2014年1月-11月院感检查及分析.doc

济宁市精神病防治院山东省戴庄医院2014年1月份医院感染检查结果一、检查内容：对全院所有科室进行医疗废物、医院感染病例、医院感染暴发知识、医务人员针刺伤后的处置、手卫生等；检查过程中共抽查病例19份，对手卫生进行了现场抽查和提问。重点对2013年12月中存在的问题进行了追踪检查。二、检查情况：1、锐器伤和血液、体液暴露是医务人员临床工作中最常见的职业暴露，医务人员发生职业暴露后可传播血液性疾病、严重影响暴露者的心理健康，并增加医院的职业防护经济费用，为防止因职业暴露而导致的血液性疾病，维护医务人员的职业安全，院感科对全院医务人员进行多次的培训，为进一步了解医务人员对职业暴露知识的掌握程度，2013年12对部分科室进行了访谈，发现大部分人员掌握的不熟练，防护意识不强，为此院感科再次进行了培训，召开护士长会议并归纳总结了简便易于掌握的应知应会。本次检查对所有科室的抽查护理人员1名，现场提问，检查结果见表一：职业防护知识现场提问情况汇总职 业防 护知 识病区人员姓名回答情况合并症马雪春、赵树菊熟练治疗室韩凤珍熟练检验科魏琦基本正确外科薛叶熟练12病区钱雪荣熟练13病区许秀宏熟练11病区孙佩佩熟练10病区张晓兰熟练8病区司淑萍熟练7病区杨真真回答不全面5病区马雪熟练6病区李秀辉熟练4病区马洪芬熟练3病区黄丽芳基本正确2病区贾衬熟练戒毒所蔡令艺熟练神经内杨苗熟练心理7李倩不全面心理6吴庆利熟练心理5仲露琳不熟练心理4王允不全面心理3张素爱不熟练心理2辛玉子熟练共计抽查人数：24人 共抽查医务人员24人，总体来讲，护理人员对血源性职业暴露的知识掌握的比较好，回答熟练19人，占抽查总人数的79%，不熟练2人，占抽查总人数的8.3%；回答不全面3人占抽查总人数的12.5%.2、医院感染暴发是医院感染管理中首要工作，也是三甲标准中要求医务人员知晓率达到100%。为了便于医务人员掌握医院感染暴发的知识，院感科对相关知识进行了培训和考试；针对考试存在的问题，本次检查采用现场提问的形式，真实反映对医院感染暴发掌握的程度。检查结果见表2医院感染暴发知识现场提问情况汇总医院感染暴发知识病区人员姓名回答情况合并症马雪春、吴皓熟练12病区高磊、高新学熟练13病区狄东川、刘霞不熟练11病区党现炳熟练9病区苗庆山熟练10病区崔健不熟练8病区戴锟熟练5病区张秀珍熟练6病区王绪波熟练4病区孔祥娟熟练3病区张校明熟练2病区刘延贞熟练戒毒所赵庆莲不熟练神经内翟志恒熟练心理7冯俊慧熟练心理6赵高峰、贺心秀熟练心理5李杰熟练心理3寻亚诺熟练心理2岳阳熟练共计抽查人数：23人共抽查临床医生23人，其中19人次，占抽查人数的82.6%，对医院感染暴发知识掌握比较熟练，对医院感染暴发的防控意识比较强；4人次，占抽查人数的17.4%，对医院感染暴发知识掌握不好，相关的知识也不了解。需求相关科室科主任要对本科室工作人员进行培训、督导检查。3、手卫生 采用现场查看的形式，让相关人员当场进行手卫生操作，本次检查共抽查医务人员14人，检查情况如下：手卫生操作手卫生病区人员姓名掌握情况合并症吴皓基本正确治疗室侯东强正确检验科张恒正确外科吕涛基本正确心理6赵高峰正确、熟练12病区高磊正确11病区杜婷、孙佩佩正确2病区刘延征正确、熟练4病区马洪芬正确、熟练5病区马雪正确3病区刘燕正确、熟练神经内翟志恒比较熟练、方法正确医疗废物储存站宋兴勇基本正确共计抽查人数：14人手卫生依从性仍较低，抽查提问医务人员手卫生知识知晓情况和洗手正确性比上次检查有了明显的提高，特别是临床医生的正确性较显著，抽查的医生中有大约85%的能够熟练掌握六步洗手法，正确率比上个月提高了10%,体现了持续性质量改进；个别病区的手卫生物品虽然配备齐全，但用量较少，只留于形式，并未真正落实到实际工作中。总体来讲手卫生依从性仍然很低，洗手设施不够规范。离三甲要求相差太远。4、院感病例检查最近一段时间，由于天气的原因，病房内流感、发热的患者明显增多，建议病房做好消毒隔离、定时开窗通风、加强手卫生、严格执行无菌技术操作、及时隔离发热患者等工作的同时，也防止医院感染病例错报、漏报，对病区的发热患者的病例进行抽查，共查看病历19份：病区抽查病例检查结果外科131981术后吸收热，无感染12病区131718无医院感染13病区67083、131730无医院感染9病区76262无医院感染10病区6799插导尿管，已上报7病区120315体温38未持续两天5病区130851体温38.5，当天已下降6病区115287体温39，注意观察4病区106393、131153体温38未持续两天3病区125974体温已下降2病区131328、119618无医院感染神经内131947、132055体温大于37，注意观察心理六122376无医院感染心理五131684无医院感染心理二60194无医院感染各科室对发热的患者隔离、治疗及时，防控措施执行到位。在使用抗菌药物之前，只有一例进行了病原学送检；标本送检率低；未发现漏报现象。三、持续性改进措施1、加强督导检查的力度，定期或不定期到科室抽查访谈医务人员对医院感染的防控知识掌握情况，对技术性操作，采用一对一的方式进行指导检查。2、重视培训考核的跟进：除院感科组织的培训外，各科室都要有内部的培训计划；可通过不同形式：晨会讲解、提问、现场抽查，对部分人员的单独指导等多种培训方式；要有跟进措施；不断强化，加强管理，院感防控知识掌握水平才能逐步提高。3、与医务部协作，加强临床病原学标准送检率的督导和培训，逐步提高临床医师抗菌药物合理应用和微生物送检意识。使病原学标本送检率符合标准。4、加强医务人员职业暴露防护知识的培训，规范医务人员技术操作行为，科室配备必要的防护用品、医疗操作时减少人员的走动，病人不合作时及时取得他人的帮助，待病人病情稳定时才可进行。防止意外暴露的产生。本月共上报医院感染病例16例，医院感染发病率为1.17%。其中上呼吸道感染8例，下呼吸道感染4例，泌尿道感染1例，皮肤软组织感染3例。冬春季是呼吸道疾病的高发季节，加上病房内病人较多，人口密集，病房应严格落实各项消毒隔离制度，定时开窗通风，如发现呼吸道等感染性疾病患者应进行隔离，采取相应的防护措施，防止交叉感染。2014年2月院感质量检查及分析一、检查内容：对各科室医院感染管理质量考核标准中的组织管理、环境管理、消毒隔离、医疗废物分类、收集等方面工作进行了督导检查，重点对医院感染管理核心制度的掌握进行了现场提问，并对重点部门和重点环节：手术室、MECT治疗室、检验科、医疗废物暂存处、医院污水处理站等进行了专项检查。二、检查情况：（一）院感制度检查情况根据工作需要和三甲评审要求，“全体员工应熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度与要求，并执行”，每病房抽查医疗、护理人员各2名进行了现场提问，以了解相关人员对院感核心制度掌握情况，抽查结果如图所示：全院各临床科室共抽查58人，以科室为单位进行分析，由于抽查样本量较少，难免存在误差，以下结果虽不能完全代表科室全员掌握情况，但能可以作为每个科室掌握情况的一个参考。从下图中可以看出掌握较好的科室有神经内科、1科、戒毒所，掌握相对较差的科室有外科、4科、2科，说明部分科室及医务人员重视程度不够，对院感知识掌握的不熟练、准备不充分。 （二）病房环境、消毒隔离检查情况检查过程中存在的问题如下表所示，对一些突出的问题进行了现场拍照：病区检查结果外科医疗废物袋装的太满。12病区紫外线灯管有灰尘未及时擦拭。9病区手消毒剂未注明开启时间。10病区治疗盘陈旧，清洁不彻底，需更换。7病区紫外线灯管擦拭记录不全。2病区治疗室摆放物品凌乱不符合要求。心理7病区紫外线灯管擦拭记录不全。心理6病区医疗废物袋系的不规范，未贴封口贴。心理3病区利器盒封口贴类别错误，应为损伤性而不是感染性医疗废物。心理4病区手消毒剂未注明开启时间，治疗室内存放纸箱较多。检验科棉签无开启时间、工作人员采血时未戴口罩、帽子。手术室地面打扫不彻底，有灰尘和头发。医疗废物暂存处地面太脏未及时清理，地上有玻璃瓶、针管；垃圾桶摆放乱。污水处理站手卫生设施、防护用品配备不齐全、手消毒剂未注明开启时间。心理4病房治疗室内堆放箱子心理3病房利器盒封口贴医疗废物类别错误，应为损伤性而不是感染性心理6病房医疗废物未贴封口贴医疗废物暂存处地面太脏三、存在的问题：（一）部分医务人员对院感制度掌握不熟练、落实不到位，护理人员熟练程度明显优于医疗人员；（二）个别科室治疗室环境卫生差，杂物多，物品摆放不整洁，紫外线灯管未按时擦拭，表面有灰尘，紫外线消毒登记本记录不全；（三）治疗盘不清洁，手消毒液和棉签有未写开启时间；（四）医疗废物未按要求进行封口，封口贴填写错误，（五）医疗废物暂存处地面太脏。四、整改措施：（1）加强院感制度培训：各科室严格执行院感科制定的院感制度落实计划，加强医院感染管理相关制度培训学习，并进行考核，保证学习效果。（2）加强医疗废物管理，严格执行医疗卫生机构医疗废物管理办法，正确分类处置，严密封装，及时交接转运。医疗废物暂存处地面应每天用含氯消毒液进行湿式打扫。（3）日常工作中加强责任心，应保持治疗室内清洁，治疗车、治疗盘用后及时清理和擦拭。（4）院感小组成员认真履行其工作职责，做好科室院感知识培训、督导检查等工作并记录，对存在问题及时分析总结整改，持续提高院感质量。（5）加强督导检查与科室自查，院感科将加大督导检查力度，保证院感防控措施落实到每个细节。本月共上报医院感染病例9例，医院感染发病率为1.12%，其中上呼吸道感染2例，下呼吸道感染5例，胃肠道感染1例，泌尿道感染1例，感染部位主要集中在上、下呼吸道，与春季空气干燥、气温仍较低有关，已嘱病房注意开窗通风、做好消毒隔离各项工作，防止感染性疾病的蔓延。2014年3月医院感染检查总结（一）检查内容：按照医院感染质量考核标准对全院所有临床科室及检验科、手术室、医疗废物暂存处等重点部门进行了院感质量检查，检查内容涉及组织和环境管理、消毒隔离、手卫生、医疗废物、医院感染病例、抗菌药物使用等方面；并对上月检查中存在的问题进行了追踪检查。（二）检查情况：1、病房环境、消毒隔离、院感培训、手卫生及医疗废物等工作检查情况如下：病房检查结果2病房紫外线灯管擦拭记录不全，无终末消毒记录1-3月院感培训无记录5病房治疗室东西太多，摆放乱 。11病房碘伏瓶外面碘伏液、医疗桶外面脏心理3病房手消毒剂未注明开启时间心理4病房手消毒剂未注明开启时间、紫外线灯管擦拭记录不全，移动式紫外线灯管使用时间1000小时需更换心理5病房紫外线灯管擦拭记录不全（间隔时间超过7天）心理6病房棉签有一包过期，利器盒过满，手消有一瓶未写开启日期心理7病房紫外线消毒登记本填写不规范、院感培训记录不全治疗室手消过期，医疗废物登记不完善，医疗废物桶套黑色塑料袋。神经内科医疗废物交接登记本漏签名1处检验科环境卫生差、墙角灰尘多，手消毒液过期 手术室卫生差，地面脏，手术间无菌柜内有灰尘，送、接消毒物品的容器洁、污未分开戒毒所紫外线终末消毒记录不规范2、医院感染病例主动性监测情况对封闭式病房进行院感病例抽查，重点对近期内发热和使用抗菌药物患者的病例进行了检查。结果如下： 病房病例检查结果2病房90354、 123700 不属于院感病例3病房693916、548342 不属于院感病例4病房132919 114277 不属于院感病例100337 肺炎 下呼吸道感染 已上报103112 肺炎 下呼吸道感染 已上报6病房13276 左氧氟沙星 不属于院感病例132760 大叶性肺炎 下呼吸道感染 已上报7病房133638、97584 不属于院感病例8病房124278、683777 不属于院感病例132676 急性上呼吸道感染 已上报9病房132795 右腿皮肤感染 属于皮肤软组织感染 已上报15070 左小腿蜂窝组织炎 属于皮肤软组织 已上报10病房657026、T38.9 头孢曲松、罗红霉素11病房114399、T39.2 阿奇霉素，院感病例已上报12病房133107、T39 不属于院感病例13病房694417 477919 不属于院感病例心理6133292 不属于院感病例 目前大部分临床医生对医院感染诊断标准掌握程度有明显提高，院感病例基本能按时上报，但治疗性抗菌药物的标本送检量太少，下一步需要职能科室的督导检查。 3、院感制度、技术操作考核情况（1）护理人员院感制度提问情况：3月份在护理部和各病房护士长的大力支持下，对全院护理人员进行了院感核心制度的提问，提问总人次为787人次，由于评分存在一定的主观性，以下结果仅作为各科人员掌握情况的参考，通过提问发现全院大多数护理人员都能积极配合院感科的工作，认真准备和完成院感科安排的各项工作，个别人员掌握情况不好，有待加强，各病房提问结果优秀人数所占比例见下图所示：（2）医疗人员院感制度提问情况： 本月院感质量检查过程中对医疗人员院感核心制度的掌握情况进行了现场提问，通过提问发现部分科室及人员对院感制度掌握不够熟练，封闭病房掌握情况不如开放病房，从整体上看医疗人员掌握情况比护理人员掌握的低，在日常工作中科主任应进一步加强督导检查，将各项工作落实到位。各科提问具体情况见下表：（3）技术操作考核情况：3月下旬对全院护理人员防护用品使用进行了技能考核，主要对工作中常用的一次性口罩、外科无菌手套进行了考核，通过此次考核使工作人员能够正确使用防护用品、加强无菌观念和防护意识，防护用品的正确使用既是对医务人员自身的一种保护也是对病人的保护，避免了交叉感染和医源性感染的发生。(三)存在的问题：1、紫外线消毒登记本记录不完善，未定期进行擦拭消毒；2、速干手消毒剂、棉签仍有未写开启日期或过期的现象；3、医疗废物交接登记不完善；4、医院感染培训记录不及时或内容太少；5、部分医疗人员院感制度掌握情况不好；6、手术室环境卫生差，无菌观念不强。（四）整改措施：1、近期将召开护士长例会，重点强调紫外线消毒登记问题，统一按要求规范填写；2、日常工作中科主任、护士长及院感小组人员要加强科室院感工作督导检查，使各项院感工作落实到实处；3、医疗废物交接严格双签字，医疗废物盛装不可过满，不应超过容器的34；4、及时配备洗手液、干手纸等洗手设施，严禁洗手液兑水现象的发生；5、针对医疗人员院感制度掌握不好的情况，科主任及医疗小组长要加强督导检查，可以利用早会进行科内提问；6、院感业务培训记录本应及时填写，重要内容及知识点要有记录，不可只写大标题；7、手术室医务人员应严格执行消毒隔离制度，地面保持清洁，每周彻底大扫除；加强无菌观念，对送、接消毒无菌物品的容器，严格执行“洁、污”分开的原则，对送、接工作中存在的问题要及时反映，协调解决。 本月共上报医院感染病例7例，其中上呼吸道感染2例、下呼吸道感染3例、皮肤软组织感染2例，医院感染率为0.57%。2014年4月医院感染检查总结（一）检查内容：本月对全院所有临床科室及检验科、MECT、手术室、医疗废物回收站、污水处理站等重点部门进行了院感质量检查，检查内容涉及组织和环境管理、消毒隔离、医疗废物、医院感染病例、紫外线灯管理等方面；并对上月检查中存在的问题进行了追踪检查。（二）检查情况：1、病房环境、消毒隔离、院感培训、紫外线灯登记、医疗废物等工作检查情况如下：病区存在问题2病区医疗废物袋及利器盒过满；培训资料及记录不完善； 3病区利器盒过满；培训记录个别人员记得不及时， 5病区紫外线灯擦拭间隔时间错误，部分人员培训记录不及时，少量药物性废物混入生活垃圾， 10病区院感培训未按计划完成12病区床单元终末消毒紫外线灯照射时间未累加13病区治疗室分区不合理，洁、污未分开，治疗桌内物品排放不整齐心理7病区医疗废物袋装太满；紫外线灯照射累计时间大于1000小时，未有更换记录。心理5病区培训未按计划完成；紫外线灯照射累计时间大于1000小时，未有更换记录。心理4病区棉棒未注明开启时间；紫外线灯未及时更换。MECT室棉签开启日期24h门诊治疗室院感培训资料不齐全，利器盒放在了治疗桌上儿少精神科院感培训记录不及时，医疗人员院感制度掌握不熟练老年精神科床单元终末消毒紫外线灯照射时间未累加检验科地面及医疗垃圾桶外有灰尘医疗废物回收站紫外线登记记录不规范；手卫生设施配备不齐全。2、医院感染病例主动性监测情况对所有病房现运行病历进行了抽查，共抽查49份病例；重点对近期内发热和使用抗菌药物患者的病例进行了检查。结果如下： 病区抽查病历住院号2病区133588外伤后服用头孢氨苄胶囊；106053 3病区133589上呼吸道感染用头孢；121095普通感冒用头孢4病区73539院感病例已上报、93175、720815病区59093 T38.3属于院感病例已上报、1343166病区7364、1340197病区134030院感病例已上报、88307、1340208病区133021、1165049病区63859、126745院感病例已上报、132845、133649 10病区133528、12283812病区76962、6031413病区19732、39152院感病例已上报心理2 134326、133783心理3132929、132243心理483234、132536心理5134352、134175心理6132176、93477心理7125005、92152神经内133651、133989合并症134237腹泻T37.2 用氟哌酸；133159、134180、134152戒毒所202064、203748、203752内科134180、134152自4月1日4月23日全院共上报医院感染病例7例，出院病人总数为974人，本月医院感染发生率为0.72%,其中4例为皮肤软组织感染，感染率为0.42% ；2例为下呼吸道感染感染率为0.21% ；1例为泌尿道感染、感染率为0.10% ；临床医生掌握医院感染诊断标准的熟练程度明显提高，医院感染病例上报意识明显增强，漏报和迟报现象明显减少；但治疗性抗菌药物的标本送检量太少，下一步需要各相关科室督导。医院感染病例感染部位分布如下：3.院感核心制度掌握情况对所有医护人员院感核心制度的掌握情况进行了现场提问，通过提问发现部分科室及人员对院感制度掌握不够熟练，封闭病房掌握情况不如开放病房，从整体上看医疗人员熟练程度明显比护理人员的低。值得表扬的是：5病区张潇、7病区高远、11病区马会、儿少科于文平、心理六病区赵高峰、冯俊慧等医生对院感核心制度掌握的较熟练、全面，对院感工作的重视程度也比较高。希望科主任、感控医生要以身作则，带头学习医院感染的相关制度和规范，并在临床工作中落实到位。 4、各项登记记录检查 按照标准要求临床科室需要留存的登记记录有以下内容：含氯消毒剂配制和浓度监测、紫外线灯消毒累计监测、医院感染病例上报登记、多重耐药菌登记、传染病上报登记、医疗废物交接登记和医院感染知识培训记录等。总体来讲，大部分科室能及时记录，且内容详细，数据客观真实；其中院感病例、多重耐药菌和传染病的登记记录一定要与医院感染管理科的登记资料一致。(三)存在的问题：1、紫外线灯照射累计时间为1000小时，更换时无更换记录；2、速干手消毒剂、棉签仍有未写开启日期或过期的现象；3、医疗废物交接登记记录不全 ；4、医院感染培训记录不及时或内容太少；5、部分医疗人员院感制度掌握情况不好。（四）整改措施：1、院感科统一制定紫外线更换标准：紫外线灯照射累计时间1000小时，要及时更换，并有更换记录和更换人签名；更换新灯管后累计时间要从1小时开始；2、日常工作中科主任、护士长及院感小组人员要以身作则，严格执行医院感染管理规范和要求，真正使医院感染管理的各项工作落实到实处；3、医疗废物交接严格双签字，医疗废物盛装不可过满，不应超过容器的34；记录内容要全面：种类、重量、交接时间等；4、针对医疗人员院感制度掌握不熟练情况，医院感染科把制度的知识点提取出以便于识记，科主任及医疗小组长要加强督导检查，可以利用早会进行科内提问；5、院感业务培训记录本应及时填写，主要内容及知识点要有记录。2014年5月医院感染检查总结（一）检查内容：按照医院感染质量考核标准对全院所有临床科室及检验科、戒毒所、手术室、MECT室、医疗废物暂存处、污水处理站等重点部门进行了院感质量检查，检查内容涉及组织和环境管理、消毒隔离、手卫生、医疗废物、医院感染病例、病原学标本送检情况等方面；并对上月检查中存在的问题进行了追踪检查。（二）检查情况：1、病房环境、消毒隔离、院感培训、手卫生及医疗废物等工作检查，检查中发现各临床科室组织制度健全，治疗室及病房环境清洁，医院感染知识培训及时资料齐全，严格执行各项消毒隔离制度，医疗废物分类正确，但由于工作繁忙或责任心欠缺仍存在一些不足之处，存在的问题见下表： 科室病房存在的问题一科2病房个别人员院感培训记录不及时3病房紫外线灯擦拭消毒漏登记一次心理2 压脉带浸泡时间过长二科4病房个别人员院感培训记录不及时5病房紫外线灯擦拭消毒漏登记一次，个别人员院感培训记录不及时心理3速干手消毒剂有一瓶过期三科6病区压脉带浸泡时间过长7病区个别人员医院感染培训记录不及时心理4个别人员培训记录不及时，紫外线灯管擦拭消毒漏登记一次四科8病区擦手纸用完未及时补充9病房床单位终末消毒紫外线灯照射累计时间错误；医疗废物交接登记本漏签名一次心理5速干手消毒剂有一瓶过期五科10病房压脉带浸泡时间过长11病房治疗室紫外线消毒登记漏记录一次心理6紫外线灯管擦拭消毒漏登记一次六科12病房紫外线灯管擦拭消毒无记录2处13病房医疗废物封口贴未贴到结上心理7院感培训记录个别人员记录不及时，医疗废物封口贴未贴到结上其他老年科个别人员培训记录需完善儿少科紫外线灯床单位终末消毒时间未累加神经内科紫外线灯管擦拭消毒漏登记一次外科换药室内的用物和医疗废物处置不及时。检验科棉签有一包过期，个别工作人员未戴口罩、帽子手术室无菌橱内有灰尘，洗手池下水道堵塞，内有积水治疗室科室业务培训无签名MECT室消毒后的牙垫、面罩放置位置不合理，不利于干燥戒毒所拆封后的棉签有一包未写开启时间2、医院感染病例主动性监测情况对封闭式病房进行医院感染病例抽查，重点对近期内发热和使用抗菌药物患者的病例进行了检查。结果如下： 科室病房医院感染病例检查结果一科2病房134549、 135002 不属于院感病例3病房131017、66932 不属于院感病例心理3134935、134921 不属于院感病例二科4病房34571 不属于院感病例134115 上呼吸道感染 已上报5病房134856、134558 不属于院感病例三科6病房134422 不属于院感病例132289 肺炎 下呼吸道感染 已上报7病房80640 不属于院感病例133232 感染性腹泻 已上报四科8病房124278、683777 不属于院感病例132676 急性上呼吸道感染 已上报9病房134731 不属于院感病例130109 上呼吸道感染 已上报五科10病房121525、134997 不属于院感病例11病房134284、99105 不属于院感病例六科13病房127975不属于院感病例神经内科134939、135004 社区感染 目前大部分临床医生对医院感染诊断标准掌握程度有明显提高，院感病例主动上报意识较前增强，本月截止到29日共上报医院感染病例9例，其中上呼吸道感染4例、下呼吸道感染4例、感染性腹泻1例，医院感染率为0.75%。病原学送检情况：5月份，全院使用抗菌药物153例次，病原学送检15例次，病原学阳性例数为3例，其中一例为耐溶血性葡萄球菌；全院病原学送检率为9.8%，病原学送检率仍较低。 3、临床科室医院感染三甲评审资料准备情况各临床科室能按照感染管理科制定的打印材料内容并结合科室工作需要进行打印整理，但医院感染管理季度工作总结部分科室未及时填写，需进一步完善。4、手卫生设施改建 在基建科的大力协助下，经过近一个月的时间，对1号病区楼诊疗区域的洗手盆进行了改建，换成了柱状盆和脚踏式水龙头，2号、3病房楼、门诊楼、行政办公区统一更换了非手触式（脚踏式、感应式）水龙头，完善了手卫生设施。下一步院、科两级将加大手卫生依从性的督导检查力度，使手卫生依从性、正确率不断提高，以达到三甲评审标准要求。洗手盆、水龙头改造前照片洗手盆、水龙头改造后照片 (三)存在的问题：1、紫外线消毒登记本记录不完善，紫外线灯管擦拭消毒无记录或床单位终末消毒记录不完善；2、压脉带浸泡时间过长；3、医疗废物交接登记仍有少数漏签名的现象；4、个别人员医院感染培训记录不及时。（四）整改措施：1、通过上个月的检查并召开护士长例会进行强调，紫外线消毒登记本填写不规范及医疗废物交接登记漏签名的现象较上月改善，但仍有少数人员由于疏忽或未掌握填写要求而存在漏填或填写错误的现象，以后在工作中要进一步加强责任心，同事之间互相提醒，护士长加强督导检查。2、用后的压脉带用含氯消毒剂浸泡半小时应及时捞出来，清水冲洗，晾干备用，防止浸泡时间过长含氯消毒剂对压脉带的腐蚀。3、病区要及时配备洗手液、干手纸等洗手设施；4、医院感染管理知识培训记录本应及时填写，培训资料应齐全。2014年6月医院感染管理质量持续改进考核情况（一）检查内容按照医院感染质量考核标准对全院所有临床科室、检验科、戒毒所、MECT室、医疗废物暂存处、污水处理站等重点部门进行了院感质量检查，检查内容涉及组织和环境管理、消毒隔离、手卫生、医疗废物、医院感染病例、相关人员的院感职责掌握情况等内容；对上月检查中存在的问题进行了追踪检查，临床科室对存在问题大部分已经整改，但仍有一些问题未落实到位，整改力度不够 。（二）检查情况1、病区环境、消毒隔离、院感培训、手卫生及医疗废物等工作。临床科室治疗室三区统一规划，符合院感规范；各类物品存放区域统一标识，消毒隔离制度落实到位，病区环境清洁，医院感染知识培训及时资料齐全，医疗废物分类、包装正确，交接登记齐全。但由于工作繁忙或责任心欠缺仍存在一些问题未整改，检查结果见下表： 科室病区存在的问题一科2病区治疗室物品多、摆放零乱，不条理。心理2 办公室抽纸配备不及时；本月培训资料不齐全。二科4病区紫外线灯照射累计时间错误，并于6月17日漏登一次；治疗室东西摆放太多。7病区紫外线灯管有灰尘；免洗手消毒液无开启日期。9病区免洗手消毒液无开启日期；办公室抽纸盒内无抽纸。心理5医疗人员手卫生依从性差；抽纸配备不及时。五科10病区免洗手消毒液无开启日期；办公室抽纸盒内无抽纸。11病区医疗人员手卫生依从性低；紫外线消毒登记本无每周擦拭灯管记录。心理6医疗人员手卫生依从性较低；手卫生设施配备不及时，无抽纸。六科12病区医疗人员手卫生依从性较低，核心制度掌握不熟练。13病区手卫生设施配备不及时，无抽纸；医疗人员手卫生依从性较低。心理7紫外线登记本漏登消毒地点。其他外科治疗室空间狭小，三区划分欠规范；医务人员对院感职责掌握不熟练。检验科工作人员的职业防护用品配备不齐，无洗眼器，个别人员未戴口罩、帽子，手卫生依从性低。急诊室一瓶免洗手消毒液已过期；抽纸盒内无抽纸。MECT室免洗手消毒剂无开启时间。戒毒所医疗人员手卫生依从性差；院感核心制度掌握不牢。合并症治疗室环境和仪器设备摆放不符合消毒隔离规范；医疗人员手卫生依从性差。2、医院感染病例主动性监测情况对精神科病区进行医院感染病例抽查，重点为近期内发热和使用抗菌药物患者的病例进行了检查。共查看病例33份，结果如下： 科室病区医院感染病例检查结果一科2病区112705 不属于院感病例135102 发热 不属于院感病例3病区68563 不属于院感病例135343 不属于院感病例二科4病区63905 体温37.2 不属于院感病例98145 发热 不属于院感病例5病区134328 属于感染病例已上报146350 属于感染病例已上报心理3135247、105424不属于院感病例三科6病区128209 属于感染病例已上报134992 发热 不属于院感病例7病区135202 不属于院感病例135715 发热不属于院感病例四科8病区4545 属于感染病例已上报135372发热 不属于院感病例五科10病区135159 发热 不属于院感病例11病区99105 属于感染病例已上报45525 属于感染病例已上报心理6134457、97741不属于院感病例六科心理7134297 不属于院感病例神经内科135569、135668不属于院感病例外科135266、134930不属于院感病例内科131877、110572不属于院感病例合并症135357、135642不属于院感病例戒毒所203680、203689不属于院感病例本月截止到27日全院共出院病人1116人，医院感染病例上报7例，医院感染率为0.63%。；其中上呼吸道感染2例、下呼吸道感染3例、皮肤软组织感染1例、胃肠道感染1例。 （三）上半年医院感染管理知识考试对全院临床科室医护、后勤、医技等人员进行了考试，考试内容主要是医院感染管理知识应知应会、院感核心制度、应急预案以及有关人员的职责等。 各科室考试结果如下：(四)存在的问题：1、病区手卫生用品配备不及时 ，干手纸用完后不能及时补充；2、医务人员手卫生依从性普遍低，护理人员手卫生的正确性目前已达到95%，手卫生依从性为80%；医疗人员手卫生正确性仅为63%，手卫生依从性则更低。3、紫外线消毒登记本出现漏登或记录不完善、无消毒地点；紫外线灯管擦拭不及时灯管上仍有灰尘，影响消毒效果。4、棉棒和免洗手消毒液无开启时间。5、科室院感小组成员对相应的院感职责掌握不熟练。（四）整改措施：1、手卫生是一项知易难行的工作，若手卫生设施配备不全，手卫生更难执行到位。因此科室负责人首先要提高认识，加强医务人员手卫生知识规范的培训，认真学习我院制定的关于提高手卫生依从性的管理规定和手卫生质量考核标准，不断提高手卫生意识,护士长要及时配备手卫生用品，并加强对医务人员手卫生执行情况督查，持续提高医务人员手卫生的依从性及正确率；减少医院感染发生率，切实保障医疗安全。 2、加强对科室的监管，提高医务人员对消毒隔离工作的认识，杜绝不合格物品的存在。科室要及时检查各类消毒用品的有效期，杜绝过期使用。科室人员要认真学习消毒隔离标准并正确执行;定期对紫外线灯管进行清洁消毒，并按标准要求记录。3、各病区要对医护人员和保洁人员再次进行规范佩戴防护用品、职业暴露后的处理流程的培训。一旦出现职业暴露，在规范处理后要积极上报，杜绝漏报和瞒报现象。4、加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训，培训资料应齐全。不断强化医务人员的感控意识，加大对无菌技术操作、手卫生及隔离防护等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染工作能力和处置能力。5、对相关人员院感职责掌握不熟练情况，要求各科室院感小组成员要以身作则认真学习和掌握并督导检查其他人员，可以利用早会或查房时进行提问，形式多样，其目的是掌握并执行到位。2014年7月医院感染管理质量持续改进考核情况（一）检查内容按照医院感染质量考核标准对全院所有临床科室、伽玛刀、检验科、戒毒所、MECT室、医疗废物暂存处、污水处理站等重点部门进行了院感质量检查，检查内容涉及组织和环境管理、消毒隔离、手卫生、医疗废物、医院感染病例、相关人员的院感职责、医院感染应知应会知识掌握情况等内容；对上月检查中存在的问题进行了追踪检查。（二）检查情况1、病区环境、消毒隔离、院感培训及医疗废物等工作。病区环境清洁，医院感染知识培训及时、资料齐全，医疗废物分类、包装正确。检查中发现由于责任意识和执行力的问题，日常的工作仍落实不到位，详细情况如下： 科室病区存在的问题一科2病区医生办公室无擦手纸、洗手液二科4病区医疗废物存放时间长5病区医疗废物交接登记本漏签名一处三科7病区医疗废物桶脏；紫外线灯擦拭记录不全四科9病区紫外线灯擦拭记录不全五科10病区酒精未写开启日期11病区治疗室内备用物品存放太多，不整洁六科13病区医疗废物交接登记本漏签名一处心理7酒精开启时间过长，超过有效期合并症科医疗废物交接登记本漏签名一处2、医院感染病例主动性监测情况对精神科病区进行医院感染病例抽查，重点为近期内发热和使用抗菌药物患者的病例进行了检查。共查看病例34份，结果如下： 科室病区医院感染病例检查结果一科2病区121904、136154 不属于院感病例3病区45595 属于院感病例已上报135972 不属于院感病例心理2135970 不属于院感病例 二科4病区74484、135480不属于院感病例5病区135817、135812 属于感染病例已上报三科6病区135132、134582 不属于院感病例7病区135657 不属于院感病例112409 属于院感病例已上报心理4135791 不属于院感病例四科8病区129614、135959 不属于院感病例心理5135591 不属于院感病例五科10病区78147、118809 不属于院感病例11病区124497、135745 不属于院感病例心理6135591 不属于院感病例六科12病区136187、134796 不属于院感病例13病区105296 不属于院感病例心理科136350 不属于院感病例神经内科136364、136448 不属于院感病例内科130185、135857 不属于院感病例合并症136392、33997 不属于院感病例戒毒所203680、203689不属于院感病例本月全院共出院患者1256人，医院感染病例上报11例，医院感染率为0.88%。；其中上呼吸道感染2例、下呼吸道感染6例、皮肤软组织感染1例、胃肠道感染1例、口腔感染1例。 本月的感染率比5、6两月有所升高，医院感染率分别为0.69%、0.62%、0.88%，与前两个月相比，分别升高了0.19和0.26个百分点；升高的因素为：一是外界环境，7月份天气变化较大，封闭病区病人多，住院时间长，抵抗力低，很容易引起感染；二是临床医师上报意识提高及院感科新进一名临床医师进行感染病例审核，审核正确性提高有一定关系。医院感染趋势如下图： 3、本月由感染管理科组织由戒毒所张艳霞主治医师对传染病上报及防治相关知识进行了培训，并对培训内容进行了考核，各科平均分见下表。4、本月重点对医护人员的手卫生知识和依从性进行了抽查，共抽查15名人员，其中12人回答的比较全面详细；手卫生知识知晓率为80%；11人能按六步洗手法正确洗手，正确性为73%，离三甲标准还有一定差距。下一步各科室要加强培训和督导，科室每周对本病区人员自查一次，发现掌握不熟练的现场指导纠正，使手卫生正确性逐步提升。对医护人员医院感染暴发知识知晓率进行了现场提问，共提问16名人员，其中12人回答比较熟练全面，知识知晓率为75%，离三甲标准医护人员医院感染暴发知识知晓率为100%要求差25个百分点。5、对各科室医护、医技、保洁等人员进行了医院感染相关知识的现场提问，共抽查人数为66人，大部分人员医院感染防控意识明显增强，对院感知识掌握较熟练，但部分人员重视程度不够，还需相关科室进一步加强督导检查，提问详细情况如下:科室病区姓名职业类别提问的问题回答情况一科2病区王中刚医生医疗废物分类、多重耐药菌患者处置措施不全面张旭医生医院感染暴发定义不全面马新欣护士医疗废物分类、医院感染暴发定义全面3病区白秋燕护士手卫生应遵循的原则、针刺伤的处理不全面张校明医生医院感染暴发定义、上报流程全面心理2范翠莹护士感控护士职责、医院感染暴发上报流程全面陈曦护士多重耐药菌患者消毒隔离措施全面岳阳医生多重耐药菌定义、常见的多重耐药菌全面二科4病区王雪茹护士多重耐药菌患者消毒隔离措施全面姚孟元医生多重耐药菌患者处置措施全面5病区伊文利护士医院感染暴发定义、手卫生指征、多重耐药菌患者消毒隔离措施全面张冬梅护士多重耐药菌患者消毒隔离措施不全面万保洁消毒液的配制不会张潇医生多重耐药菌患者处置措施、医院感染暴发上报流程不全面心理3谢文欣护士手卫生定义、医院感染定义、针刺伤的处理不全面吴晓宇护士多重耐药菌患者消毒隔离措施全面三科6病区闻艳茹护士洗手指征、多重耐药菌患者消毒隔离措施不全面王璐瑶护士手卫生相关知识全面解冰护士医疗废物分类、手卫生指征不全面薛冉冉医生多重耐药菌患者处置措施不全面7病区聂秀娟保洁消毒液的配制全面胡静静护士多重耐药菌患者消毒隔离措施不全面贺慧丽医生多重耐药菌患者处置措施全面心理4王建军医生医院感染定义不全面王允护士针刺伤的处理、手卫生时机全面四科8病区王淑娟护士针刺伤的处理、多重耐药菌患者消毒隔离措施全面杨涛医生常见的多重耐药菌、多重耐药菌患者处置措施全面9病区冯玉韬医生手卫生指征、多重耐药菌定义不会吴翠红护士消毒、灭菌的定义，针刺伤的处理不会崔蕊护士针刺伤的处理、医院感染暴发上报流程全面心理5刘保云护士医院感染暴发上报流程、手卫生时机、针刺伤的处理不全面李婕医生多重耐药菌定义、患者处置不全面五科10病区袁瑞琳护士手卫生指征、多重耐药菌定义全面李猛医生医院感染定义、多重耐药菌患者处置措施全面11病区邵会会护士手卫生指征不全面杜婷护士多重耐药菌患者消毒隔离措施、医院感染暴发定义、报告流程不全面心理6赵高峰医生医院感染定义、多重耐药菌患者处置措施全面刘娟美护士感控护士职责全面六科12病区孙旭医生医院感染暴发定义、上报流程全面武丽护士针刺伤的处