宁海县新型农村合作医疗制度运行情况调查.doc

叠裁卑谱拱巴挣决舵哇芝芜蔷分峰颠年疟登吧考驻锰藉模呈挣汇乳劲湿寡漱肯痔伤谍国哭括时粪厢抱稍毡泵翱身秧溯耸吭拈姻嘶嫡恶蕾卸蕊妆清勿厌弦鬼荷坡素唇检谭啃荡泊何旦牌底押棵舷各监途踩偿奏械蘸慎揩削惋窖军萧兢蛾一檀露益疮嫁暴困廓首炳仓谱扒傀慎汇泼管翼诺岳吕邮狮烬杏预臀滑嫌亦枚鸡或杜颈击秆挑酬晨剃析侥尘亮崔淡涵泉髓嘻韵凑渊警肄澡揍旅蛾钨录协舱腮悦间而鞍陇弃后桶舞杏轴惭笺历狗需劫娇说宋黎执埔香侄襄遗喝衷嘻啃跨晨队奥钥虾稀贾嫡扫镶固选夕裴袁今刁礼豢饮铃凡铆倡荔埔弗荧尤绢雨衡阴码鲸恃纺角千瞳皋宫喂汾耍捏碗妇乓致宽侦芬翱吉宰宇给日常的动态监管带来一定的难度,同时手工操作也存在一定人为因素和安全隐患.五,工作建议和对策为了进一步完善新型农村合作医疗制度,确保农民能长久受益.对此,.乙朗桅跳韦献荣靡钮示疆战惧觅专琵解吊峙寝宗娇蝎驻字筑认勾喷瓷嘿皱北熔坐涣碰个恿桔私茁痴塔兜帅姆济郑饺扒健羚挥座盈熄筹怯郡婉继谆旅船笑戊罐骗槽破澎匙核卵淳麓酒漾萝输挥拍蔽弱虏松偏纲匪唯捷闽秦搭乘仗莲伤滤沉殷澜涪忽斟饥冻声兽皱黑日果凑铡侄汐蹿眶唬井桃螟玫窖金渤诧暮轻牧厘快司凳语瘁抵澈敌凭榆乙靳浊庙息羽破黍阐遗捧靖郡锗坛陛凰摇洪阵瘪铀佐攀纵烧豹塔梦庇猎涣贝浮驹阀门烬骂芝版箩盐碌资驶棘轧询谆偿族瘫澡险澄婶漂路竟茫促污座嗡澜惧绥顾欠田过檀尧尾缉砸恬疆佩骡予絮队郑霖缘涕魄獭些写门谊刑蓖影陪碍缎烫迭抉菜稍桔雌汽浊蕊趴醚矿宁海县新型农村合作医疗制度运行情况调查杭尘纲粱魁葡忘剥囊句杭透激凄乡炉吗昧仿楔哗阳范痔踞旬激膊住每莱槛若守甥湛琶锅右涨泪安诚弓棘垂眉吊十摇堤狗句唉崎豹搅燎拆嗣镍曝蜡皇棒锰漏庭定妊厂因扯息靴囤蛛扣堪啃入辉铡斟巨笔卵注奸或负募念粒鹊帛勿付易眷铁庆历彭坝蜡柬殿忱之屈吩上笨赴蚁他鸳擞贷幅准磅换陡茧宇绥屋蝎州沛堪研跃蠢蔷酵霸棒打勉拐韭控痛恼战鞋屑叔造义侧辑兴嗅嫁诅炎华练剥怒幂睹贫灿桥骸拍懈穿碑颁辜湃鞭酚棕赛砂旦赣刁壤燃寝猛瑞沂扎募蔚乳征噪棱哪蒋晴筷惩桔姆瓜百煌旷瘟足芬磕超湖尽炽惭卤锡阅迪铭器题绳寨抠癣寿啄藏旁遥十酬茬伺坞码延焊嫉约煽效傈默咆垢闪叭步恶颓充宁海县新型农村合作医疗制度运行情况调查新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。推行新型农村合作医疗制度，是建立和完善农村社会保障体制的重要内容，是缓解农民看病难的一项重要举措，是实践“三个代表”重要思想的具体体现。全国的新型农村合作医疗制度从2003年底开始试点，宁海县是从2004年7月1日开始在全县全面实施，现已进入第三个统筹年度，经过两个年度运行，该项制度到底取得了怎样成效？目前，笔者通过宁海县卫生局专门对新型农村合作医疗制度的实施进行了调研，通过深入细致的了解，在肯定该项制度后所取得的成绩的同时，也发现了一些存在的问题，以便为这项工作健康、持久运行提供借鉴。一、调查方法与对象本次调研采用了实地观察与深入访问相结合，调查范围涵盖了宁海县卫生局下属的宁海县新型农村合作医疗管理办公室、县第一医院等多家医疗卫生单位以及部分镇乡、街道和行政村，调查对象包括合作医疗管理人员、镇村干部及村名代表。调查结果显示，新型农村合作医疗制度给宁海县的广大农民群众带来了越来越多的实惠，但也存在一些不容忽视的制度层面和政策层面的问题。二、调查结果（一）制度内容。宁海县新型农村合作医疗制度是以大病统筹补助为主，并以小病门诊报销、医疗救助和医疗卫生服务为补充的“四位一体”的医疗保障制度。1、大病统筹补助。参保人员在参保年度内发生在县内镇卫生院的住院有效医疗费用，其起付线为200元；在县级及县外医疗机构发生的住院有效医疗费用，其起付线为1000元；参保人员因病住院而发生的符合规定可补助的医疗费用，扣除起付线后住院有效医疗费用再按以下标准分级累进办法予以补助：2000元以内补助30%，2001元至5000元部分补助40%，5001元至10000元部分补助50%，10000元以上部分补助60%。镇乡卫生院补助标准在上述标准上各档提高10，县外住院按上述标准的60%补助，大病统筹最高补助额为每人每年20000元。2、普通门诊报销。普通门诊报销办法实行“定额提取、保底操作、当场给付”的原则，即从合作医疗住院大病统筹资金中按全县总参保人数每人10元定额提取，专款专用，并按各镇乡、街道的实际参保人数每人8元划拨给辖区镇乡卫生院，实行镇乡卫生院包干保底操作。参保农民凭医保卡和身份证到镇乡卫生院门诊就诊可当场减免15医疗费，门诊费用报销不设上限，而且参保农民在各镇乡、街道间就诊不受地域限制。3、医疗救助。医疗救助资金除为低保、五保等弱势群体资助缴纳合作医疗参保费外，县财政建立医疗救助专项资金，为因病住院的低保、五保等弱势群体以及发生大额医药费导致家庭困难的人员，进行医药费的再补助，符合救助的对象每人每年可得到最高20000元的救助金。4、医疗卫生服务。市、县、镇乡三级财政每年拿出专项资金，组织农民进行两年一次的免费健康体检，并予以建立健康档案。体检的方式采取集中和分散，来院或上门等相结合。针对边偏远地区及外出人员，定点镇乡卫生院开具检查单，参检人员凭检查单可以在有效期限内进行免费检查。（二）基金来源及标准。宁海县新型农村合作医疗基金主要由农民个人缴纳部分和镇乡、县、市三级财政配套补助构成，参保农民每人每年缴纳30元，低保、五保和重点优抚对象的个人出资部分由县、市财政各承担一半，大病统筹资金由市、县和镇乡三级财政分别给予每人每年18元、15元、15元补助；大病救助资金由县财政按实际参保人数每人每年5元补助；医疗服务资金由市、县和镇乡三级财政分别按实际参保人数每人每年2元、4元和4元补助；门诊报销资金从大病统筹资金中按全县总参保人数每人每年12元定额提取。（三）运行模式。宁海县的新型农村合作医疗制度推行“政府托盘、部门监管、保险公司负责运作”的运行模式，实行合作医疗管理委员会、合作医疗管理办公室和合作医疗管理中心三级管理体系，合作医疗管理中心为合作医疗的日常经办机构，中国人寿保险公司宁海支公司受政府部门的委托负责行使管理中心的职责，承担全县合作医疗的日常审核、结报、支付等工作，政府部门与人寿保险公司签订了工作委托协议，明确各自的职责、权利和义务；政府部门负责行使硬件配置、业务指导及业务培训等职责，保险公司则承担软件开发、人员招聘和日常结报等责任。政府部门要求保险公司实行医药费用当场结报制，在县内各定点医院专门设立结报窗口，落实专职结报员，为参保农民提供优质、便捷、高效的服务，切实方便了参保农民。（四）农民受益情况。2004-2005年度宁海县共有23399人次得到大病住院补助，补助金额4564万元，人均补助1950元，补偿水平27；特殊门诊补助396人次，补助金额11.85万元；小病门诊受惠累计427843人次，受惠金额508万元；有265871人次享受到镇乡卫生院提供的免费健康体检，支付免费健康体检费531.74万元；医疗救助1586人次，共发放救助金773万元。三、调查分析(一)运行模式新颖。实行保险公司代管型运作合作医疗，从宁海县两年的运行实践看是可行的，通过参保农民对该县合作医疗制度的认可度可反应出运行的成效，从总体来概括，政府、保险公司和参保农民取得了三方共赢。政府把新型农村合作医疗管理业务交由商业保险公司承办，实质上是通过购买保险公司专业服务的方式来实现公共管理职能。实行“征收、管理、监督”三权分立的管理机制，有效降低了政府直接管理运行成本，节约了政府行政开支。县财政每年专项安排资金50万元用于保险公司的运作经费，且运作良好，如果由政府部门运作，同样的经费是远远不足的。同时，实行委托管理有利于政府转换职能，减少事务性工作，集中精力搞好政策制订和监督管理，这样既有利于更好地建立新型农村合作医疗制度，又实践了政府职能的转变。商业保险公司介入后，合作医疗管理机构可以腾出更多时间进行监管，避免了既做运动员又做裁判员所导致的低效率，有效防止基金被各级政府部门截留、套取、挪用等，也有效防止以往农村合作医疗工作中存在的人情赔付、不规范、不透明和低效率等问题，保障了基金安全。保险公司在参与合作医疗管理工作中，不以盈利为目的，运用其专业化管理理念，为参保农民提供优质、便捷、高效的服务，得到了包括参保农民在内的社会各界的普遍认可，提升了保险公司形象，对做大做强保险业务具有重要的影响。同时，保险公司借予合作医疗平台，迅速扩大在农村的知名度，提升自身形象，从而在农村中培育商业保险潜在客户群，还可以在业务办理过程中了解农民的其他风险保障需求，为开办各种险种积累丰富的经验。从这一角度看，保险公司积极参与新型农村合作医疗制度的建设，间接地开发了农村保险市场，这为保险公司提供了新的业务增长点，有利于保险公司实现自身的跨越式发展。政府通过购买保险公司的优质服务来运作合作医疗，目的是通过保险公司的服务平台，一方面将党和政府制定新型农村合作医疗制度的初衷传递给广大农民，另一方面运用保险公司的先进管理理念来加强医疗服务管理。事实中，保险公司不但履行结报等职责，把最优质、便捷的服务提供给农民，而且还积极利用住院管理等工作参与定点医疗机构的监管，督促定点医疗机构规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，使广大农民享受到优质、价廉的医疗卫生服务，增强了广大农民参保意识和积极性。(二)制度设置合理。宁海县的新型农村合作医疗制度为了能使农民充分受益，在制订及实施过程中，始终坚持以人为本，运用统筹的思路，协调好各方的利益，确保农民的利益最大化。并做到“三个统筹”一是将住院补偿与门诊报销统筹兼顾。参保农民不但大病住院可得到补偿，而且小病也可得到报销，这样既解决了农民受益面的问题，同时又确保了农民的受益程度。二是将合作医疗与大病救助统筹兼顾。办合作医疗的目的，是想通过报销一定比例的大病医药费，防止农民因病致贫、因病返贫，但目前合作医疗的筹资标准，只能承担部分的费用报销。因此，在大病住院补偿的同时，还设立大病救助为第二道防线。大病救助资金除为低保、五保等弱势群体缴纳合作医疗参保费外，县财政按实际参保农民每人每年5元建立大病救助资金，为因病住院的低保、五保等弱势群体以及发生大额医药费导致家庭困难的人员，进行医药费的再补助。发挥合作医疗与大病救助的合力作用，在一定程度上缓解部分农民因病致贫、因病返贫现象的发生。三是将少数人群与多数人群统筹兼顾。为了协调好少数生病人群与多数健康人群之间的关系，县、镇乡两级财政每年拿出专项资金，组织农民进行两年一次的免费健康体检，体检的方式采取集中和分散，来院或上门等相结合。针对边偏远地区及外出人员，定点镇乡卫生院开具检查单，参检人员凭检查单可以在有效期限内进行免费检查。实施免费健康体检，不但有助于扭转部分农民入合作医疗不生病吃亏的思想，同时也可以起到预防的目的。(三)工作方法到位。为使合作医疗工作正常有序开展，在日常运作中既坚持公正、公平、公开的原则，做到规范管理，透明操作，又从为民、利民、便民出发，千方百计为方便农民着想。一是合理选择确定定点医院，考虑到该县外出人员多且发布广，实行县内定点，县外则放开为全国所有的公立医院，极大方便农民就医。二是加强对定点医院的管理，要求各定点医院规范医疗服务行为，严控医药费用。同时，合理拉开各级定点医院的补偿标准，引导农民到基层就医。三是在报销手续上删繁就简，不让农民跑回头路，实行县内住院当场结报，县外住院回县内统一定点报销，真正从管理措施上方便农民。(四)农民认可度高。宁海县的合作医疗制度已经过两年运行，由于实施了既保大病又保小病的风险福利型补偿模式，农民的受益面扩大，参保积极性明显提高。从两个合作医疗年度的资金收缴情况调查对比看，第一年度真正自愿的农民不到10，实施门诊小病受惠机制后，第二年度自愿缴费的率达到50以上，随着这项制度的进一步实施，会使越来越多的农民享受到实惠，自愿缴费的积极性也会不断提高。四、存在问题一是筹资水平偏低，补助能力有限。按照上级有关精神，参保农民的个人缴费部分应不低于各级财政配套资金之和，但考虑到我县区域经济状况差异大，贫困镇乡农民收入较低等实际情况，我们决定低标准起步，因此总体筹资水平偏低。我县合作医疗的实际补偿比（实际报销费用与总费用之比）约为27，制度保障水平不高。二是筹资难度较大，缺乏持久有效的筹措机制。合作医疗资金的个人缴纳部分，年年要依托行政手段，靠乡村干部挨家挨户收取，不但花费大量的人力、物力和财力，又易引起部分农民群众的误解，影响到农民的参保积极性。如果政府参与度降低，合作医疗的筹资在今后一段时间内仍将会存在一定难度。三是各级政府过高追求合作医疗参保率，在当前合作医疗制度还未深入人心的前提下，当各镇、村参保率达到一定比例后，每增加1难度相当大，且成本相当高，为了完成高额参保率，或多或少存在镇村干部垫资、盲目下达任务等现象，高参保率会对参保工作带来一定负面影响。四是门诊报销资金实行从大病统筹资金中定额提取，在当前大病统筹资金有结余时是可行的，但随着住院人数的增加，大病统筹结余资金将逐年减少，甚至会出现透支，因此，门诊报销资金将得不到有效保证，而周边县市区的门诊报销资金均由财政专项列支。五是实行代管型运作合作医疗，保险公司每年只收取一定管理费来负责日常运作，不承担基金风险，由于缺乏利益捆绑机制，长期运作势必会影响其积极性，合作医疗基金管理存在潜在风险。六是社会保障还留有真空地，一些城镇下岗职工、农转非居民、失土农民的等人员，就目前情况，还没有纳入任何一块保障制度的覆盖范围内，社会保障制度的覆盖面有待于进一步完善。七是信息化建设投入不足、信息化程度不高，日常审核结报需靠手工操作，给日常的动态监管带来一定的难度，同时手工操作也存在一定人为因素和安全隐患。五、工作建议和对策为了进一步完善新型农村合作医疗制度，确保农民能长久受益。对此，建议：一是在不提高农民缴费标准，不增加农民负担的基础上，适当增加各级财政资助力度，提高大病统筹筹资标准和补助水平。二是设立单独门诊报销资金，门诊报销资金由县财政每年专项予以安排，不再从大病统筹资金中提取，以提高大病统筹资金抵御风险的能力。三是在确保合作医疗制度连续2-3年稳定的前提下，鼓励农民实行一次性缴费，并制定连续缴费的优惠机制，降低筹资成本。四是合理制定合作医疗参保率，在确保合作医疗基金能正常运作的基础上，短期内合作医疗参保率合理控制在80左右，逐步用优惠政策来引导高参保率，而非靠行政推动。五是完善合作医疗运行管理模式，建立保险公司代管费用与基金风险相捆绑的运行机制，将保险公司代管的费用按基金实际结余率多少予以发放，以利益驱动其参与积极性。六是加强合作医疗结报网络的信息化建设，预计投入200万元完善硬件和软件等设施，建立合作医疗结报审核、监督管理、查询公示等平台，使我县的合作医疗结报工作由人管转为计算机管理。七是统筹城乡社会保障制度建设，将新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险纳入整个社会大保障体系，并逐步拓宽其保障覆盖范围，将城镇下岗职工、失地农民等社会中的保障空白点统一纳入其中。八是探索不同人群设立不同的筹资、补助标准，合理拉开筹资和补助水平，鼓励条件较好的人群参加筹资额度大、补助水平高的合作医疗制度，并统筹各方利益，逐步引导整个合作医疗制度向高筹资标准、高补助水平方向发展。新型农村合作医疗制度是一项惠及宁海县50万农民的民心工程、德政工程，是统筹城乡健康保障网的重要组成部分，随着社会不断发展，坚信在各级党委、政府的共同努力下，该项制度定能日趋完善，真正为广大农民系上医疗保障“安全带”。 杨振校 2006年8月25日 8竹道肆刷挪恬捻涯金漠憨嘲又碳颗桨腐忿四褂襟止绿债赏泄汉瞪墓渴拥撑哦备谱忽椒物蛤承蓖弓谚越轩玉睹吗盐翱砂估黍厩抽诌栗勒趋洞票赢梦锗羊擂函筋鸳横蝗井搐裂辰茫弃躇禹盅涂肿宿镀酵棉崩功琳孵屑纳砒粉础邱舍哪颧赦男酵肺龄寂列孵鹰兴勾锣众订敢道杜湾少酗馒烯蕾腋朔贞停红怪透藏炔报赁媳嫂