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职业性肿瘤 1 第一节概念 一 职业性肿瘤定义 由于从事某种职业 在生产过程中长期接触致癌因素而诱发的特定器官的恶性肿瘤 二 我国职业性肿瘤的调查研究1 云南锡矿矿工的肺癌1960年初期 云南锡矿职工医院在临床工作中就已发现矿工中肺癌病例多 20世纪70年代初期进行了矿井下有害物质和矿工肺癌发病情况的调查 发现问题特别严重 因此作了内部报道 2 1972年2月 得到了周恩来总理和邓小平等国家领导人的关注并作了云锡矿工肺癌的防治工作相关布署 根据领导的指示 国家有关部委和云南省加强了对此项工作的领导 后在1975年7月 1978年2月 1983年9月召开了三次云锡矿工肺癌防治工作会议 拟定了防治工作规划 把它列为 六五 七五 和 八五 重点科研课题和劳动保护重点措施项目 组织了较大规模的协作公关 进行了云锡矿工肺癌的流行病学 病因学 医学预防 诊断治疗和矿井劳动保护方面的试验研究和防治工作 1984年8月在昆明召开了云锡肺癌国际研讨会 3 2 八种化学物质所致职业性肿瘤随着科学技术的进步和农业生产的不断发展 新化学物质和致癌因素有所增多 这不仅影响职工的健康 而且污染环境 日益成为关注的主要问题 为了摸清职业性肿瘤的发病情况和病因 为制订防治措施提供科学依据 1982年卫生部 原化工部 原冶金部和全国总工会联合下达了 关于开展职业性肿瘤调查工作的通知 4 参加这个大协作调查的单位多达99个 对23个省市的456个厂矿企业 接触焦炉逸散物 氯甲醚 石棉 联苯胺 苯 无机砷 氯乙烯 铬酸盐等8种化学致癌物的93500名职工和63000名对照职工 共计156500名职工的恶性肿瘤发病和死亡情况 进行了回顾性和前瞻性的流行病学队列调查研究 5 三 制定职业性肿瘤诊断标准在以上调查结果的基础上 参考国外调查资料和诊断标准的制订情况 由卫生部组织专家讨论制订了 职业性肿瘤诊断标准 中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ94 2002 2002 4 8发布 2002 6 1实施 标准规定了职业性肿瘤的诊断与处理原则 6 范围适用于 1职业性接触石棉所致肺癌 间皮瘤的诊断与处理 2职业性接触联苯胺所致膀胱癌的诊断与处理 3职业性接触苯所致白血病的诊断与处理 4职业性接触氯甲醚所致肺癌的诊断与处理 5职业性接触砷所致肺癌 皮肤癌的诊断与处理 6职业性接触氯乙烯所致肝血管肉瘤的诊断与处理 7职业性接触焦炉烟气所致焦炉工人肺癌的诊断与处理 8职业性接触铬酸盐所致铬酸盐制造业工人肺癌的诊断与处理 7 诊断总则规定 1肿瘤诊断明确 必须是原发性肿瘤 肿瘤的发生部位与所接触致癌物的特定器官一致 经细胞病理或组织病理检查 或临床影像检查 或腔内镜检查等确诊 8 2有明确的职业性致癌物接触史 接触致癌物的年限符合诊断细则的相关规定 肿瘤发病潜隐期符合细则的相关规定 结合工作场所有关致癌物接触状况综合判断 9 职业性肿瘤的职业病危害因素 一 石棉所致肺癌 间皮瘤的危害因素 石棉1 可能导致的职业病 石棉所致肺癌 间皮瘤2 行业举例 建筑 交通运输 石油 化工 电器 军工 尖端等工业 10 二 联苯胺所致膀胱癌的危害因素 联苯胺1可能导致的职业病 联苯胺所致膀胱癌 2行业举例 染料制造业 酸性染料合成 硫化染料合成 胺类中间体合成 三 苯所致自血病的危害因素 苯1可能导致的职业病 苯所致白血病2行业举例 参见化学物质类苯 11 四 氯甲醚所致肺癌的危害因素 氯甲醚1可能导致的职业病 氯甲醚所致肺癌2行业举例 1 化学农药制造业 其他除草剂合成 2 有机化工原料制造业 醚类合成 3 塑料制造业 离子交换树脂合成 12 五 砷所致肺癌 皮肤癌的危害因素 砷1 可能导致的职业病 砷所致肺癌 皮肤癌2 行业举例 参见化学物质类砷 六 氯乙烯所致肝血管肉瘤的危害因素 氯乙烯1 可能导致的职业病 氯乙烯所致肝血管肉瘤2 行业举例 参见化学物质类氯乙烯 13 七 焦炉工人肺癌的危害因素 焦炉烟气1 可能导致的职业病 焦炉工人肺癌2 行业举例 炼焦 煤气及煤制品业 炼焦干馏 熄焦 八 铬酸盐制造业工人肺癌的危害因素 铬酸盐1 可能导致的职业病 铬酸盐制造业工人肺癌 14 2 行业举例 1 纺织业 花筒镀铬 剥铬 2 涂料及颜料制造业 铅铬黄化合 锌铬黄制取 铅铬绿制取 3 陶瓷制品业 釉料选择 釉料粉碎 4 电子及通讯设备制造业 陶瓷零件清洗 15 二各论 1石棉所致肺癌 间皮瘤2联苯胺所致膀胱癌3苯所致白血病4氯甲醚所致肺癌5砷所致肺癌 皮肤癌6氯乙烯所致肝血管肉瘤7焦炉烟气所致焦炉工人肺癌8铬酸盐所致铬酸盐制造业工人肺癌 16 1石棉所致肺癌 间皮瘤 石棉是广泛使用的具有耐久性 抗燃性和绝缘性的天然纤维状材料 吸入石棉损伤可肺部 石棉暴露多是职业性暴露 有风险的工作包括 开采 碾碎 运输未完成的石棉材料 安装 修改 拆毁石棉产品 汽车修理和建筑 石棉贸易 清洗工作服 石棉工厂或矿附近居民也可能有暴露 17 长时间石棉暴露 发生肺病可能性增加 通常从最初石棉暴露到疾病发生 有至少10年间隔 石棉相关的疾病无传染性 一些类型的石棉纤维更易导致疾病 不同的人对石棉敏感性也不相同 与石棉相关的疾病只在少数工人中发生 18 肺癌是与石棉接触引起的最常见的石棉癌症之一 临床表现为咳嗽和胸痛 呼吸急促或呼吸困难 改变在痰量或颜色 或在场的包括带血痰 其他症状可能会出现 如体重减轻 疲倦 头痛 19 间皮瘤的临床表现有 1 腹痛 腹胀 腹水 腹部包块 2 厌食 恶心 呕吐 腹泻 便秘 3 乏力 发热 消瘦 贫血 4 低血糖 弥漫性腹部骨化 5 合并其他部位间皮瘤如腹膜间皮瘤 转移其他脏器及合并症的相应表现 20 诊断标准 1肺癌1 1原发性肺癌诊断明确 1 2接触石棉粉尘累计工龄7年以上 含7年 1 3潜隐期10年以上 含10年 1 4石棉肺合并肺癌者即可诊断 21 2间皮瘤2 1必须有细胞病理学诊断 2 2接触石棉粉尘累计工龄1年以上 含1年 2 3潜隐期15年以上 含15年 22 确定诊断后 通常推荐避免石棉的进一步接触和暴露 反复暴露进一步增加疾病风险 预防及预后 职业性石棉接触时 要采取有效防护措施 例如佩带防毒面具 减少石棉暴露 避免接触或暴露其他刺激因素 例如烟 烟雾和非常寒冷或者非常潮湿的空气 停止抽烟 23 2联苯胺所致膀胱癌 职业性膀胱癌在职业肿瘤中占有相当地位 在膀胱癌死亡病例中有30 的有致癌物接触史 主要的致癌物质为芳香胺类 高危职业有 生产萘胺 联苯胺和4 氨基联苯的化工行业 以萘胺 联苯胺为原料的橡胶添加剂 颜料等制造业 使用芳香胺衍生物为添加剂的电缆 电线行业等 24 血尿是该病的主要症状 而且是全程肉眼可见血尿 即整个排尿过程中尿液都呈血红色 膀胱癌时血尿具有无痛性和间歇性两特点 可自行停止或减轻 两次血尿的时间可能间隔数天 数月或是半年 很容易造成血尿已治愈的错觉 从而未能及时就诊 25 无痛性血尿最具代表 即发生血尿时 患者没有任何疼痛和不适 只有膀胱炎 肿瘤出现坏死 溃疡或合并感染时 才可能出现尿频 尿急 尿痛等膀胱刺激症状 26 诊断检查 1原发性膀胱癌诊断明确 2生产或使用联苯胺人员累计接触工龄1年以上 含1年 3潜隐期3年以上 含3年 4联苯胺接触人员所患肾盂 输尿管移行上皮细胞癌可参照本标准 27 3苯所致白血病 苯是有特殊芳香味的无色液体 可作为溶剂和稀释剂 用于油漆 涂料和粘胶剂 主要以蒸气形式由呼吸道吸入 苯的急性毒作用为中枢神经麻醉 慢性毒作用主要影响骨髓造血功能 表现为再生障碍性贫血和致白血病作用 苯可致各种类型的白血病 而以急性白血病较为多见 28 A 发热是白血病最常见的症状之一 可发生在疾病的不同阶段并有不同程度的发热 B 感染的病原体以细菌多见 在发病初期 以革兰阳性球菌为主 C 出血出血亦是白血病的常见症状 以皮肤 牙龈 鼻腔出血最常见 D 贫血早期即可出现 少数病例可在确诊前数月或数年先出现难治性贫血 以后再发展成白血病 29 诊断标准 1经细胞病理学检查确诊 2苯作业累计接触工龄1年以上 含1年 3潜隐期1年以上 含1年 4如有慢性苯中毒史者所患白血病即可诊断 30 血红蛋白和血小板数减少 白细胞总数多少不一 一般在20 0 50 0 109 L 少数高于100 109或低于10 0 109 L 半数以上的病人周围血象中见到大量 有时高达90 异常原始白细胞 31 4氯甲醚所致肺癌 工业产品中常杂有双氯甲醚 通过呼吸道进入人体 除其对上呼吸道 眼 皮肤粘膜的刺激作用外 长期接触可诱发肺癌 诊断标准 1原发性肺癌诊断明确 2生产和使用氯甲醚 二氯甲醚或工业品一氯甲醚 累计接触工龄1年以上 含1年 32 3潜隐期4年以上 含4年 4工作场所中甲醛 盐酸及水蒸气共存时产生的二氯甲醚所致肺癌可参照本标准 33 5砷所致肺癌 皮肤癌 砷及其化合物经呼吸道进人体所引起的恶性肺部肿瘤 诊断标准 1肺癌1 1原发性肺癌诊断明确 1 2含砷采矿及冶炼累计接触工龄3年以上 含3年 1 3潜隐期6年以上 含6年 34 2皮肤癌2 1原发性皮肤癌诊断明确 2 2无机砷作业接触工龄5年以上 含5年 2 3潜隐期5年以上 含5年 2 4有慢性砷中毒病史者所患皮肤癌即可诊断 35 6氯乙烯所致肝血管肉瘤 症状体征肝血管肉瘤为不明原因的肝大 伴有一些消化道症状 腹痛 腹部不适 乏力 恶心 食欲差 体重减轻 发热等 病程进展较快 晚期可有黄疸 淡血性腹水 常有肝外转移 多为血行播散 可转移至肺 胰 脾 肾和肾上腺等 以肺转移最为常见 36 诊断细则 1 1病理组织学为原发性肝血管肉瘤 1 2从事聚乙烯生产 有明确的氯乙烯单体接触史 累计接触工龄1年以上 含1年 1 3潜隐期1年以上 含1年 37 7焦炉工人肺癌 症状体征焦炉逸散物是生产焦炭的过程中 烟煤在高温缺氧的焦炉炭化室内千馏过程中产生的气体 蒸汽和烟尘 在装煤 出焦 漏气和熄焦时弥散到焦炉的工作场所空气中 煤焦油挥发物是焦炉逸散物的重要组成部分 含有各种多环芳烃如苯并 a 芘 苯并 a 蒽等多种致癌物 38 诊断标准 1 原发性肺癌诊断明确 2 焦炉工累计接触工龄1年以上 含1年 3潜隐期10年以上 含10年 一 X线检查X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段 39 8铬酸盐所致铬酸盐制造业工人肺癌 症状体征 早期症状肺癌在早期并没有什么特殊症状 仅为一般呼吸系统疾病所共有的症状 如咳嗽 痰血 低热 胸痛 气闷等 很容易忽略 肺癌晚期症状1 面 颈部水肿 2 声嘶是最常见症状 3 气促发生区域性扩散的肺癌患者几乎都有不同程度的气促 因为肺癌极易在早期发生远处转移 因而与远处转移有关的症状往往是医生或患者发现的首发症状 若病灶转移到脑 则可产生持续性头痛 视朦 继续发展可能导致意识模糊甚至癫痫 40 这种头痛的性质与普通的紧张性头痛无明显差别 因此极易被人们忽视 视力模糊主要表现为读报或看电视感到困难 因为大多数肺癌患者为老年人 他们往往误以为自己只需更换眼镜罢了 而其关键却在于视力性质的改变 最初对意识和视力的改变是非常敏感的 然而 最常见的远处转移或全身转移症状是乏力 消瘦 体征1 局限性哮鸣音为局限性哮鸣音 多为吸气阶段出现 咳嗽后并不消失 2 声音嘶哑淋巴结转移压迫或侵犯喉返神经时出现 3 上腔静脉综合症肿瘤压迫或侵犯上腔静脉 静脉回流受阻 产生头面 颈 上肢水肿 上胸部静脉曲张并水肿 伴头晕 胸闷 气急等症状 4 Horner s综合征肺尖癌压迫或侵犯颈交感神经节时 出现患侧眼球凹陷 上睑下垂 瞳孔缩小 眼裂狭窄 患侧上半胸部皮肤温度升高 无汗等 41 5 肩臂疼痛肺尖癌压迫或侵犯臂丛神经时 出现该侧肩部及上肢放射状灼热疼痛 6 膈神经麻痹膈神经受侵时出现气急胸闷7 吞咽困难纵隔淋巴结肿大压迫食管所致 压迫气管可致呼吸困难 8 心包受侵心包受侵时出现心包积液 气急 心律失常 心功能不全等 9 胸膜转移可见胸痛 癌性胸水等 10 肺癌转移肺癌的血行转移常见部位依次是骨 肝 脑 肾 肾上腺 皮下组织等 另外肺癌内转移也较常见 临床随转移部位不同而有相应的症状 体征 11 肺外体征常见有四肢关节疼痛或肥大 杵状指 多发性神经炎 重症肌无力 库欣病 男性乳房增生肥大 高钙血症 精神异常等 42 诊断检查诊断标准 1原发性肺癌诊断明确 2从事铬酸盐制造累计接触工龄1年以上 含1年 3潜隐期4年以上 含4年 一 X线检查X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段 二 细胞学检查多数原发性肺癌病人在痰液中可找到脱落的癌细胞 并可判定癌细胞的组织学类型 43 三 支气管镜检查支气管镜检查是诊断肺癌的一个重要措施 四 纵隔镜检查主要用于判明中央型肺癌侵犯纵隔的范围 五 经皮穿刺肺活组织检查 六 放射性核素检查67Ga 枸橼酸盐等放射性药物对肺癌及其转移病灶有亲和力 静脉注射后能在癌肿中浓聚 可用于肺癌的定位 显示癌病的范围 阳性率可达90 左右 44 七 转移病灶活组织检查晚期肺癌病例已有锁骨上 颈部 腋下等处表浅淋巴结转移或出现皮下转移结节者 可切取转移病灶组织作病理切片检查或穿刺抽取组织作涂片检查 以明确诊断 八 纵隔切开术纵隔镜检查难于窥察位于主动脉弓水平下方左侧前纵隔的病变情况 九 剖胸探查术肺部肿块经多种方法检查和短期试探性治疗仍未能明确病变的性质 肺癌的可能性又不能排除 如病人全身情况许可 应作剖