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烟台“2.15”“P”轮火灾事故调查情况 2005年2月15日2030时许，“P”轮在龙口港一号锚地抛锚候泊时，生活区失火，船舶无法控制火势，在海事部门统一指挥下，“P”轮14名船员全部获救。事故造成直接经济损失约100万元，构成大事故。一、基本概况1、船舶概况船名：P 船籍港：广州船体材料：钢质建成日期：1980-01-01 造船地点：上海沪东造船厂总长：102.10米 型宽：13.80米型深：6.50米 总吨位：2464.00净吨位：1379.00 主机种类：内燃机（1台）功率：2206.00KW 推进器种类：螺旋浆载重吨：3360吨该轮于2004年7月13日进行登记取得船舶所有权，国籍证书有效期至2006年10月13日，适航证书有效期至2005年10月18日，其他船舶证书也均在有效期内。2、船舶生活区示意图第四层 驾驶台 第三层 生活区 楼梯 第二层 生活区 第一层 生活区 主甲板船艏 图一 船舶生活区侧视图原为船员房间，现已无人住，内存有部分床上用品原为船员房间，现已无人住，内存放有部分床上用品电匠2人机匠2人（一）机匠2人（二）机匠2人（三）船员房间蔬菜库肉库冷藏柜原为罗经间，现不用。轮机部存放部分物品轮机部备件存放间，法兰头、阀门等船员房间船员房间船员房间船员房间船员房间浴室厕所洗衣室洗衣室原为船员房间，现改为轮机部工作间（电焊作业）。存在冷热作业工具机 舱左侧防火门右侧防火门图二 船舶生活区一层平面图4、船舶实施NSM管理体系的情况“P”轮于2004年9月底通过临时审核，取得临时NSM证书，12月底公司进行了内审。现船上为临时NSM证书。5、船舶配备应急设备情况“P”轮配备应急发电机一台，型号为TZH64，系手动蓄电池启动，安放在第三层生活区后部一房间，该房间与机舱相通，最近一次试验是半月前由大管轮试验正常。配备一组24伏应急蓄电池组，安放在生活区三层左后部，事发前十天由大管加过蒸溜水试验正常。该轮配备一台应急消防泵，安装在船艏，该应急泵依靠电启动，2005年1月10日由轮机长、大管轮和二管试验正常。二、气象海况龙口气象台2005年2月15日天气预报0800时，东北风7-8级，阵风9级；1100时，东北风7-8级，阵风9级；1630时，东北风7-8级，阵风9级，16日减弱至东北风6-7级。天气实况：小到中雨夹雪。山东气象台2005年2月15日天气预报0700时，东北风7级，阵风9级。三、事故经过及搜救过程2005年2月13日约0900时“P”轮由大连港新港锚地空载开往龙口港（该轮上一航次装载0#柴油），同日2000时抵龙口港1号锚地抛锚候泊，右锚4节半入水，锚位：3738.7N、12011.5E，前吃水0米，后吃水3.8米。2月15日1730时，因有大风，船长决定增加半节锚链入水，船舶锚泊正常。当时海上东北风7-8级，阵风9级，浪高3-4米。1930时许，值班机工费某到机舱接班，途经主甲板上第一层生活区时，未发现任何异常。1930时至2030时，驾驶台值班水手庄某一直在驾驶台，未对生活区进行防火巡查，且该轮没有安排其他人员进行防火巡查。约2030时，值班机工费某出机舱，当打开机舱左侧防火门时，发现走廊中充满烟雾，并伴有刺鼻的泡沫和塑料燃烧气味，烟雾范围集中在他头部到天花板之间，急呼“着火了”，同时，迅速从第一层生活区前部的楼梯跑向第二层，在楼梯口处遇到轮机长，轮机长命令他到机舱开启消防泵，于是二人先后进入机舱并开启了消防泵，开启消防泵后，轮机长和值班机工费某由机舱的右侧防火门进入第一层生活区，将右侧消防栓水龙带和消防枪接上，并打开消防栓，向第一层生活区前面走廊的天花板及墙壁喷水，未能有效控制火势的蔓延，烟雾继续增大。发现火情时，船长和值班水手庄某在驾驶台，因驾驶台的门是关闭的，所以只听到喊声，未听清呼叫内容，值班水手庄某出驾驶台察看情况，在得知发生火灾后，立即报告船长，船长马上由驾驶台跑到第三层，因烟雾大无法下到第二层，船长从左舷艇甲板下到第二层右舷外走廊指挥灭火，其他船员先后赶到并开启就近的三个消防栓，打开右舷走廊门，只发现浓烟没有发现明火，于是就向走廊内喷水。期间未组织有关人员进行探火。轮机长和值班机工在一层喷水五-六分钟后，感觉呼吸困难，放弃灭火，从第一层生活区后部的楼梯撤离到第二层生活区的右舷外走廊。并看见其他船员仍在继续向走廊内喷水。约2112时，船长命令大副放右舷艇甲板尾部救生筏，二副到驾驶台取航海日志、船舶证书及船员证书，同时，船长用手机与货主联系，要求货主帮助联系海事部门及港口拖轮前去救助。据大副讲当其到达艇甲板时，由于烟雾较大，无法靠近救生筏，因此放弃。二副虽然到达驾驶台，但因烟雾太大，无法取下航海日志、船舶证书和船员证书，被迫通过绳索从驾驶台前部撤下。约2115时，全船停电，消防泵停止工作。停电后，轮机长试图开启应急发电机，但因烟雾大，未能开启。约2120时，船长命令所有船员撤离到船艏。此时生活区一、二层后部已发现明火。2120时，烟台海事局、龙口海事处接到报告，立即启动了海事应急行动预案。海事机关先后协调派出“龙港拖17”轮、“滨海265”轮、“北海救198”轮赶赴事故现场。2140时，“龙港拖17”轮离泊出港，前往救助。2145时，在龙口港锚地避风的“滨海265”轮前往救助。2202时，“滨海265”轮将14名船员全部救至该轮。并在难船附近监护。2210时，“龙港拖17”、“龙港拖21”、“北海救198”轮先后到达现场，但因海况恶劣，难以靠近难船进行灭火。2330时，“龙港拖21”轮将14名船员送至龙口港9号码头，并将3名受轻伤的船员送至龙口市第二人民医院进行救治。“北海救198”轮在现场对“P”轮进行监护。2月16日0500时， “北海救198”轮报告，“P”轮明火已经熄灭，锚位没有明显变化，船舶处于正浮状态，暂无倾覆危险。2月21日1420时，“P”轮被安全拖至龙口胜利船厂码头。四、事故损失1、该轮主甲板上所有四层建筑及设施设备全部被烧毁；2、所有船舶文书、技术资料和船员证书等被烧毁。修理费用初步估计约100万元。五、火灾原因认定烟台港公安局对火灾进行了鉴定，于2005年2月25日出具了火灾原因认定书（烟港）公消认（2005）第01号），认定造成此次火灾的直接原因是：敷设在船舶主甲板生活区左舷艏部第一个房间（工作间）与第二个房间（空闲的船员房间，存放着一些灯具、电视等物品）之间可燃隔断内，为工作间内洗脸盆上方镜前灯供电的普通橡胶电源线，由于房间上方可燃舾装吊顶内居中铺设的生活回水管渗水，造成已老化的电源线绝缘强度不断降低，最终造成相间短路，引起可燃舾装材料燃烧并蔓延成灾。六、事故原因及责任1、船公司未有效实施对船舶的消防管理。根据运输船舶消防管理规定第二条之规定，船舶消防工作贯彻“预防为主，防消结合”的方针，坚持“谁主管谁负责”的原则。第十九条规定，船舶所属单位的法人代表为本单位防火负责人，实行逐级防火责任制。防火责任人的主要职责是：对船员职工进行消防安全知识教育和培训；组织防火安全检查，负责整改火险隐患，改善消防安全条件；组织制定重点船舶、重点部位的灭火方案，督促检查演练情况等。在事故调查中发现，“P”轮所属公司未对该轮船员进行消防安全知识教育和培训，没有严格按照运输船舶消防管理规定的要求对船舶进行防火安全检查，对该轮存在的火险隐患没有及时发现和进行整改，导致了此次事故的发生。2、船长未有效履行船舶消防管理职责。根据运输船舶消防管理规定第二十条之规定，船长为船舶防火责任人，其主要职责是：落实船舶岗位防火责任制；认真执行各项防火制度和安全操作规程；对船员进行消防知识教育；进行防火安全检查，消除火险隐患等。通过调查发现：1、船长督促和监督防火安全检查不足，没有及时发现和消除火险隐患。2、船舶在日常的消防演习中流于形式。该轮虽然每月进行一次消防演习，但演习只是流于形式，大部分船员根本不掌握正确的船舶消防程序。如该轮大副不知本船消防服的式样，不懂如何穿着；负责探火的人员不懂得如何探火，负责穿消防衣的人员不懂得如何穿着，致使该轮在发现火情时，不能正确使用消防衣，在不明火情的情况下，不知探火和如何探火，未能及时组织人员有效的控制火势的发展，致使火势迅速蔓延并最终难以控制，造成了此次事故。3、该轮在发现火情时，船长没有及时向海事部门和港方报告。3、船公司及船舶未能有效的履行NSM体系文件的有关要求是造成此次事故的一个重要原因该轮所在广东番禺桥基水陆运输公司已于2004年9月底通过NSM临时审核，取得临时证书。但该公司和船舶在日常学习和落实体系文件时，流于形式，没有达到相应效果，致使船员对体系文件理解不够，落实不到位，不能很好履行自己职责，为此次事故的发生埋下了隐患。如：2004年内审过程中，公司只派1人，在船长不在船的情况下，只用半天就完成了内审，使公司内审过程流于形式。船长、轮机长等主要干部船员第一次到本公司船舶任职，公司没有按规定进行相应培训；船长组织船舶培训只是流于形式，大副和轮机长对船舶体系文件的组成和内容不了解，甲板部应该由大副负责的有关体系的相关工作由二副负责。4、船员素质低，责任心差也是造成此次事故的原因之一在调查中发现，大部分船员不知道各自在消防过程中所负的职责，如：应该在机舱中值守的大管轮和机工，在火灾尚未危及到自己岗位时，已逃离岗位。在船舶遇到险情时，船员惊慌失措，组织混乱。虽然该轮配备了应急发电机、应急消防泵和救生设备等设施和设备，但均未发挥应有的作用。5、恶劣气象是造成此次事故的客观原因事故发生时，海面东北风7-8级，阵风9级，浪高3-4米，大雨雪，风力较大，加快了火势的蔓延速度，船舶摇晃厉害，动摇了船员扑灭火灾的信心。七、安全管理建议1、船公司应落实国家的法律、法规的规定，加强船舶消防管理。船公司要切实按照国家的相关法律、法规的规定，负起对船舶消防工作的管理责任。目前我国有关消防的法律法规已比较完善。中华人民共和国消防法、运输船舶消防管理规定和港口消防监督实施办法等法律、法规均有明确的要求。贯彻落实好国家有关的消防的法律、法规是船公司的职能和职责。船公司及其安全管理部门应按照国家的法律、法规的规定，采取多种有效的形式，有针对性地对重点船舶和船舶的重点部位进行消防安全检查，不留死角，及时发现和排除事故隐患；认真加强对船员的培训、教育和监督检查，增强船员的防火意识，切实提高船员的消防应急能力和消防技能，保障船舶的安全运营。2、船长及船员应加强防火教育，增强消防意识，提高其消防技能和消防管理水平。船长是船舶消防的第一责任人，如果船长在船舶管理中，时刻牢记消防工作，切实落实有关制度和规定，认真按照法律法规的规定和操作规程抓好防火工作，船舶消防工作才能真正落到实处。同时，只有船长不断增强消防意识，提高消防应急能力和消防技能，才能更好地教育和领导全体船员做好船舶防火工