GSP认证申请.doc

受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书申请单位： 温州市横宕大药房 （公章）填报日期： 2012 年 01 月 10 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、 认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称温州市横宕大药房联系电 址温州市瓯海区南白象金竹村横宕路33-1号邮 编325000经营方式零售经营范围中成药、中药材、化学制剂、生化药品、抗生素、生物制品（除疫苗）经济性质普通合伙开办时间2011.11.17职工人数3人上年销售额（万元）法定代表人职务执业药师或技术职称企业负责人黄小青职务企业负责人执业药师或技术职称医药购销员企业质量负责人亓培龙职务质量负责人执业药师或技术职称药师营业场所仓库面 积营业场所（M2）仓库面积（M2）设 施 设 备7522医药软件.电脑.空调.排风扇.冰箱.温湿度计企业基本情况本店成立于2011年11月17日，企业负责人黄小青，经营范围：中成药、中药材、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）。企业经营面积75平方米，仓库面积为22平方米（其中冷库面积为1平方米），均与经营规模相适应，药品陈列、储存、养护等设备设施配套，基本符合GSP要求。企业现有员工3人，其中执业药师1人，西药师1人，医药购销员1人。在岗人员均通过市药品监督管理局GSP培训考核合格，持证上岗。企业从实施GSP以来，建立了质量管理小组，以质量为核心，建立健全了质量管理体系，不断进行了更新，企业根据药品监督管理局前段时间的文件及规定更新了我店的管理文件，配备了医药管理软件，实行了部分电子化管理，对验收、购进、储存、养护、销售及售后服务等环节加强了质量管理，严格按GSP规范运行当地食品药品监督管理部门审查意见12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：年 月 日负责人： 年 月 日（公章）现场检查情况检查时间检查组成员检查结论自： 年 月 日至： 年 月 日组长：组员：认证机构审核意见 认证机构负责人： 年 月 日（公章）公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日审批意见审查意见 经办人： 年 月 日审核意见 科室负责人： 年 月 日审批意见 局负责人： 年 月 日（公章）GSP认证申报资料初审表审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业从业人员情况表四、企业药品经营质量管理文件系统目录五、企业管理组织、机构的设置与职能框图六、企业经营场所和仓库的平面面局图七、企业非违规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件八、其它审查人： 审查日期： 年 月 日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”、“不合格”或“合理缺项”字样。附件 加盟主体基本情况表填报时间：加盟主体名称（盖章）GSP认证证书编号经营地址邮编经营方式 经营范围 经济性质开办时间上年销售额（万元）上次GSP跟踪检查时间存在的缺陷及整改情况法定代表人职务职称企业负责人职务职称质量负责人职务职称质量管理部门负责人职务职称联系人电话加盟店数有无因违法违规