疱 薛梅 2007 10 T 0 03 0 1 他克莫司软膏联合准分子光照射 每日2次根据皮损位置和最小红斑量确定起始剂量 根据皮16次12个皮损烧灼感 6个皮损水疱 C 准分子光照射肤反应调整剂量 每周照射2次10个皮损烧灼感 5个皮损水疱 刘仲荣 2007 11 T 0 1 他克莫司软膏联合准分子光照射每日2次最小剂量为100 mJ cm2 两次治疗间隔72 h 根照射24次4例烧灼感 2例水疱 7例瘙痒 C 准分子光照射据红斑持续时间调整剂量 每周照射2次3例水疱 5例瘙痒 黄小晏 2008 12 T 1 吡美莫司软膏联合准分子光照射每日2次根据照射后红斑调整剂量 每周照射2次2个月 或 照射16次 6例轻度灼热感 5例瘙痒 3例水疱 C 准分子光照射8例轻度灼热感 7例瘙痒 4例水疱 Mehrabi 2006 13 T 0 1 他克莫司软膏联合NB UVB照射仅述外用起始剂量为70 最小红斑量或196 mJ cm2 每次增 加15 每周照射3次 12周 或照 射约36次 发红 瘙痒 非特异性水疱 刺痛 C 安慰剂软膏联合NB UVB照射 解士海 2008 14 T 0 1 他克莫司软膏联合NB UVB照射每日2次初始剂量据部位不同而不同 每次增加0 05 0 1 J cm215周 或照 射30次 5例轻度刺痛 瘙痒或烧灼感 3例疼痛性红斑 C1 NB UVB照射直至出现最小红斑量 每周照射2次5例轻度刺痛 瘙痒或烧灼感 C2 0 1 他克莫司软膏每日2次 6个月4例疼痛性红斑 1例局部瘙痒 C3 卤米松 三氯生乳膏3例轻度瘙痒 2例毛囊性丘疹 1例轻度皮肤萎缩 方芳 2008 15 T 0 03 0 1 他克莫司软膏联合NB UVB照射每日2次起始剂量为0 3 J cm2 每次增加10 30 至出现红3个月7例一过性红斑及刺痛 2例水疱 8例一过性色素沉着 C NB UVB照射斑剂量时维持治疗 每周照射2次 高淑芬 2008 16 T 0 03 0 1 他克莫司软膏联合NB UVB照射每日2次起始剂量为0 5 J cm2 根据照射后皮肤红斑反应调整3个月 或 照射约24 次 4例皮肤干燥及瘙痒 3例轻度红斑反应 C NB UVB照射剂量 最终剂量为3 5 J cm2 每周照射3次 奚丹 2008 17 T 0 1 他克莫司软膏联合复方卡力孜然酊每日2次外用酊 后涂膏 3个月 或 照射约24 次 7例红斑灼热感及瘙痒 个别出现水疱和脱屑 C 复方卡力孜然酊每日3 4次外涂 Lepe 2003 18 T 0 1 他克莫司软膏每日2次 2例烧灼感 C 0 05 丙酸氯倍他索软膏 3例萎缩 2例毛细血管扩张 班武 2008 19 T 1 吡美莫司软膏每日2次 3个月大多轻度烧灼感 5例毛囊性红丘疹痤疮样损害 C1 新适确得霜6例毛囊性红丘疹痤疮样损害 4例皮肤萎缩 C2 复方卡力孜然酊15例局部红斑 烧灼感 胡雅玉 2008 20 T 0 1 他克莫司软膏每日2次 4个月 或 照射34次 4例轻度红斑 2例轻度烧灼感和刺痛感 C 0 05 卤美松乳膏5例毛囊性丘疹 2例毛细血管扩张 1例轻度皮肤萎缩 Dawid 2006 21 T 1 吡美莫司软膏每日2次 6个月无 C 安慰剂软膏 Chin J Evid based Med 2009 9 7 788 795 794 CJEBM 2009 Editorial Board of Chin J Evid based Med Review Articles 2 3 5 他克莫司或吡美莫司软膏对不同部位的疗 效 1 个研究 9 报道他克莫司联合准分子光治疗在 UV 敏感区域如面颈 躯干和四肢部位引起 75 以 上色素恢复率与单独光照治疗无差异 而在 UV 耐 受区域如骨突出部位和肢端则联合治疗优于单独 光照治疗 P 0 05 1 个研究 12 报道吡 美莫司联合准分子光治疗 30 次后 面部皮损复色率 显著优于单用准分子光治疗 而躯干及手指皮损复 色率差异无统计学意义 2 3 6 不良反应 除 1 个研究 21 报道未见明显不 良反应外 其余 12 个研究均报道了不良反应发生情 况 其中仅 2 个研究 12 14 报道了试验组与对照组不 良反应差异无统计学意义 见表 3 2 3 7 随访情况 仅 1 个研究 11 报道了治疗停止 后随防情况 他克莫司联合准分子光联合治疗停止 后随访 3 个月皮损稳定或继续好转 而单独准分子 照射组中 13 例稳定期患者治疗停止后仍稳定或继 续好转 5 例进展期患者有 1 例在停止治疗 1 周后 复发 2 例在 1 个月后复发 3 讨论 本系统评价客观评价了他克莫司及吡美莫司软 膏治疗白癜风的疗效和安全性 为临床应用这种新 型免疫调节剂治疗白癜风提供了一定的理论依据 3 1 疗效及安全性结果分析 现有研究结果提示他克莫司或吡美莫司软膏联 合准分子光照射对白癜风皮损有一定疗效 2 个 研究 8 9 报道他克莫司联合准分子光治疗引起 75 以上色素恢复率显著高于准分子光单独照射 3 个 研究报道 10 12 联合准分子光治疗显效率及有效率 均显著高于单独照射 1 个高质量研究 12 报道吡美 莫司联合准分子光照射治疗儿童白癜风引起最初色 素恢复的照光次数明显少于准分子光单独照射组 亦分别有 2 个研究 8 9 报道他克莫司联合准分子 光治疗平均起效时间及引起最初色素恢复的累积光 照量短于准分子光单独照射治疗 但无 Meta 分析 结果证实其结论 2 个研究 9 11 报道他克莫司联 合准分子光对于 UV 耐受区域如骨突出部位和肢端 疗效似优于单独光照治疗 但无 Meta 分析结果证 实其结论 1 个高质量研究 12 报道吡美莫司联合 准分子光治疗对于面部皮损复色率显著优于单用准 分子光治疗 而躯干及手指皮损复色率无统计学差 异 上述结果提示 与对照组相比 他克莫司软膏 准分子光照射可提高白斑消退的显效率或有效率 无证据证实其对色素恢复时间及光照累积量有显著 影响 吡美莫司软膏联合准分子光照射可减少引起 最初色素恢复的照光次数且对于面部皮损复色率显 著优于单独准分子光照射 关于他克莫司软膏联合 NB UVB 照射的 4 个 研究报道结果不十分一致 2 个低质量研究 15 16 报道他克莫司联合 NB UVB 治疗显效率显著高 于单独光照组 差异有统计学意义 而 1 个高质量 研究 13 报道他克莫司联合 NB UVB 与安慰剂联合 NB UVB 治疗色素恢复程度无明显差异 另有 1 个 低质量研究 14 原文报道他克莫司联合 NB UVB 治 疗患者的显效率显著高于单独 NB UVB 但 Meta 分 析结果显示差异无统计学意义 1 个低质量研 究 15 报道他克莫司联合 NB UVB 治疗平均起效时 间短于对照组 但无法进行 Meta 分析以证实 上 述结果提示 与对照组相比 他克莫司联合 NB UVB 可能提高白斑消退显效率 但因研究属低质量研究 或无 Meta 分析进行证实 结果可利用度不高 其结 论有待进一步证实 1 个高质量研究 17 报道他克莫司联合复方卡 力孜然酊外用显效率及有效率均显著高于复方卡力 孜然酊单独外用组 提示与对照组相比 他克莫司联 合复方卡力孜然酊外用可能提高疗效 另有 4 个研 究 18 21 比较了他克莫司单独外用与糖皮质激素单 外用 吡美莫司单独外用与安慰剂外用的疗效 结果 提示与对照组相比 他克莫司或吡美莫司软膏单独 外用疗效无明显优势 他克莫司或吡美莫司单用或联合治疗白癜风不 良反应轻微 常见的有刺痛 灼热感 红斑 水疱 瘙 痒 少见有一过性色素沉着 脱屑 毛囊性红丘疹痤 疮样损害等 所有不良反应均为暂时性且可耐受 试验组与对照组不良反应发生率无明显差异 无皮 肤萎缩 毛细血管扩张等不良反应发生 3 2 本研究的局限性 本研究纳入的 14 个试验中一半具有较高的质 量外 其余研究的方法学质量均较低 仅 4 个研究 进行了正确而具体的随机方法描述 2 个研究描述 了分配隐藏方法 4 个研究采用了双盲法 因而难于 防止选择偏倚 大部分研究虽报道了退出及失访情 况 但未进行 ITT 分析 不能进一步肯定对减员偏 倚的控制效果 纳入研究仅为中 英文公开发表文 章 可能存在发表偏倚 纳入研究的试验组及对照 中国循证医学杂志 2009 9 7 788 795 795 2009 中国循证医学杂志编辑部 CJEBM 论 著 二次研究 组干预措施 测量指标各异 无法将全部资料进行提 取合并分析 各研究的疗程 靶损害部位及皮损类 型不同 增加了临床异质性 另外 多数研究样本含 量小 因而本系统评价所获得的结果论证强度不高 难以得出具有临床指导意义的结论 仅 1 例进行了 为期 3 个月的随防观察 使远期疗效缺乏证据支持 3 3 结论 通过对纳入研究的综合分析 我们得到以下初 步结论 他克莫司软膏联合准分子光照射或复方卡 力孜然酊外用可提高白斑消退的显效率或有效率 吡美莫司软膏联合准分子光照射可减少引起最初色 素恢复的照光次数且对于面部皮损复色率显著优于 单独准分子光照射 与对照组相比 他克莫司联合 NB UVB 照射 他克莫司或吡美莫司单独外用对白 癜风皮损无明显优势 他克莫司或吡美莫司软膏单 用或联合治疗不良反应轻微且可耐受 由于纳入研 究方法学质量不均 样本含量较小 研究间干预措施 及评价方法各异 这一结论尚需更多大样本 多中心 的高质量 RCT 研究来加以证实 参 考 文 献 1 鲁严 白癜风的细胞免疫研究进展 国外医学 皮肤性病学分册 2001 27 6 355 358 2 汪科 朱学骏 局部免疫调节剂他克莫司 吡美莫司在皮肤病的 应用 药物不良反应杂志 2005 5 345 348 3 Lan CC Chen GS Chiou MH et al FK506 promotes melanocyte and melanoblast growth and creates a favourable milieu for cell migration via keratinocytes possible mechanisms of how tacrolimus ointment induces repigmentation in patients with vitiligo Br J Dermatol 2005 153 3 498 505 4 徐世正 主译 安德鲁斯临床皮肤病学 第九版 北京 科学出版 社 2004 1050 5 郭新峰 温泽淮 老膺荣 等 临床试验质量评价工具及其应用 中 国循证医学杂志 2004 4 7 484 584 684 784 205 6 谭少英 麦丽霞 麦毅忠 中西医结合治疗白癜风38例 江西中医 药 2007 38 295 16 26 7 Esfandiarpour I Ekhlasi A Farajzadeh S et al The efficacy of pimecrolimus 1 cream plus narrow band ultraviolet B in the treatment of vitiligo A double blind placebo controlled clinical trial J Dermatolog Treat 2008 Jun 16 1 5 Epub ahead of print 8 Kawalek AZ Spencer JM and