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麻醉前评估 博爱医院麻醉科 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 目录 术前评估中检测疾病 麻醉前评估 ASA风险分级 麻醉前评估的意义 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 麻醉前评估的意义 麻醉术前评估作为围术期患者管理的临床基础和工作框架 可降低患者术中并发症的发病率并改善临床结局 麻醉术前评估可以提示患者术前的医疗状况 是制定患者围术期管理计划的基础 麻醉术前评估的重要目的在于获取患者现病史和既往史中的重要信息 评估术中风险 优化麻醉方案 麻醉医师术前面对面访视患者及家属能极大地减少其焦虑和恐惧 讨论围术期护理和术后镇痛选择 进行合适的实验室检查 交代麻醉风险 获取知情同意 可降低手术并发症发生率 最大限度的减少提高围术期效率 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 麻醉前评估的意义 麻醉术前评估的诊疗行为已经发生变化 现在仅有极少数患者需要在术前住院 除非其健康状况不稳定需要进行术前优化 目前 美国约80 的手术为门诊手术或日间手术 其中甚至包括神经外科 心脏外科及肿瘤根治术等大型手术 患者至少在术前一天入院的医疗行为不再合理且不受资助 术前一天在门诊中进行患者准备和评估的趋势已愈发显著 这就要求麻醉医师高效精确地评估患者的病史 体征 鉴别诊断和治疗计划 由于时间紧以及患者医疗情况复杂 对于麻醉医师无论在组织管理还是临床专业上无疑都是巨大地挑战 所以国外麻醉医师是 围术期医学专家 麻醉医疗行为已经不再局限于手术室 许多麻醉科甚至将麻醉和 围术期管理 一同纳入其官方科室名称中 这也是博爱麻醉人学习的压力 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 1941年MeyerSaklad应ASA 美国麻醉医师协会 之邀建立的 这个分级是将麻醉和手术的风险进行量化的首次尝试 但无论麻醉类型或手术部位都未作为风险分级的组成因素 仅在进行同一手术时 ASA2级的患者比ASA1级的患者风险更大 尽管有局限 但一些研究已经证实患者发病率和死亡率与ASA评分 ASA PS 之间的关系 ASA与非预期的重症监护 住院时间延长以及心肺系统的不良结局有一定关系 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 ASA分级是什么 指的是美国麻醉医师协会 ASA 对于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类 将病人分成六级 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 ASA分级 脑死亡的器官捐献者 危重患者 手术与否都将在24h内死亡 围手术期死亡率9 4 50 7 有严重疾病 威胁生命或需要强化治疗 如急性心肌梗死 需要机械通气的呼吸衰竭 日常活动严重受限 对麻醉和手术有重要影响 围手术期死亡率7 8 23 无器质性 生化或心理疾病的健康人 围手术期死亡率0 06 0 08 有轻度全身疾病 功能代偿健全 如轻度哮喘或控制较好的高血压 对日常生活无严重影响 对麻醉和手术无影响 围手术期死亡率0 27 0 4 严重的全身疾病限制正常活动 如需要透析的肾衰竭或2级充血性心力衰竭 显著影响日常生活 对麻醉和手术很可能有影响 围手术期死亡率1 82 4 30 添加标题 ASA1 ASA2 ASA3 ASA4 ASA5 ASA6 E 急诊手术 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 麻醉前评估 一级 二级病人麻醉和手术耐受力良好 麻醉经过平稳 三级病人麻醉有一定危险 麻醉前准备要充分 对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施 积极预防 四级病人麻醉危险性极大 即使术前准备充分 围术期死亡率仍然很高 五级濒死病人 麻醉手术都异常危险 不宜行择期手术 2级 控制良好的高血压 非复杂性糖尿病 3级 糖尿病伴血管系统并发症 既往心肌梗塞史 4级 充血性心力衰竭 不稳定型心绞痛 5级 主动脉破裂 颅内出血伴颅内高压 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 麻醉前评估 病史 既往史 现病史体格检查 有无肥胖 心肺听诊 神经系统检查 头颈活动 张口度等辅助检查 胸片 心电图 心超 肺功能测定 血气 运动心电图 血液检查等 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 在术前评估中检测疾病 一项针对全科诊所中患者的研究发现 56 的患者仅靠病史即可作出正确诊断 加上体格检查诊断率提升至73 心血管病患者中 2 3可依靠病史诊断 体格检查能使1 4的病历得到正确诊断 胸片和心电图等诊断性检查仅有3 的诊断率 运动心电图的特殊检查则为6 有呼吸 泌尿及神经系统疾病的患者中 病史也是最重要的诊断方法 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 上呼吸道感染患者 上呼吸道感染患者的麻醉应在使不必要的手术取消最少化的情况下确保患者绝对安全 术前评估可以将存在严重症状的患者筛选出 包括有脓性分泌物 咳大量痰 体温高于38 或者肺部受累的患者 上述情况下择期手术应当推迟4周 因为这段时间内气道高反应性持续存在 且并发症发生率与急性症状患者相似 其他需要考虑的危险因素包括哮喘病史 插管需要 气道手术 吸烟史以及儿科患者的早产史 在具有严重症状的患者中 尤其是患潜在疾病时 如严重哮喘 心脏病和免疫抑制状态 更容易发生麻醉并发症 因此择期手术应当推迟至少4周 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 高血压 高血压定义为 两次及两次以上测得血压高于140 90mmHg 缺血性心脏病是高血压相关的最常见的器官损伤类型 对于40 70岁的人群 血压在115 75mmHg以上时 收缩压每升高20或舒张压每升高10 一生中出现心血管疾病的风险会加倍 高血压和围术期心脏风险相关性的比值为1 31 心力衰竭 肾功能不全和脑血管疾病在高血压患者中很常见 术前评估应明确高血压原因 有无其他心血管危险因素 有无终末器官损伤及治疗 根据手术需要 对于病程长且严重或控制不佳的高血压患者需要进行心电图 测血浆尿素氮和肌酐 服用利尿剂的应当检查电解质 显著左心室肥厚 尤其是心电图显示劳损的患者 提示有慢性心肌缺血 需要详细评估症状和有无冠心病的其他危险因素 单独左心室肥厚即可增加围术期发病风险 一般推荐严重高血压患者 舒张压 115mmHg 收缩压 200mmHg 推迟手术 直至血压降至180 110mmHg以下 如有严重的终末器官损伤 术前尽可能将血压降至正常 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心肌梗死与围术期心脏不良影响之前存在时间相关因素 有作者提出对心肌梗死患者施行手术 应尽可能推迟至心肌梗死发作6个月以后进行 因在心肌梗死6个月内施行手术 围术期发生心肌再梗死的发生率显著增高 但近20年来随着急性心肌梗死介入治疗 溶栓或冠脉支架植入术 的急剧增加 此类患者接受不同类型手术的时机选择原则已发生了显著变化 更近的证据和ACC AHA 美国心脏病学会 美国心脏学会 指南表明急性心肌梗死 即既往7天内发生心肌梗死为高度风险 需推迟择期手术 近期心肌梗死定义为30天内 但大于7天 出现心肌危险征象 由持续症状或负荷试验结果而定 的心肌梗死 也处于高度风险状态 但是 近期8 30天内出现的无心肌危险征象的心肌梗死属于活动性心脏病 等价于冠心病既往病史 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 心律失常和心电图异常 室上性和室性心律失常本身作为心肺疾病的标记 会有较大风险发生围术期不良事件 未控制的房颤和室性心动过速是临床高风险的预示 择期手术应推迟直至完成评估及病情稳定 有症状的心动过速或高度房室传导阻滞 警示考虑推迟择期手术 并请心脏科医师进一步评估 必要时安装起搏器 束支传导阻滞可为完全性或不完全性 分为右束支 RBBB 或左束支 LBBB 传导阻滞 原因有年龄增长或传导系统纤维化 缺血 肺病 放射后或心肌病 也可能为正常变异 LBBB与冠心病高度相关 对于最近发作或近来未评估的患者 提示需要进行负荷试验或心脏科会诊 Brugada综合征是一个种先天性疾病 特点是RBBB伴随右侧胸导ST段抬高 与猝死和致死性心律失常有关 如果病史和体检不支持显著的肺病 先天性疾病 缺血性心脏病或Brugada综合征独立的RBBB无需进一步评估 如果有肺部症状的RBBB提示可能为严重的呼吸系统或血管疾病 需要评估肺部和超声心动图检查 术前心电图示左心室肥厚和ST段压低的患者在围术期发生心肌梗死和心脏猝死的风险会增加 QT间期延长需要检查电解质 镁 钙浓度 并寻找强化药物 QT间期延长 晕厥或几近晕厥 或有猝死家族史的患者 考虑进一步评估 心房纤颤 常发生于年迈 甲亢 瓣膜病和缺血性心脏病患者 可以为间断性 阵发性 持续性 可以转复心律 或永久性 不可逆转 有证据显示控制心率比控制心律更为重要 快心室率的患者择期手术前需加以控制 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 Goldman多因素心脏危险指数 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 糖尿病 糖尿病有患多器官疾病的风险 最常见的有肾功能不全 卒中 外周神经病 自主神经紊乱以及心血管疾病糖尿病被认为是冠心病的等危症 与心绞痛或既往心肌梗死相当 也是围术期心脏并发症的中危因素无冠脉狭窄或心绞痛的糖尿病患者与曾有心肌梗死的非糖尿病患者有相同的风险患心肌缺血或心脏性猝死自发性神经病及勃起功能障碍是隐性缺血的最佳预测因素控制不良的血糖和较长的病程与心脏的风险有关与非糖尿病患者相比 男性糖尿病患者心律衰竭患病率为正常人的两倍 而女性糖尿病患者为正常人的五倍 血糖控制不佳与心力衰竭患病风险增加有关 收缩和舒张功能不全都可能发生 糖尿病发生术后肾衰竭和术后感染的风险增加 术前血糖控制不佳的患者术中和术后更易失控 强化治疗高血糖可以减少术后并发症美国糖尿病学会推荐糖化血红蛋白目标值低于7 美国内分泌医师学会推荐病情不严重的患者空腹血糖小于1