有创动脉监测的并发症.doc

有创动脉监测的并发症（一）血栓栓塞1.桡动脉 留置动脉内导管所引起的血栓栓塞是最严重的并发症。桡动脉是动脉插管最常用的穿刺部位。大多数个案报导桡动脉插管后血栓栓塞发生于低血容量下血流缓慢或应用-肾上腺素能激动剂的情况下。(1)侧枝循环 目前尚无明确的试验用于预测远端肢体是否发生缺血。人们广泛采用Allen试验。Allen试验并没有明确指出手部驱血后释放尺动脉多长时间手部颜色应该恢复。Bedford认为15秒时间太长，5秒比较理想。对于无意识或不能合作的病人很难进行Allen试验，但是可选用其它评价侧枝循环的方法，如用手指压住桡动脉使其暂时闭合，然后用超声探查手部的逆向血流。脉搏氧测定仪可以在阻断尺动脉或桡动脉时定性地评估拇指搏动性血流情况。另外一个方法是手指压迫阻断桡动脉后在该动脉远端是否能扪及掌动脉弓逆行的动脉搏动；如果不能扪及逆行的动脉搏动，则建议采用其它动脉或另一侧手。如果两手侧枝循环都很满意，那么宜选用非优势侧的手行桡动脉插管。 (2)血栓形成 桡动脉插管导致血栓形成的发生率与留置导管的时间及导管占据血管腔的百分比有关。因此，女性动脉一般较男性为细，其动脉插管后动脉闭塞发生率较高。Weiss和Gattiker认为20G导管来说周长15cm的手腕是安全下限；再细的手腕，桡动脉也较细，宜选用较细的导管。导管的材料亦影响血栓形成的发生率。Teflon(聚四氟乙烯)导管引起的血栓形成远低于聚丙烯、聚氯乙烯或聚乙烯导管。引起导管相关性动脉血栓形成发病率升高的因素包括：留管时间大于20h；聚乙烯导管，而非聚四氟乙烯导管；间歇冲洗，而非持续冲洗；18G导管，而非20G导管；女性患者；导管逐渐变细，而不是平直的；Allen试验异常。手术切开置管可明显增加动脉闭塞的危险。一些学者认为多次穿剌插管可增高缺血性并发症的发生率。亦有学者认为手术切开置管并不是随后血管闭塞的原因。(3)冲洗 动脉置管后为保持导管通畅，防止动脉血栓形成，有必要应用肝素化盐水溶液冲洗。有报导手部或中枢神经系统血栓栓塞与桡动脉导管的间歇性冲洗有关，而应用连续冲洗装置可降低这种栓塞和桡动脉血栓形成的发生率。研究证实推注3ml冲洗溶液可引起血凝块逆行栓塞脑循环的危险，因此桡动脉插管宜应用少量（13ml）溶液缓慢冲洗。右臂及近心端部位(如肱动脉，腋动脉)留置导管造成逆行栓塞中枢神经系统的危险性最大。这是由于右侧的空气栓子或血栓在到达胸主动脉前必须通过颈动脉和椎动脉的起始部位。(4)皮肤缺血 手部缺血是桡动脉导管引起血栓栓塞的最严重后果之一，其中插管处远端皮肤缺血的发生率最高。掌部皮肤坏死在所有桡动脉插管患者中的发生率为0.53，而在桡动脉血栓形成患者中的发生率为10。血管造影和尸体解剖均证实，在桡动脉插管引起的血栓形成时桡动脉向皮肤供血的穿支可发生闭塞。Johnson认为在冲洗溶液推注过程中，皮肤穿支如果剧烈开放就特别容易发生该并发症。应用较小动脉导管降低这种并发症发生率。（5）处理 动脉插管引起桡动脉血栓形成需要一定的时间。Kim等研究认为，该动脉闭塞时间平均为13天。桡动脉闭塞后短期内不能通过插管再通方法使远端末稍血流再通。如果患者在桡动脉留置导管期间出现远端血管缺血，则应试着拔出导管，取出血栓。有时，也可在拔出动脉导管的同时用注射器抽吸导管，以试图吸出血栓。动脉导管取出后，则需行动脉切开术，清除血管中血凝块。2.尺动脉 尺动脉亦可用作直接动脉测压的穿刺部位。Husum和Palm认为，只有12的手是以尺动脉供血为主，所以尺动脉闭塞引起手部缺血的可能性较小。但是尺动脉往往太细或太弯曲而不适于插管。另外，尺动脉在手腕部有尺神经伴行，因此尺动脉插管就有增加直接损伤尺神经或血肿压迫尺神经的危险。3.肱动脉 肱动脉较粗，其插管测压比其它外周动脉能更准确地反映收缩压。肘部侧枝循环丰富，肱动脉闭塞很少引起末稍血管缺血。当然，与桡动脉置管测压一样，肱动脉导管留置时间越长，并发症发生率就越高。Comstock等在29例患者应用20G导管行肱动脉穿剌置管测压，结果仍有41患者发生肱动脉闭塞，其中有3例桡动脉闭塞和5例尺动脉闭塞。他们认为桡动脉插管造成的损伤小于肱动脉，这可能由于清醒病人难以保持肘关节不动，而更易保持腕关节不动，因而肱动脉内膜更易被导管损伤。4.腋动脉 腋动脉相对更粗，报道的血栓形成发生率很低。腋动脉内径粗，血栓不易形成，而且它接近主动脉弓，在低血压时比外周动脉更容易插管。这也要求操作时绝对避免将血凝块或气泡注入动脉内，否则在冲洗导管时可引起脑循环的栓塞，也因此常用左侧腋动脉插管。左侧腋动脉插管时导管的尖端有可能进入头臂动脉。腋动脉插管引起血液从腋动脉中渗到周围神经血管鞘内从而造成神经血管的损伤比血栓形成更为常见。所以，选择合适的最小导管(常用20G的小儿中心静脉导管)和采用无损伤插管术可减少这种血液外渗而造成的术后血肿形成及可能的神经损伤。5.足背动脉 由于创伤，以往曾插过导管或烧伤等不能应用上肢动脉进行穿剌插管测压时，亦可选用足背动脉。但是它相对较细，血栓闭塞的发生率为8%25%，可能导致脚和足趾的缺血性损伤。Husum等研究认为，压迫足背动脉后大拇趾灌注障碍(即收缩压40mmHg的发生率为21。因此，为避免缺血性并发症，动脉插管前应保证存在侧枝循环。用手指同时压住足背动脉和胫后动脉，直到大拇趾颜色变白，然后放开胫后动脉，如果足趾颜色在5秒钟内不能恢复，则说明其侧枝循环不良，应选用其它部位作动脉插管。6.腓前动脉 该动脉位于外踝近端，也可用于插管。此血管较细，约12%的患者触及不到该血管，43%患者该血管不太明显，所以需要有经验者进行操作方可成功。7.股动脉 利用股动脉进行动脉插管尚有诸多争议。股动脉用于动脉造影时，该动脉管腔闭塞和假性动脉瘤的发生率高，需要手术治疗以防止末梢血管缺血。但是，股动脉仅仅用于心血管监测时，主要并发症明显降低。值得注意的是股动脉易出现粥样斑块性损害，这有时使动脉插管困难，并且加速血管闭塞以及远端血管栓塞。股动脉插管后发生缺血性病变，并且需要取栓术进行治疗的发生率为0.5%，而短暂性自限性血管供血不足的发生率亦是0.5%。14G20G导管的缺血性损害发生率无显著差异，这提示动脉粥样硬化在股动脉插管后血栓形成中可能较其他外周动脉起到更为重要作用。(二)感染1.局部感染 用于动脉监测的导管可以成为局部和全身感染的来源，尤其是放置时间较长时。留置导管数天后，穿刺点局部感染最常见的微生物是表皮葡萄球菌。Pinella等研究显示，插管1天后局部感染的机率为0，而留置导管57天后感染率上升到14%。另一项对536名患者的研究表明，平均留置导管6天的患者细菌培养阳性率为4%。动脉切开可显著地增加局部感染的危险。据报导，动脉切开插管超过4天者感染率达30%39%。用于控制表面感染的抗生素越来越受到重视，但是结果却很不明确。碘呋和三联抗生素(多粘菌素，杆菌肽，新霉素)软膏可将局部感染率从6.5%分别降至3.6%和2.2%。很多应用碘伏后发生的感染是非致病性葡萄球菌，而应用三联抗菌素软膏后的感染则倾向于G-病原菌。因此，该项研究推荐血管内穿刺部位宜应用碘呋软膏。2.全身感染 全身感染也是留置导管的一个潜在危害，通常是由于细菌通过不清洁的三通或压力换能器进入体内，偶而也是无菌操作不严格所致。减少动脉置管后感染并发症的方法包括：插管时戴无菌手套；应用碘呋消毒，铺无菌巾单；尽可能采取经皮插管术；局部应用碘呋软膏；保留三通帽；每日检查穿刺部位，有下列情况时拔管：局部变色、疼痛或有脓液形成；病人有败血症表现(需进行导管培养)；留管时间超过三日。(三)动脉内注射有害物质动脉内注射硫喷妥钠可产生的严重并发症。足背动脉中注入氯胺酮可导致腿部与足部前侧与外侧皮肤严重坏死。导管本身可能堵塞动脉管腔，使得氯胺酮在进入微血管前逆血流而行。这种损害需要5周左右时间才能痊愈。如果外周动脉导管形成血栓，则逆行血流可发生更严重的后果，包括中央及脑部循环栓塞，使远端血管或脑部缺血。因此，动脉留置导管内注射时应小心缓慢，并且动脉导管的三通都应明确标记，以防被人误当作静脉通道使用。(四)压力数据的误解1.误解的原因 许多临床医师都认为动脉内直接测压是精确测量血压的金标准。事实上，如果临床医师不能确保测定的效果，就会做出不准确的判断，从而危及病人健康。不少临床医师希望外周动脉插管不仅可以显示精确的收缩压、平均压和舒张压，而且可以通过计算脉搏压力曲线下面积显示心排出量，通过脉搏曲线的上升支估计心肌收缩力，以及通过二波脉切迹的形态或（和）舒张期压力下降的斜率反映外周血管阻力。尽管这些参数都可由主动脉弓的微换能器估算出来，但是外周动脉插管中唯一能可靠测量的数据是平均动脉血压。从主动脉弓到临床所测压力的未梢动脉，动脉脉搏-压力波呈现一系列连续变化。2.主动脉根部脉搏压力的测定 主动脉根部的脉搏压力波其实是以下三种现象的结果：左心室的每搏量；主动脉的舒张；血液进入主动脉分支的流量。事实上，主动脉血流是心室泵血后主动脉弹性回缩的结果，而并非主动脉压力波的作用。这样，血流就比脉搏-压力波慢很多(0.5vs 10m/s)；足背动脉甚至在心室收缩完成前就出现脉搏压力波。外周观察到的脉搏-压力波与左室心搏量的关系甚小，片面依赖外周脉搏压力波形曲线下面积估计心室作功可能产生严重错误。3.波形演变 脉搏-压力波自主动脉根部传出后渐窄，并呈进行性收缩压上升和舒张压下降。多数动脉压力监测是在周围动脉所测得的，所以理解这一现象非常重要。首先，脉搏压力波增加的宽度一部份是由于血液流向外周时，直径逐渐变细的血管就象助听筒放大声波一样放大波形。另外，外周血管壁内的弹性纤维少而平滑肌多，因而血管内顺应性下降使得同样的体积变化所引起的压力改变增大。动脉压力波的高频收缩早期部分要比其后的低频部分快，这样它们就会叠加成一个更高的收缩压力峰。第三，动脉分叉处以及动脉小动脉交界处血管阻力可使动脉压力波反射，引起收缩部分压力增强。后一种因素在桡动脉和足背动脉插管处尤其重要，因为这种动脉压力波反射的部位正靠近动脉导管尖端，因此出现收缩压力增强。就因为这个因素，桡动脉收缩压力的数据要大于肱动脉。同样，应用动脉舒张药时，动脉小动脉交界处阻力的下降，临床可观察到收缩压下降更明显，同时脉搏压力波可传到更远端的血管，而不是被反射回到动脉导管。总之，外周动脉插管所测得的平均动脉压可以准确地反映主动脉根部的平均动脉压，但是它所测得的收缩压或舒张压并不能代表主动脉根部的收缩压或舒张压及其演绎的参数如速率一压力乘积等。4.人为的误差 连接外周动脉导管与外部压力换能器的装置可影响血压的读数。(1)频率的反应 现代压力换能器是精密的电子仪器。它能对变化超过100Hz速率的变化压力做出相应的反应。但是，用塑料圆顶、延长管、三通和冲洗装置连接压力换能器与插管动脉时，换能器冲洗系统的频率反应就会降至动脉脉搏压力波中所见的数据。腋动脉脉搏压力波的峰频率为1519Hz，而尺动脉和足背动脉的该峰值可能较高，因为收缩压力波在这些部位急剧上升。只要15.2cm长的延长管就能将换能器的频率反应降至33Hz，而1.5m长的延长管则可将其降至6.45Hz。(2)共振 当监测系统的固有频率接近动脉分支部位的频率时，监测系统就会开始出现共振，就象一个人在跳水踏板上反复跳跃时踏板发生共振一样。结果是将动脉脉搏压力波中的频率进一步放大到最高水平，即收缩压部分。腋动脉部位收缩压超射可达到16.3，而桡动脉部位收缩压超射则更高。0.9m长的延长管可使收缩压增加7.2%，而2.4m长的延长管可使收缩压误差达31.3%。为使监测系统固有频率最大，应使用尽可能短的延长管。为使监测系统的顺应性最小，应排除所有气泡并使用非常硬的导管。监测系统中的气泡可增加衰减，但是也会降低该系统的固有频率，从而加强收缩压的放大。(3)衰减 与共振不同，衰减是波形逐渐减弱。典型的衰减系统(衰减系数=1.0)表现为一种缓慢振荡的平均压力波形。最佳的衰减系数通常为0.60.7；此时，波形精确地重复出现，超射最小。然而，大多数监测系统的衰减系数只有0.2；此时，系统只能在接近其固有频率的1/5时才能准确地测量快速波动的压力。因此，固有频率为30Hz的监测系统从6Hz才开始表现收缩压放大，而动脉分支上的频率正好与之相同。结果收缩压超射，不准确，由收缩压计算而得到的血流动力学参数亦不准确。有的医生有意将气泡注入延长管或压力换能器的圆顶中，以试图增加衰减系数并产生一个更能让人接受的动脉压力波形。但是，动脉监测系统中注入0.050.25ml空气，就可使收缩压从150mmHg上升到190mmHg，但是舒张压和平均动脉压几乎不变。(4)持续冲洗装置 采用持续冲洗装置有助于避免衰减，或避免导管尖端血栓引起的远端栓塞等并发症，同时也可用于检查动脉压监测系统的共振和衰减特性。(5)一次性塑料圆顶 一次性塑料圆顶是利用一层塑料薄隔膜盖住压力换能器膜，正因为如此特点而可能产生数据误差。最明显是当圆顶可能没有紧密地安装好，而常规监测过程中稍许移动，则可能造成血压突然明显地下降，而脉搏压力波型可能不变。这如同于手术床突然下降，而换能器仍留在固定架上，此时压力会突然下降。圆顶薄隔膜和换能器压力敏感性膜之间接触液放置不当，亦会造成误差。接触液放置恰当，换能器允许误差仅为1%5%，但是接触溶液量不足则可能降低系统频率反应达40%。如果接触溶液量过多，则可产生较高的压力。换能器调零或与大气压平衡可消除这种人为的误差。 电子标定与静态标定 现代血压监测系统所采用的电子标定方法方便，所以许多医生可能会在错误的信息基础上做出错误的判断。所有压力换能器都应该至少每天一次用水银压力计进行静态标定。只有用这种方法才能排