儿童支气管哮喘诊断与防治指南 解读.pdf

儿儿童童支支气气管管哮哮喘喘诊诊断断与与防防治治指指南南 解解读读 儿儿童童支支气气管管哮哮喘喘诊诊断断与与防防治治指指南南 解解读读 哮哮喘喘指指南南的的推推广广与与规规范范化化治治疗疗 儿儿童童 内内容容 支支气气管管哮哮喘喘的的定定义义 儿儿童童支支气气管管哮哮喘喘的的诊诊断断 儿儿童童支支气气管管哮哮喘喘的的分分期期与与分分级级 儿儿童童支支气气管管哮哮喘喘的的治治疗疗儿儿童童支支气气管管哮哮喘喘的的治治疗疗 儿儿童童哮哮喘喘防防治治教教育育与与管管理理 儿儿童童哮哮喘喘病病例例分分享享 支支气气管管哮哮喘喘的的定定义义 可可逆逆性性气气流流受受 喘喘息息 咳咳嗽嗽 气气促促 胸胸闷闷等等症症状状 症状反复发作 常在夜间和 或 清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解 气气道道慢慢性性炎炎症症性性疾疾病病 炎性细胞 气道结构细胞和细胞组分共同参与 气气道道高高反反应应性性 儿儿童童支支气气管管哮哮喘喘的的诊诊断断 哮哮喘喘的的诊诊断断标标准准 1 具具备备典典型型症症状状者者 具具备备典典型型的的临临床床症症状状或或体体征征 1 反反复复发发作作喘喘息息 咳咳嗽嗽 气气促促 胸胸闷闷 多多与与接接触触变变应应原原 冷冷空空气气 物物 理理 化化学学性性刺刺激激 呼呼吸吸道道感感染染及及运运动动等等有有关关 常常在在夜夜间间和和 或或 清清晨晨发发 作作或或加加剧剧 2 发发作作时时在在双双肺肺可可闻闻及及散散在在或或弥弥漫漫性性 以以呼呼气气相相为为主主的的哮哮鸣鸣音音 呼呼气气2 发发作作时时在在双双肺肺可可闻闻及及散散在在或或弥弥漫漫性性 以以呼呼气气相相为为主主的的哮哮鸣鸣音音 呼呼气气 相相延延长长 3 上上述述症症状状和和体体征征经经抗抗哮哮喘喘治治疗疗有有效效或或自自行行缓缓解解 4 除除外外其其他他疾疾病病所所引引起起的的喘喘息息 咳咳嗽嗽 气气促促和和胸胸闷闷 哮哮喘喘诊诊断断标标准准 2 无无典典型型症症状状者者 临临床床表表现现不不典典型型者者 无无明明显显喘喘息息或或体体征征 一一 除除外外其其他他疾疾病病所所引引起起的的喘喘息息 气气急急 胸胸闷闷和和咳咳嗽嗽 二二 同同时时应应 少少具具备备以以下下一一项项 1 支支气气管管激激发发试试验验或或运运动动激激发发试试验验阳阳性性 2 证证实实存存在在可可逆逆性性气气流流受受 2 证证实实存存在在可可逆逆性性气气流流受受 支支气气管管舒舒张张试试验验阳阳性性 吸吸入入速速效效 2 2受受体体激激动动剂剂后后1 15 5mmi i 第第一一秒秒用用力力呼呼气气量量增增 加加 1 12 2 抗抗哮哮喘喘治治疗疗有有效效 使使用用支支气气管管舒舒张张剂剂和和口口服服 或或吸吸入入 糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗1 1 2 2周周 后后 F FE EV V1 1增增加加 1 12 2 最最大大呼呼气气流流量量每每日日变变异异率率 连连续续监监测测1 1 2 2周周 2 20 0 5 5岁岁以以下下儿儿童童喘喘息息的的分分类类 早早期期一一过过性性喘喘息息 多见于早产和父母吸烟 者 主要原因是环境因素导 的肺发育延迟 大多数患儿在3岁之内 早早期期起起病病的的持持续续性性喘喘息息 3岁前起病 主要表现为与急性呼吸 道病毒感染相关的反复喘 息 喘息症状一般持续 学 迟迟发发性性喘喘息息 哮哮喘喘 有典型的特应症 往往伴 有湿疹 哮喘症状常迁延持续 成 人期 气道有典型的哮喘病理特 大多数患儿在3岁之内 喘息逐渐消失 喘息症状一般持续 学 龄期 部分患儿在12岁时 仍然有症状 无特应症表现 也无家 族过敏史 气道有典型的哮喘病理特 征 前前两两种种类类型型的的儿儿童童喘喘息息只只能能通通过过回回顾顾性性分分析析才才能能做做出出鉴鉴别别 儿儿童童喘喘息息的的早早期期干干预预有有利利于于疾疾病病的的控控制制 不不宜宜对对患患儿儿进进行行初初始始治治疗疗时时即即进进行行如如此此分分类类 识识别别出出高高危危持持续续性性哮哮喘喘患患儿儿的的重重要要性性 8 80 0 以以上上的的哮哮喘喘起起始始于于3 3岁岁前前 持持续续性性哮哮喘喘的的肺肺功功能能损损害害往往往往开开始始于于学学龄龄前前期期 早早期期干干预预有有利利于于疾疾病病的的控控制制 哮哮喘喘预预测测指指数数 识识别别持持续续性性哮哮喘喘高高危危患患儿儿 哮哮喘喘预预测测指指数数 在在过过去去1年年喘喘息息 4次次 并并且且1项项主主要要危危险险因因素素 或或2项项次次要要危危险险因因素素 如如果果哮哮喘喘预预测测指指数数阳阳性性 则则建建议议开开始始哮哮喘喘规规范范治治疗疗 次次要要危危险险因因素素 主主要要危危险险因因素素 次次要要危危险险因因素素 1 有食物变应原 敏的依据 2 外周血嗜酸性粒细胞 4 3 与感冒无关的喘息 如哮喘 预测指数阳性 建议按哮喘 规范治疗 1 父母有哮喘病史 2 经医生诊断为特应性皮炎 3 有吸入变应原 敏的依据 儿儿童童喘喘息息的的诊诊断断性性治治疗疗和和评评估估 抗抗哮哮喘喘药药物物治治疗疗能能明明显显减减轻轻学学龄龄前前儿儿童童喘喘息息发发作作的的严严重重程程度度和和缩缩短短喘喘 息息时时间间 反反复复喘喘息息而而抗抗生生素素治治疗疗无无效效的的学学龄龄前前儿儿童童建建议议使使用用抗抗哮哮喘喘药药物物诊诊断断性性 治治疗疗2 6周周后后进进行行再再评评估估 学学龄龄前前喘喘息息儿儿童童大大部部分分预预后后良良好好 其其哮哮喘喘样样症症状状随随年年龄龄增增长长可可能能自自然然学学龄龄前前喘喘息息儿儿童童大大部部分分预预后后良良好好 其其哮哮喘喘样样症症状状随随年年龄龄增增长长可可能能自自然然 缓缓解解 必必须须定定期期 3 6个个月月 重重新新评评估估以以判判断断是是否否需需要要继继续续抗抗哮哮喘喘治治疗疗 咳咳嗽嗽变变异异性性哮哮喘喘的的诊诊断断 咳咳嗽嗽变变异异性性哮哮喘喘 CCV VA A 是是儿儿童童慢慢性性咳咳嗽嗽最最常常见见原原因因之之一一 以以咳咳嗽嗽 为为唯唯一一或或主主要要表表现现 不不伴伴有有明明显显喘喘息息 诊诊断断依依据据 1 1 4 4项项为为诊诊断断基基本本条条件件 1 1 咳咳嗽嗽持持续续 4 4周周 常常在在夜夜间间和和 或或 清清晨晨发发作作或或加加重重 以以干干咳咳为为主主 2 2 临临床床上上无无感感染染征征象象 或或经经较较长长时时间间抗抗生生素素治治疗疗无无效效2 2 临临床床上上无无感感染染征征象象 或或经经较较长长时时间间抗抗生生素素治治疗疗无无效效 3 3 抗抗哮哮喘喘药药物物诊诊断断性性治治疗疗有有效效 4 4 排排除除其其他他原原因因引引起起的的慢慢性性咳咳嗽嗽 5 5 支支气气管管激激发发试试验验阳阳性性和和 或或 P PE EF F每每日日变变异异率率 连连续续监监测测1 1 2 2 周周 2 20 0 6 6 个个人人或或一一 二二级级亲亲属属特特应应性性疾疾病病史史 或或变变应应原原检检测测阳阳性性 哮哮喘喘诊诊断断和和评评估估的的相相关关检检查查 肺肺功功能能检检测测 有助于哮喘确诊 对于FEV1 正常预计值70 的疑似哮喘患儿 可选择支气管激发试验测定气 道反应性 对于FEV12d 周或 正常预计值或在任何1周 部部分分控控制制 2d 周但 多次出现 有 2次 周有本人最佳值的 80 内出现前述 1项特征 2 3次 年 未未控控制制 在任何1周 内出现 3项 部分控制 中的特征 3次 年 哮哮喘喘急急性性发发作作严严重重度度分分级级 临临床床特特点点轻轻度度中中度度重重度度危危重重度度 气气短短走路时说话时休息时 体体位位可平卧喜坐位前弓位 讲讲话话方方式式能成句成短句说单字难以说话 精精神神意意识识可有焦虑 烦躁常焦虑 烦躁常焦虑 烦躁嗜睡 意识模糊 呼呼吸吸频频率率轻度增加增加明显增加减慢或不规则 辅辅助助呼呼吸吸肌肌活活动动及及三三凹凹征征常无可有通常有胸腹反常运动辅辅助助呼呼吸吸肌肌活活动动及及三三凹凹征征常无可有通常有胸腹反常运动 哮哮鸣鸣音音散在 呼气末期响亮 弥漫响亮 弥漫双相减弱及 消失 脉脉率率略增加增加明显增加减慢或不规则 奇奇脉脉 kPa 不存在 8060 80 60或治疗效应维持 2h 8 8 可能有紫绀呼吸衰竭 PaCO2 kPa 60 95 0 92 0 950 90 0 92 0 90 儿儿童童支支气气管管哮哮喘喘的的治治疗疗 治治疗疗的的目目标标 1 达达到到并并维维持持症症状状的的控控制制 2 维维持持正正常常活活动动 包包括括运运动动能能力力 3 使使肺肺功功能能水水平平尽尽量量接接近近正正常常 4 预预防防哮哮喘喘急急性性发发作作 5 避避免免因因哮哮喘喘药药物物治治疗疗导导 的的不不良良反反应应 6 预预防防哮哮喘喘导导 的的死死亡亡 防防治治原原则则 防防治治原原则则 越越早早越越好好 长长期期 持持续续 规规范范 个个体体化化 药药物物和和非非药药物物治治疗疗相相结结合合 治治疗疗包包括括 急急性性发发作作期期 快快速速缓缓解解症症状状 如如平平喘喘 抗抗炎炎治治疗疗 慢慢性性持持续续期期和和临临床床缓缓解解期期 防防止止症症状状加加重重和和预预防防复复 发发 并并做做好好自自我我管管理理 5岁岁儿儿童童哮哮喘喘的的长长期期治治疗疗方方案案 0 95 1 2h内内疗疗效效不不完完全全 病史 高危患儿 体格检查 轻 中度症状 PEF 70 血氧饱和度无改善 1h内内疗疗效效差差 病史 高危患儿 体格检查 重度症状 嗜睡 烦 躁 意识模糊 PEF6 kPa PaO25岁岁 5岁岁 5岁岁 5岁岁 5岁岁 5岁岁 控控制制药药物物 吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素 ICS ICS是是哮哮喘喘长长期期控控制制的的首首选选药药物物 可可有有效效控控制制哮哮喘喘症症状状 改改善善生生命命质质量量 改改善善肺肺 功功能能 减减轻轻气气道道炎炎症症和和气气道道高高反反应应性性 减减少少哮哮喘喘发发作作 降降低低哮哮喘喘死死亡亡率率 丙丙酸酸倍倍 氯氯米米松松 200 500100 200 1000 400 1000 400 布布地地奈奈德德200 600100 200 1000 400 1000 400 丙丙酸酸氟氟 替替卡卡松松 100 250100 200 500 500 500 500 布布地地奈奈德德 雾雾化化悬悬液液 250 500 1000 1000 控控制制药药物物 白白三三烯烯调调节节剂剂 包包括括白白三三烯烯受受体体拮拮抗抗剂剂 LTRA 国国内内主主要要用用药药 和和白白三三烯烯合合成成酶酶 5 脂脂氧氧化化 酶酶 抑抑制制剂剂 可可单单独独应应用用于于轻轻度度持持续续哮哮喘喘的的治治疗疗 尤尤其其适适用用于于无无法法应应用用或或不不愿愿使使用用ICS 或或 伴伴过过敏敏性性鼻鼻炎炎的的患患儿儿 可可部部分分用用于于运运动动诱诱发发性性支支气气管管痉痉挛挛 与与ICS联联合合治治疗疗中中重重度度持持续续性性哮哮喘喘患患儿儿 可可以以减减少少糖糖皮皮质质激激素素的的剂剂量量 并并提提高高 ICS的的疗疗效效的的疗疗效效 有有证证据据表表明明LTRA可可减减少少2 5岁岁间间歇歇性性哮哮喘喘患患儿儿的的病病毒毒诱诱发发性性喘喘息息发发作作 目目前前临临床床上上常常用用的的制制剂剂为为孟孟鲁鲁司司特特钠钠片片 15岁 10mg 每日1次 6 14岁 5 mg 每日1次 2 5岁 4mg 每日1次 孟鲁司特钠粒剂 4 mg 可用于1岁以上儿童 控控制制药药物物 吸吸入入型型长长效效 2受受体体激激动动剂剂 LABA 包包括括沙沙美美特特罗罗和和福福莫莫特特罗罗 主主要要用用于于经经中中等等剂剂量量吸吸入入糖糖皮皮质质激激素素仍仍无无法法完完全全控控制制的的 5岁岁儿儿童童哮哮喘喘 的的联联合合治治疗疗 福福莫莫特特罗罗起起效效迅迅速速 按按需需用用于于治治疗疗急急性性哮哮喘喘发发作作 ICS与与LABA联联合合应应用用具具有有协协同同抗抗炎炎和和平平喘喘作作用用 适适用用于于中中重重度度哮哮喘喘ICS与与LABA联联合合应应用用具具有有协协同同抗抗炎炎和和平平喘喘作作用用 适适用用于于中中重重度度哮哮喘喘 鉴鉴于于临临床床有有效效性性和和安安全全性性的的考考虑虑 不不应应单单独独使使用用LABA 控控制制药药物物 茶茶碱碱 茶茶碱碱与与糖糖皮皮质质激激素素联联合合用用于于中中重重度度哮哮喘喘的的长长期期控控制制 尤尤其其适适用用于于预预防防夜夜间间哮哮喘喘发发作作和和夜夜间间咳咳嗽嗽 最最好好用用缓缓释释 或或控控释释 茶茶碱碱 以以维维持持昼昼夜夜稳稳定定的的血血药药浓浓度度 其其副副作作用用较较多多 过过量量使使用用可可 抽抽搐搐 昏昏迷迷 死死亡亡 应应尽尽量量避避免免与与大大环环内内酯酯类类抗抗生生素素 甲甲氰氰米米胍胍 喹喹诺诺酮酮及及酮酮替替芬芬同同时时使使 用用 控控制制药药物物 长长效效口口服服 2受受体体激激动动剂剂 包包括括沙沙丁丁胺胺醇醇控控释释片片 特特布布他他林林控控释释片片 盐盐酸酸丙丙卡卡特特罗罗 班班布布特特罗罗等等 可可明明显显减减轻轻哮哮喘喘的的夜夜间间症症状状 由由于于其其潜潜在在的的心心血血管管和和神神经经肌肌肉肉的的不不良良反反应应 不不主主张张长长期期 使使用用使使用用 对对运运动动诱诱发发性性支支气气管管痉痉挛挛几几乎乎无无预预防防作作用用 控控制制药药物物 全全身身用用糖糖皮皮质质激激素素 长长期期口口服服糖糖皮皮质质激激素素仅仅适适用用于于重重症症未未控控制制的的哮哮喘喘患患者者 尤尤 其其糖糖皮皮质质激激素素依依赖赖型型哮哮喘喘 为为减减少少其其不不良良反反应应 可可采采用用隔隔日日清清晨晨顿顿服服 长长期期口口服服糖糖皮皮质质激激素素副副作作用用大大 选选择择最最低低有有效效剂剂量量 避避免免长长期期口口服服糖糖皮皮质质激激素素副副作作用用大大 选选择择最最低低有有效效剂剂量量 避避免免 长长期期使使用用 控控制制药药物物 抗抗IgE抗抗体体 对对IgE介介导导的的过过敏敏性性哮哮喘喘具具有有较较好好的的效效果果 由由于于价价格格昂昂贵贵 仅仅适适用用于于血血清清IgE明明显显升升高高 吸吸入入糖糖皮皮质质激激 素素无无法法控控制制的的12岁岁以以上上重重度度持持续续性性过过敏敏性性哮哮喘喘患患儿儿 控控制制药药物物 抗抗过过敏敏药药物物 口口服服抗抗组组胺胺药药物物 如如西西替替利利嗪嗪 氯氯雷雷他他定定 酮酮替替芬芬等等对对哮哮 喘喘的的治治疗疗作作用用有有 有有助助于于控控制制明明显显特特应应症症体体质质者者的的哮哮喘喘 控控制制伴伴变变应应性性鼻鼻炎炎 和和湿湿疹疹等等患患儿儿的的过过敏敏症症状状 控控制制药药物物 变变应应原原特特异异性性免免疫疫治治疗疗 预预防防对对其其他他变变应应原原的的 敏敏 不不主主张张多多种种变变应应原原同同时时脱脱敏敏治治疗疗 注注意意可可能能出出现现的的严严重重不不良良反反应应 包包括括急急性性全全身身过过敏敏反反应应 过过敏敏性性休休克克 和和哮哮喘喘严严重重发发作作 过过敏敏性性休休克克 和和哮哮喘喘严严重重发发作作 缓缓解解药药物物 短短效效 2受受体体激激动动剂剂 SABA SABA是是最最有有效效 临临床床应应用用最最广广泛泛的的速速效效支支气气管管舒舒张张剂剂 吸吸入入型型 2受受体体激激动动剂剂广广泛泛用用于于哮哮喘喘急急性性症症状状的的缓缓解解治治疗疗 常常用用的的SABA有有沙沙丁丁胺胺醇醇和和特特布布他他林林 可可吸吸入入给给药药或或口口服服 静静脉脉或或透透皮皮给给药药 可可吸吸入入给给药药或或口口服服 静静脉脉或或透透皮皮给给药药 吸吸入入给给药药 缓缓解解哮哮喘喘急急性性症症状状的的首首选选药药物物 适适用用于于所所有有儿儿童童哮哮喘喘 也也可可 作作为为运运动动性性哮哮喘喘的的预预防防药药物物 口口服服给给药药 一一般般用用于于轻轻 中中度度持持续续发发作作的的患患儿儿 尤尤其其是是无无法法吸吸入入的的年年幼幼 儿儿童童 静静脉脉给给药药 持持续续雾雾化化吸吸入入无无效效或或无无法法雾雾化化吸吸入入的的严严重重哮哮喘喘发发作作者者 缓缓解解药药物物 全全身身型型糖糖皮皮质质激激素素 早早期期加加用用口口服服或或静静脉脉糖糖皮皮质质激激素素适适用用于于 哮哮喘喘急急性性发发作作时时病病情情较较重重 吸吸入入高高剂剂量量激激素素疗疗效效不不佳佳 近近期期有有口口服服激激素素病病史史的的患患儿儿 对对严严重重哮哮喘喘发发作作应应及及早早静静脉脉给给药药 不不推推荐荐在在哮哮喘喘治治疗疗中中使使用用激激素素冲冲击击疗疗法法 缓缓解解药药物物 吸吸入入抗抗胆胆碱碱能能药药物物 吸吸入入抗抗胆胆碱碱能能药药物物可可舒舒张张支支气气管管 起起效效较较慢慢 长长期期使使用用不不易易产产生生耐耐药药 不不良良反反应应少少 常常与与 2受受体体激激动动剂剂合合用用 尤尤其其适适用用于于夜夜间间哮哮喘喘及及痰痰多多患患儿儿 缓缓解解药药物物 茶茶碱碱 具具舒舒张张气气道道平平滑滑肌肌 强强心心 利利尿尿 扩扩张张冠冠状状动动脉脉等等作作用用 一一般般不不作作为为首首选选用用药药 适适用用于于对对最最大大剂剂量量支支气气管管扩扩张张药药物物和和糖糖皮皮质质激激素素治治疗疗无无反反 应应的的重重度度哮哮喘喘 使使用用时时应应在在监监测测下下使使用用使使用用时时应应在在ECG监监测测下下使使用用 缓缓解解药药物物 其其他他药药物物 抗抗菌菌药药物物 多多数数哮哮喘喘发发作作无无抗抗生生素素常常规规使使用用指指征征 对对有有细细菌菌或或非非典典型型病病菌菌感感染染证证据据者者给给予予针针对对性性治治疗疗 免免疫疫调调节节剂剂免免疫疫调调节节剂剂 反反复复呼呼吸吸道道感感染染诱诱发发喘喘息息发发作作者者可可酌酌情情加加用用 中中药药 儿儿童童哮哮喘喘吸吸入入装装置置的的选选择择 吸吸入入装装置置适适用用年年龄龄吸吸入入方方法法注注意意点点 压压力力定定量量气气雾雾剂剂 pMDI 7岁岁 缓缓慢慢地地深深吸吸气气 30L min 或或3 5s 随随后后屏屏气气10s 吸吸ICS后后必必须须漱漱口口 pMDI加加储储雾雾罐罐各各年年龄龄同同上上 需需重重复复吸吸药药多多次次 同同上上 避避免免塑塑料料储储雾雾罐罐静静电电 的的影影响响 5岁岁 快快速速深深吸吸气气 理理想想流流速速为为 60L min 吸吸ICS后后必必须须漱漱口口 雾雾化化器器各各年年龄龄 缓缓慢慢潮潮气气量量呼呼吸吸伴伴间间隙隙 深深吸吸气气 选选用用合合适适的的口口器器 面面罩罩 如如 用用氧氧气气驱驱动动 流流量量 6L min 普普通通超超声声雾雾化化器器不不适适用用于于哮哮 喘喘治治疗疗 儿儿童童儿儿童童哮哮喘喘防防治治教教育育与与管管理理哮哮喘喘防防治治教教育育与与管管理理 教教育育内内容容 1 哮哮喘喘的的本本质质 发发病病机机制制 2 避避免免触触发发 诱诱发发哮哮喘喘发发作作的的各各种种因因素素的的方方法法 3 哮哮喘喘加加重重的的先先兆兆 症症状状规规律律及及相相应应家家庭庭自自我我处处理理方方法法 4 自自我我监监测测 掌掌握握PEF的的测测定定方方法法 记记哮哮喘喘日日记记 判判定定哮哮喘喘控控制制水水平平 选选择择合合适适的的治治疗疗方方案案 5 了了解解控