保险公司体检表.doc

新农合定点医院 中国妇产科医院联盟单位 北京妇科专家济宁会诊中心体检编号 体 检 表济宁红房子医院体检须知为了更准确地反映您身体的真实状况,请您注意以下事项：1、体检前三天内，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动;2、体检当天需进行抽血、B超检查，请您在受检前禁食8-12小时;3、进行抽血、B超后，方可进食;4、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者，请将平时服用的药物携带备用;5、怀孕或可能已受孕的女性受检者，请事先告知医护人员，勿做x光检查及子宫颈刮片检查;6、女性受检者月经期间请勿做粪便及尿液检查，待经期完毕后再补检;7、进行各科检查时，请务必按体检表内容进行逐项检查，若自动放弃检查某一项目造成漏诊，会影响对您健康状况的评估;8、检查完毕，请您将体检表交回一楼妇科诊室;9、若您有其他特殊检查要求，请随时与我医务人员联系;自填部分姓 名性 别年 龄民 族婚姻状况籍 贯文化程度联系电话职 业工作单位请本人如实详细填写下列项目，便于体检医生进行针对性的检查（在每一项后的空格中打“”回答“有”或“无”，我们有义务为您保密）病名有无治愈时间病名有无治愈时间高血压病糖尿病冠心病甲亢风心病贫血先心病癫痫心肌病精神病支气管扩张神经官能症支气管哮喘吸毒史肺气肿急慢性肝炎消化性溃疡结核病肝硬化性传播疾病胰腺疾病恶性肿瘤急慢性肾炎手术史肾功能不全严重外伤史结缔组织病其他备 注： 受检者签字： 体检日期： 年 月 日内科临床检查心脏心脏 杂音心率 次/分 律肺血压肝脾其他建议医师签字外科临床检查甲状腺乳腺浅表淋巴结皮肤脊柱四肢关节头颅建议医师签字胸部X光片检查结果：建议： 医师签字：妇科 病史/月经史：初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少） 末次月经检查项目：1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。已婚女性（内诊）未婚女性（肛诊）外阴 外阴 阴道/宫颈/宫体宫体附件附件建议医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字耳鼻喉科听力左耳右耳嗅觉外耳 鼻鼻咽口咽喉咽其他建议医师签字口腔科唇腭舌龋齿口吃口腔粘膜其他建议医师签字妇科病史: 初潮 周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄 岁结婚年龄： 孕 产 末产 年 月难产： 手术史：内诊外阴 阴道 分泌物宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）宫体： 位 大小 活动 质地（软、中、硬）附件：正常 压痛（左右） 增厚（左右） 肿物刮片： 初诊建议： 医师签字化验检查项目血常规正常 异常 乙肝表面抗原正常 异常 尿常规正常 异常 肝功能正常 异常 血 糖正常 异常 肾功能