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江西省青年科学家（井冈之星） 培养对象申请表 姓 名： 研 究 领 域： 所 在 单 位： 主 管 部 门： 申 请 日 期： 江西省科技厅印制 二七年八月 填 表 须 知 （1）填写请仔细阅读江西省青年科学家（井冈之星）培养对象计划管理办法（试行）。 （2）填写要严肃认真、实事求是、内容翔实、文字精炼。 （3）如无特殊说明，本表各栏不够填写时，可自行加页。 （4）所填内容须经所在单位核实。 （5）申请书采用A4纸，于左侧装订。 （6）上报的申请表一式六份，凡申请表中所要求的各种证明材料（学位、职称证书，外语水平、进修培训、政府特殊津贴、专利、论文、获奖情况自然科学奖、科技进步奖、技术发明奖等证明，在研项目的批复证件或合同书，已完成项目的鉴定或验收证书、成果产生的经济和社会效益等）必须提供原件，由省科技计划项目申报受理中心审查后退还，且一律不办理后补证明材料手续。 申 请 人 基本 情 况 姓名 性别 出生日期 民族 文化程度 学位 技术职称 毕业学校 毕业时间 工作单位 外语语种 通讯地址 外语水平 邮政编码 办公电话 家庭电话 手机 从事专业（二级学科） 主要业绩（500字以内） 教育经历（从大专或大学填起，包括国外教育经历） 起止年月 学校 专业 主要专业工作经历（含国外研究工作经历） 起止年月 工作单位 职务 职称 国内外学术团体任职情况 起止年月 学术团体名称 职务 近3年获（市级以上）奖励情况 年 度 奖励种类 获奖项目名称 等次 排名 近3年发表的主要著作、论文、重要技术报告及评价、 被引用情况登记以及批准的发明专利： 序号 著作、论文、重要技术报告及发明专利名称 刊物名称及期号 或会议名称及召开时间地点 或专利批号及时间与授权单位 影响因子 引用次数 本人排名 近3年承担的项目情况 序号 计划 类别 项目、课题名称 起止年月 本人排名 在研或完成 （完成需注明鉴定验收及项目成果水平） 近3年授权发明专利及成果产生的经济效益情况 序号 专利 名称 年份 授权 专利号 授权国家或地区 本人 名次 经济效益（万元） 获国务院或省政府特殊津贴情况 序号 津贴名称 获津贴日期 津贴等级 获津贴原因 获批准后拟开展研究的主要内容、解决的关键技术问题、创新性、人才培养、学科建设及研修深造、学术交流情况（要有量化指标，限1500字） 本人保证以上
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