颞骨骨折致传导性聋的诊断与治疗进展.pdf

8 2 J o u r n a lo fA u d i o l o g ya n dS p e e c hP a t h o l o g y2 0 1 0 V o l1 8 N o 1 综述 颞骨骨折致传导性聋的诊断与治疗进展 余蓉1综述陈晓巍1审校 中图分类号 R 7 6 4 4 3 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 6 7 2 9 9 2 0 1 0 0 1 0 0 8 2 0 3 近年来 由于交通事故的频发 颞骨骨折的发生率也随 之增加 颞骨骨折属于头颅外伤的一部分 可伴有不同程度 的复合伤 可导致多种并发症 如听力下降 面瘫 脑脊液耳 漏等 其中听力下降是比较常见的并发症 颞骨骨折常常引 起听骨链脱位 导致传导性聋 从而影响患者的生活质量 本文重点就颞骨骨折造成的听骨链中断引起传导性聋的流 行病学 病因及发病机制 诊断和治疗进展进行综述 1 流行病学 国内尚缺乏颞骨骨折引起传导性聋流行病学的调查数 据 国外研究报道大约4 3 0 的头部外伤有颅底骨折 其中有1 8 4 0 是颞骨骨折 1 大多数颢骨骨折发生于 单侧 双侧发生率约为9 2 0 2 颞骨骨折常引起听骨 链脱位导致传导性聋 Y e t i s e r 等 3 1 分析了1 9 9 2 年到2 0 0 6 年间的3 5 例颞骨骨折患者的资料 发现5 4 因交通事故引 起 传导性聋的发生率是5 1 C o n o y e r 等 4 对2 1 4 例头部 外伤伴或不伴颞骨骨折的患者行中耳探查术 发现7 1 例患 者有听骨链损伤 听骨链损伤分为五种类型 砧镫关节分离 锤砧关节分 离 砧骨脱位 复杂的锤砧关节脱位 镫骨前庭脱位以及少见 的锤骨 砧骨 镫骨骨折 其中砧镫关节脱位是听小骨损伤最 常见的形式心 而骨折却不常见 W y s o c k i 等 5 对颞骨骨折 的患者进行听骨链重建时发现在听骨链损伤中 砧镫关节脱 位最常见 其比例可达1 1 1 4 其次是锤砧关节分离 而镫骨骨折只占7 锤骨骨折为1 锤骨柄骨折更为少 见 C h i e n 6 1 等对过去5 0 年关于锤骨柄分离 骨折的英文文 献进行复习 仅发现1 1 例锤骨柄骨折的报道 但是有研 究啪发现 颞骨骨折后持续传导性聋的儿童镫骨骨折发生率 增高 作者推测可能与儿童头颅骨的易变形性有关 2 病因及发病机制 头颅外伤是听小骨脱位和骨折的主要原因 由于间接的 作用力 头部外伤可以伤及颞骨内所含的各种结构 此外 取外耳道异物或耵聍时可造成意外的鼓膜穿孔和听小骨损 伤 为分泌性中耳炎患耳安置通气管时位置过于偏后 可造 成砧骨脱位 通气管直接压迫砧骨长突 可造成砧骨坏死 鼓 膜切开时位置靠后可导致意外的砧骨脱位 乳突手术时 用 探针探索鼓窦入口可引起砧骨脱位等 8 早在1 9 5 9 年 H o u g h 93 提出外伤导致听小骨损伤的三 种发生机制 足以产生颅骨骨折的严重的振动效应可以引 1 中国医学科学院北京伽和医科大学北京协和医院耳鼻咽喉科 北 京1 0 0 7 3 0 通讯作者 陈 l m E m a i lic h e n x w p u m c h 孕y a h o o c o r n o n 起关节组织分离和减低关联强度 头部运动时撞上一个静 止的物体或者被一个活动的物体撞上而整个头部仍在持续 运动时 颅内可移动的物体包括听小骨必须通过机械的方法 来应对这种加速或者减速的过程 即发生剪切伤 鼓室内 肌肉突然的严重的强直性收缩 会导致听小骨旋转轴突然的 变化 此外 颞骨骨折后时间久远 可以使某些听骨链远端 特别是砧骨的长突发生缺血坏死 砧骨的长突与镫骨的连 接较为薄弱 在一定的外力冲击下 就容易受到损伤造成脱 位和骨折 S a i t o 等D o 推测砧骨可以沿着长突向后旋转并 且被推向外耳道 或者通过外耳道后壁的骨折线突出 这两 种方式可以提供充分的空间使砧骨分离 3 临床表现 颢骨的纵行骨折主要损伤中耳 常常会导致听小骨损 伤 极少伤及迷路 故听力下降较轻 多为传导性聋 需注意 伤后3 6 周内传导性聋多继发于血鼓室 故应待3 6 周血 鼓室消失后再行判断 1 听骨链中断脱位的判定 头部 耳 部有直接或间接的外伤史 外伤后发生持续性听力下降 鼓 膜可以有穿孔 血迹 晚期有鼓膜瘢痕愈合 混浊 钙化斑等 表现 也可以鼓膜正常 听力学检查多呈传导性聋的表现 听骨链完全离断时纯音气导损失一般大于5 0d B 骨导正 常 气骨导曲线几乎平行 声导抗检查声顺值明显增加 镫 骨肌反射消失 镫骨脚平面中断的情况除外 探测音为8 0 0 H z 时鼓室导抗图上可出现 w 状或 M 状的图形 1 引 4 影像学评估 颞骨C T 扫描常用的是轴位和冠位 轴位可显示锤砧关 节 砧骨体及短脚与锤骨头形成 冰淇淋蛋卷征 两者的间 隙为锤砧关节 砧骨长脚的豆状突与镫骨头形成砧镫关节 豆状突呈 杯口 状 镫骨头呈 球 状 二者形成杵臼关节 关 节面有软骨及滑膜 冠位可显示砧骨长脚 豆状突 砧镫关 节 镫骨和前庭窗龛 于前庭窗层面 砧镫骨表现为 L 形 两者的夹角约9 0 砧骨主要由砧后和砧上韧带固定 后者 实际是一种黏膜 并非纤维韧带 镫骨似 马蹄 状 足板由 环状韧带固定在前庭窗上 此结构非常细微 高分辨率C T 不易辨认 1 轴位和冠位结合时可显示听骨链 但只能粗 略看出锤砧 砧镫关节不规整等 轴位C T 可以很好地显示 关节分离和砧骨骨折 冠位对于分清明显的听小骨移位或者 砧骨稍移位时有用 1 冠位高分辨率C T 通过典型的 Y 图像可以显示砧骨移位 此图像被形容为冰淇淋蛋筒 如出 现冰淇淋蛋简的移位图像则提示锤骨头从砧骨的短突上移 位 故当发现锤骨和砧骨之间关节面的空间增大时应引起注 意 但常规二维 2 D C T 无论是冠位还是轴位都很难对中 耳的各种细微结构 尤其是传音结构 听骨链有完整的显 万方数据 听力学及言语疾病杂志2 0 1 0 年第1 8 卷第1 期 8 3 示 由于鼓室结构的复杂性和听骨链结构的特殊性 高分辨 率C T 评估外伤性听骨链中断仍然不能满足临床需要 最终 必须依靠鼓室探查术 近几年螺旋C T 原始数据经计算机 三维重建技术处理 可以清楚显示鼓室和听骨链的空间结 构 达到类似于耳内镜的作用 故称中耳虚拟内镜 1 随着 中耳虚拟内镜的I 缶床应用 颞骨螺旋C T 三维重建可清楚显 示中耳听骨链双关节三维立体结构和咽鼓管鼓室口 鼓岬 前庭窗 蜗窗 锥隆起 面神经管凸等重要结构 从而为外伤 性听骨链中断提供准确的影像学诊断依据 同时也为鼓室探 查术提出新的手术进路和改进方法 M a r t i n 等 1 6 研究发现 虚拟耳内镜能大大提高术前听骨链分离的诊断准确率 虽 然虚拟耳内镜可以提高对砧骨和砧镫关节损伤的分析效应 但也有其不足之处 对镫骨特别是在中耳有炎症时显示会更 加困难 5 手术时机的选择 颞骨骨折所致听力损伤的预后与损害程度 性质 发生 时间 骨折类型及治疗是否恰当密切相关 对治疗时机的选 择各文献报道存在一定争议 G r a n t 等 17 3 通过研究2 0 0 1 年 到2 0 0 5 年发生颞骨骨折的4 5 例患者的资料 认为所有传导 性聋的患者初始都可行保守治疗 超过6 个月以上才需要手 术治疗 W e n n m o 等口胡认为 颞骨骨折引发的暂时性传导 性聋多与中耳积血 鼓膜穿孔和听骨链损伤有关 长期传导 性聋则与听骨链断裂有关 骨折引发的持久传导性聋应在 伤后6 7 周行手术探查 陈继川等 们提出早期干预颢骨 骨折引起的传导性聋具有治疗作用 方耀云等 2 们提出传导 性聋经保守治疗无效后 应该行听骨链重建 J o h n s o n 等 1 妇 认为对于疑为听骨链中断的患者 即使其他检查不能确定 只要有传导性聋 就可以行鼓室探查 外伤后3 4 个月鼓 膜已经恢复正常但仍持续有传导性聋的患者应高度怀疑听 骨链中断 可以考虑行鼓室探查伴听骨链重建术 但对初起 即有眩晕和眼震而疑有镫骨内陷性骨折者 应及早手术 否 则将导致内耳不可逆的病变以致全聋 6 手术方式 鼓室探查对于了解听骨链损伤是一种非常重要的方法 由于听骨链中断的部位和情况不同 所以没有固定的重建模 式 只有在手术中机动灵活的运用各种技巧方能处理好不同 情况的听骨链中断 S p e c t o r 等阳妇使用砧骨假体和I I I 型鼓 室成形术对2 8 例患者延迟进行听骨链重建术 术后6 6 的 患者气骨导差缩小到1 0d B 之内 B a s s o n 等 2 2 报道1 6 例 因头部外伤而导致听骨链损伤的患者 通过鼓室探查术 有 1 2 例患者听力提高了近3 5d B W a n g 等阻3 3 对2 名因外伤 导致听骨链损伤的患者行鼓室探查术和听骨链重建术后 听 力有了明显的提高 C o n o y e r 等 4 3 对1 9 7 8 年到2 0 0 6 年的 2 1 4 例因外伤听力受损的患者进行手术 其中最常用的是鼓 室成形术 完壁式乳突根治术 5 3 7 的患者不伴听力重 建 2 2 伴听力重建 术后大部分患者听力提高2 0 8d B 气 骨导差缩小到1 2 1d B 之内 7 人工听骨 听骨链重建术后影响听力结果的因素很多 除手术方 式 手术熟练程度外 与人工听骨的材料性质也有显著关 系 目前国内外常用的重建听骨链的材料主要分为二大类 自体听骨 皮质骨 软骨 人工材料 常见的包括陶瓷 生 物陶瓷 羟基磷灰石 塑料 金属 白金 金 钛钢 骨水泥等 M u n d a d a 等 报道通过以筋膜为修复材料的听骨链成形术 使得8 0 3 的患者气骨导差缩小到1 0d B 之内 M i l l s 等口s 3 报道在6 例听力有损伤的患者中使用硅胶夹板稳定砧 蹬关节取得较好的效果 B o s s o n C 2 2 等成功运用软骨植入修 复砧镫关节 近年来生物活性材料逐渐取代了自体骨质或 软骨 钛钢人工听骨于上世纪9 0 年代中期开始在临床使 用 其优点是 质量轻 听力恢复效果好 生物相容性好 排斥反应发生率低 在鼓室内不会与鼓室的骨壁发生粘连 或融合 稳定性比其他人工材料好 长期观察未发生退行性 改变 在中耳有炎症的情况下也未发生类似塑料或陶瓷听 骨的分解现象 经过改进后便于临床操作 在美国 主要使 用的生物材料是羟基磷灰石和塑料人工听骨 近年来也开 始使用钛钢 尽管比例还不高 但是满意度最高 H a t o 等 z 7 报道用钙磷酸盐骨水泥修复锤骨柄骨折后 患者听力 得到了提高 8 助听器 相对于手术而言 配戴助听器是否是改善听力更好的方 法是目前有争议的内容之一 对于行听骨链重建术有困难 或者失败的患者 骨锚式助听器 b o n ea n c h o r e dh e a r i n g a i d s B A H A 也不失为可供选择的办法之一 将B A H A 附 着于预先植入颅骨内的钛制固定装置上 通过直接骨导径路 传递声能 改善患耳听力 对于至少有一耳耳蜗功能良好的 传导性和混合性聋的患者 B A H A 已成为帮助其恢复听力 的办法之一 目前最常用于有中耳炎而无法行听骨链重建 的患者 其次是小耳畸形导致传导性聋的患者以及部分因其 他原因如耳硬化及颞骨肿瘤切除术后导致的传导性或神经 性聋患者 虽然目前尚没有B A H A 用于颞骨骨折引起的听 骨链损伤导致的传导性聋的报道 但仍值得探索 总之 听骨链损伤与头部外伤有着密切的关系 对于持 续2 个月以上的传导性聋患者应该高度怀疑听骨链损伤的 可能 螺旋C T 三维重建对于诊断听骨链损伤大有裨益 目 前在手术适应证的选择 术式和分型方面尚缺乏统一标准 但鼓室探查术对于了解听骨链损伤非常重要 随着经验的 积累和技术的提高 对于颞骨骨折引起传导性聋的诊断与治 疗的研究也将不断深入 9 参考文献 1N o s a nD K B e n e c k eJ EJ r M u r rA H C u r r e n tp e r s p e c t i v eo n t e m p o r a lb o n et r a u m a I J O t o l a r y n g o lH e a dN e c kS u r g 1 9 9 7 1 1 7 6 7 2I s h m a nS L F r i e d l a n dD R T e m p o r a lb o n ef r a c t u r e s T r a d i t i o n a lc l a s s i f i c a t i o na n dc l i n i c a lr e l e v a n c e J L a r y n g o s c o p e 2 0 0 4 1 1 4 l7 3 4 3Y e t i s e rS H i d i rY G o n u lE F a c i a ln e r v ep r o b l e m sa n dh e a r i n gl o s si np a t i e n t sw i t ht e m p o r a lb o n ef r a c t u r e s d e m o g r a p h i c d a t a J JT r a u m a 2 0 0 8 6 5 13 1 4 4 C o n o y e rJ M K a y l i eD M J a c k s o nC G O t o l o g i cs u r g e r yf o l l o w i n ge a rt r a u m a J O t o l a r y n g o lH e a d N e c kS u r g 2 0 0 7 1 3 7 l7 5 7 5 W y s o c k iJ C a d a v e r i cd i s s e c t i o n sb a s e do no b s e r v a t i o n so fi n i u t i e st ot h et e m p o r a lb o n es t r u c t u r e sf o l l o w i n gh e a dt r a u m a J 万方数据 8 4 J o u r n a lo fA u d i o l o g ya n dS p e e c hP a t h o l o g y2 0 1 0 V o l1 8 N o 1 S k u l lB a s e 2 0 0 5 1 5 9 9 6C h i e nW M cK e n n aM J R o s o w s k iJ J I s o l a t e df r a c t u r eo ft h e m a n u b r i u mo ft h em a l l e u s J JL a r y n g o lO t o l 2 0 0 8 1 2 2 8 9 8 7 S i n g hS S a l i bI L l O a t e sJ T r a u m a t i cf r a c t u r eo ft h es t a p e s s u p r a s t r u c t u r ef o l l o w i n gm i n o rh e a di n j u r y J JL a r y n g o l O t o l 2 0 0 2 1 1 6 4 5 7 8 J a k s eK J a k s eR D i a g n o s i sa n dt h e r a p yo fs t a p e sf r a c t u r e s a n dl u x a t i o n s J L a r y n g o r h i n o o t o l o g i e 2 0 0 2 8 1 8 7 9 H o u g hJ V 1 n c u d o s t a p e d i a lj o i n ts e p a r a t i o n E t i o l o g y t r e a t m e n ta n ds i g n i f i c a n c e J L a r y n g o s c o p e 1 9 5 9 6 9 6 4 4 1 0S a i t oT K o n oY F u k u o k aY e ta 1 D i s l o c a t i o no ft h ei n c u si n t Ot h ee x t e r n a la u d i t o r yc a n a la f t e rm o u n t a i n h i k i n ga c c i d e n t 口 O R L 2 0 0 1 6 3 1 0 2 1 IJ o h n s o nF S e m a a nM T M e g e f i a nC A T e m p o r a lb o n ef r a c t u r e E v a l u a t i o na n dm a n a g e m e n ti nt h em o d e r ne r a J O t o l a r y n g o lC l i nN o r t hA m 2 0 0 8 4 1 5 9 7 1 2 王炳良 叶冬松 王炜钰 1 0 6 例颞骨骨折的诊治 J 临床耳 鼻咽喉科杂志 2 0 0 5 1 9 1 5 5 1 3C h a k e r e sD W W e i d e rD J C o m p u t e dt o m o g r a p h yo ft h eo s s i c l e s J N e u r o r a d i o l o g y 1 9 8 5 2 7 9 9 1 4L o u r e n c oM T C Y e a k l e yj w G h o r a y e bB Y T h e Y s i g no f l a t e r a ld i s l o c a t i o no ft h ei n c u s J A mJO t o l 19 9 5 16 3 8 7 1 5 陈东野 陈晓巍 王话 等 中耳结构及中耳病变的虚拟耳镜表 现 J 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志 2 0 0 5 4 0 5 4 8 1 6M a r t i nC M i c h e lF P o u g e tJ F P a t h o l o g yo ft h eo s s i c u l a r c h a i n C o m p a r i s o nb e t w e e nv i r t u a le n d o s c o p ya n d2 Ds p i r a l C T d a t a J O t o lN e u r o t o l 2 0 0 4 2 5 2 1 5 1 7G r a n tJ R A r g a n b r i g h tJ F r i e d l a n dD R O u t c o m e sf o rc o n s e r v a t i v em a n a g e m e n to ft r a u m a t i cc o n d u c t i v eh e a r i n gl o s s J O t o lN e u r o t o l 2 0 0 8 2 9 3 4 4 1 8 W e n n m oC S F I a n d o wO F r a c t u r e so ft h et e m p o r a lb o n e c h a i ni n c o n g r u e n c i e s J A mJO t o l a r y n g o l 1 9 9 3 1 4 3 8 1 9 陈继川 姬长友 颜婕 等 颞骨骨折早期干预对听力的影响 J 中华创伤杂志 2 0 0 5 2 1 8 8 4 2 0 方耀云 杨伟炎 吴涛 颞骨骨折面瘫及听力损失处理的探讨 口 听力学及言语疾病杂志 1 9 9 9 7 1 8 2 2 1 S p e c t o rG J P r a t tL L R a n d a l lG Ac l i n i c a ls t u d yo fd e l a y e d r e c o n s t r u c t i o ni no s s i c u l a rf r a c t u r e s J L a r y n g o s c o p e 1 9 7 3 8 3 8 3 7 2 2 B a s s o nO J v a nL i e r o pA C C o n d u c t i v eh e a t i n gl o s sa f t e rh e a d t r a u m a R e v i e wo fo s s i c u l a rp a t h o l o g y m a n a g e m e n ta n do u t c o m e s J JL a r y n 9 0 lO t o l 2 0 0 8 1 9 1 2 3W a n gL F H oK Y T a iC F e ta 1 T r a u m a t i co s s i c u l a rc h a i n d i s c o n t i n u i t y r e p o r to ft W Oc a s e s J K a o h s i u n gJM e dS c i 1 9 9 9 1 5 5 0 4 2 4C o n o y e rJ M K a y l i eD M J a c k s o nC G O t o l o g i cs u r g e r yf o l l o w i n ge a rt r a u m a J O t o l a r y n g o lH e a d N e c kS u r g 2 0 0 7 1 3 7 7 5 7 2 5M u n d a d aP S D a s g u p t aK S T a p a d i y aG B T e m p o r a l i sf a s c i a a s s i s t e do s s i c u l a ra r t h r o p l a s t yf o rt h ed i s l o c a t e di n c u s f a s c i a l a r t h r o p l a s t i co s s i c u l o p l a s t y J L a r y n g o