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腹部检体 1 概述 腹部检查顺序 视 听 触 叩触诊最为重要 也最难掌握 2 第一节腹部的体表标志及分区 3 体表标志肋弓下缘剑突腹上角脐髂前上棘腹直肌外缘腹中线腹股沟韧带耻骨联合肋脊角 4 腹部分区四区分法九区分法 5 四区分法通过脐部划一水平线与一垂直线两线相交 6 右上腹部肝胆囊幽门十二指肠胰头右肾右肾上腺结肠肝曲右下腹部盲肠阑尾升结肠右输尿管女性右侧输卵管男性右输精管 7 左上腹部肝左叶脾胃胰体胰尾结肠脾曲左肾左肾上腺左下腹部乙状结肠部分降结肠小肠左输尿管 8 九区分法由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区 9 第二节视诊 10 方法 腹部视诊时 被检查者应采取仰卧位 暴露全腹 光线易充足柔和 医生站立于患者右侧 按一定顺序自上而下全面观察 有时为了查出细小隆起或蠕动波 诊视者的眼睛需降低至腹平面 自侧面呈切线方向观察 11 12 视诊内容 腹部外形呼吸运动腹壁皮肤腹壁静脉胃肠型和蠕动波疝 13 腹部外形 正常人腹型 腹部平坦 健康正力型腹部饱满 肥胖 小儿 餐后腹部低平 消瘦者 老年人 14 一 腹部膨隆 生理情况 肥胖 妊娠 病理情况 腹水 腹内积气 巨大肿瘤1 全腹膨隆 1 腹腔积液平卧位 蛙腹 侧卧或座位 服下部膨出见于 肝硬化 心衰 腹膜癌转移 肾病综合征 胰源性腹水及结核性腹膜炎等 脐部突出 脐疝 尖腹 腹膜炎症或肿瘤浸润时 15 16 2 腹内积气 多在胃肠道内见于 肠梗阻或肠麻痹肠腔内积气叫气腹 3 腹内巨大肿块见于 足月妊娠 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤等 测量腹围 排尿平卧后 用软尺经脐绕腹一周测得的周长即为腹围 17 2 局部膨隆见于 脏器肿大 腹内肿瘤或炎性肿块 胃或肠胀气 腹壁上的肿瘤和疝等 脏器肿大一般都在该脏器所在部位 并保持该脏器的外形特征 如 腹壁肿块和腹腔内肿块的鉴别注意膨隆的部位 外形 是否随呼吸而移位和随体位而改变 18 二 腹部凹陷abdaominalconcavity 1 全腹凹陷见于消瘦 脱水舟状腹 恶病质 结核病 恶性肿瘤等慢性消耗性疾病 吸气时凹陷 膈肌麻痹 上呼吸道梗阻2 局部凹陷较少见 白线疝 切口疝于卧位时 19 呼吸运动 腹式呼吸 男性及儿童胸式呼吸 成年女性腹式呼吸减弱 腹膜炎症 腹水 急性腹痛 腹腔内巨大肿物 妊娠等 腹式呼吸消失 见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎 膈肌麻痹 腹式呼吸增强 癔症性呼吸或胸腔积液 20 腹壁静脉 腹壁静脉显露 较瘦或皮肤白皙的人 老年人 腹压增加腹壁静脉曲张 见于肝硬化门静脉高压 上下腔静脉回流受阻 21 血流方向和判定方法 门静脉高压 以脐为中心向四周伸展 水母头 caputmedusae 上腔静脉回流受阻 向下下腔静脉回流受阻 向上腹壁静脉血流方向检查方法 指压法 22 23 24 胃肠型蠕动波 胃肠道梗阻 胃型肠型 该处蠕动 蠕动波 正蠕动波 逆蠕动波 小肠梗阻蠕动波在脐部 严重时可呈多层梯形肠型 远端结肠梗阻蠕动波在周边肠麻痹蠕动波消失 25 腹壁其他情况 1 皮疹 充血性或出血性皮疹 某些传染病 麻疹 猩红热 伤寒 斑疹等 及药物过敏 紫癜或荨麻疹 过敏性疾病的表现 一侧腹部或腰部的疱疹 带状疱疹 2 色素 散在点状深褐色色素沉着 血色病 皮肤皱褶处有褐色素沉着 肾上腺皮质功能减退胁腹部皮肤呈蓝色 格雷特纳征 GreyTurnersign 脐周或下腹 库伦征 Cullensign 妊娠 长久热敷 红褐色环状或地图样痕迹 26 3 腹纹妊娠纹紫纹 皮质醇增多症4 瘢痕多为外伤 手术或皮肤感染的痕迹 5 疝 分腹内疝和腹外疝脐疝 婴幼儿 经产妇 大量腹水 白线疝 切口疝 股疝 女性多见 腹股沟斜疝 27 6 脐部分泌物 呈浆液性或脓性 炎症呈水样 有尿味 脐尿管未闭溃烂 化脓性或结核性炎症溃疡 坚硬 固定而凸出 多为癌肿 7 体毛 正常男性阴毛呈三角形 尖端向上 女性为倒三角形 体毛增多或女性阴毛呈男性型分布皮质醇增多症体毛减少 腺垂体功能减退症 黏液水肿 性腺功能减退8 上腹部搏动腹主动脉瘤 肝血管瘤 二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全 28 第三节 触诊 29 腹部触诊的基本要求 患者体位医生站在患者右侧顺序 一般自左下腹开始逆时针方向检查 健康部位 患处注意事项 手要温暖指甲剪短分散患者注意力 30 基本检查法 浅部触诊法 lightpalpation 1cm 腹壁紧张度 表浅的压痛 肿块 搏动和腹壁上的肿物深部触诊法 deeppalpation 2cm 压痛 反跳痛 腹内舯物 分为 滑动触诊 deepslippingpalpation 脏器或肿物双手触诊法 bimanualpalpation 肝 脾 肾 腹腔内肿物深压触诊法 deeppresspalpation 压痛 反跳痛浮沉触诊法 ballottement 大量腹水时钩指触诊法 booktechnique 肝 脾 31 浅部触诊自左下腹开始按逆时针方向检查 32 浅部触诊法 33 深部触诊法 34 深部触诊法 35 一 腹壁紧张度 一 腹壁紧张度增加1 全腹壁紧张 见于腹腔内容物增加肠胀气 气腹 大量腹水 无肌痉挛和压痛胃肠穿孔或脏器破裂引起的急性腹膜炎 板状腹结核性腹膜炎 腹膜转移癌 柔韧感 2 局部腹壁紧张 常见于腹内脏器炎症波及腹膜引起 如 二 腹壁紧张度减低多因腹肌张力降低或消失所致 见于慢性消耗性疾病或大量放腹水 经产妇 老年体弱 脱水患者 张力消失 脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力 36 二 压痛与反跳痛 腹壁病变 压痛 腹腔内病变 炎症 淤血 肿瘤 破裂 扭转 腹膜刺激 炎症 出血 胸部病变 肺炎 胸膜炎罗夫辛征 Rovsingsign 腰大肌征 iliopsoassign 反跳痛 炎症累及到腹膜壁层 阑尾炎 胆囊炎 37 1 胃炎或溃疡2 十二指肠溃疡3 胰腺炎症或肿瘤4 胆囊5 阑尾炎6 小肠疾病 7 膀胱或子宫8 回盲部炎症结核9 乙状结肠疾病10 脾或结肠脾区11 肝或结肠肝区12 胰腺炎腰部压痛点 腹部常用压痛点 38 腹膜刺激征 腹肌紧张 压痛 反跳痛 39 三 脏器触诊 40 一 肝脏触诊 了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地 表面 边缘及波动等 触诊时被检查者仰卧位 两膝关节屈曲 腹壁放松 做深呼吸运动 以使肝脏上下移动 检查者站立于患者右侧用单手或双手触诊 41 肝脏触诊方法 单手触诊双手触诊法钩指触诊法 42 触诊肝脏时需注意 1 最敏感部位 示指前端桡侧2 腹直肌外缘稍外侧3 密切配合呼吸动作4 初始触诊的部位 髂前上棘平面5 必要时冲击触诊法 腹水6 易误认为肝下缘的情况 1 横结肠 2 腹直肌腱划 3 右肾下级 43 单手触诊法 44 单手触诊法 45 双手触诊法 46 双手触诊法 47 触诊肝脏时注意描述下列内容 1 大小 正常一般触不到1 瘦长体型 肋弓下 1cm 剑突下 3cm 2 腹上角较锐的瘦高者 可达5cm 但不超过剑突根部至脐的中上1 3交界处 3 考虑肝下移时 叩出肝上界 肝上下界是否正常 48 4 肝下移 内脏下移 肺气肿 右侧胸腔大量积液 5 肝肿大可分为弥漫性及局限性弥漫性 病毒性肝炎 肝淤血 脂肪肝 早期肝硬化 布 加综合征 Budd chiarisynrome 白血病 血吸虫病等 局限性 肝脓肿 肝肿瘤及肝囊肿等 6 肝缩小 急性和亚急性重型肝炎 门脉性肝硬化晚期 49 2 质地 分三级质软如触口唇 正常 质韧如触鼻尖 慢性肝炎 质硬如触前额 肝硬化 肝癌 50 3 表面和边缘 1 正常表面和边缘 边缘整齐 且表面光滑 2 异常表面和边缘边缘园钝 脂肪肝 肝淤血边缘瑞利 表面扪及细小结节 肝硬化边缘不规则 表面不光滑 呈不均匀结节状 肝癌 多囊肝及棘球蚴病 肝表面呈大块状隆起 肝癌 肝囊肿 51 4 压痛 正常无压痛1 轻度弥漫性压痛 病毒性肝炎 肝淤血等2 局限性剧烈压痛 较表浅的肝脓肿肝颈静脉回流征 Hepatojugularrefluxsign 检查方法 见于右心衰竭 52 5 搏动 单向性搏动 肝脏传导下方腹主动脉搏动扩张性搏动 三尖瓣关闭不全6 肝区摩擦感 肝周围炎7 肝震颤 肝包虫病综合判断病毒性肝炎肝淤血脂肪肝肝硬化肝癌 53 肝 颈静脉回流征 54 二 脾脏触诊 仰卧位双手触诊法右侧卧位双手触诊法 55 仰卧位双手触诊法 56 右侧卧位双手触诊法 57 脾肿大测量方法 第 线 甲乙线 第 线 甲丙线 第 线 丁戊线 58 脾肿大分度 深吸气时 脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大 超过2cm至脐水平线以上为中度肿大超过脐水平线或正中线为高度肿大 即巨脾 59 需与脾脏鉴别的情况 1 增大的左肾 位置较深 边缘园钝 无切迹 2 肿大的肝左叶 隐没于右肋缘后或与肝右叶相连 脾浊音界不扩大 3 结肠脾曲肿物 质硬 多近圆形或不规则形 4 胰尾部囊肿 无锐利的边缘和切迹 不随呼吸运动 60 脾肿大的临床意义1 轻度肿大 急 慢性病毒性肝炎 伤寒 粟粒性结核 急性疟疾 感染性心内膜炎 败血症等 一般质地柔软 2 中度肿大 肝硬化 疟疾后遗症 慢性淋巴细胞性白血病 慢性溶血性黄疸 淋巴瘤 系统性红斑狼疮等 一般质地较硬 3 高度肿大 1 表面光滑 慢性粒细胞性白血病 黑热病 慢性疟疾和骨髓纤维化等 2 表面不光滑 淋巴瘤和恶性组织细胞病 压痛 脾脓肿 脾梗死 摩擦感 脾周围炎 脾梗死 61 三 胆囊触诊 正常不能触及肿大时可在右肋下 腹直肌外缘处触及 呈梨形 卵圆形或布袋型 急性胆囊炎 囊性 压痛壶腹周围癌 囊性 无压痛胆囊结石和胆囊癌 实性感胆囊触痛 62 Murphy 急性胆囊炎Courvoisier 胰头癌压迫胆总管 63 四 肾脏触诊方法 双手触诊卧位或立位1 正常不易触及 身材瘦长 肾下垂 游走肾较易触及 2 深吸气时能触到1 2以上肾脏即为肾下垂 3 肾肿大见于 1 肾盂积水与积脓 质地柔软而富有弹性 有时有波动感 2 多囊肾 不规则增大3 肾肿瘤 表面不平 质地坚硬 64 65 肋脊点压痛点背部第十二肋骨与脊柱夹角的顶点 66 肋腰点压痛点第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶点 67 五 膀胱触诊1 方法 单手滑行触诊2 胀大多由积尿所致 1 尿潴留 前列腺肥大或癌 脊髓病 麻醉后 手术后局部疼痛 2 结石或肿瘤 需双手触诊 68 五 膀胱触诊 69 六 胰腺触诊1 正常不能触及2 上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张并涉及左腰部 急性胰腺炎 出现greytuinersing或cullensign提示重型 3 上腹部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物 慢性胰腺炎 坚硬块状 表面不光滑 胰腺癌 4 上腹部肋缘下或左上腹触到囊性肿物 假性囊肿 70 四 腹部肿块 一 正常腹部可触到的结构1 腹直肌肌腹及腱划 中线两侧对称出现 较表浅 曲颈抬肩时更明显 2 腰椎椎体及骶骨岬 3 乙状结肠粪块 4 横结肠 可推动 可触到上 下缘 5 盲肠 呈圆柱状 稍能移动 无压痛 71 二 异常肿块1 部位 肿块常来源于该部的脏器 上腹中部右肋下两侧腹部脐周或右下腹腹股沟韧带上方2 大小 测量上下 左右 前后 亦可实物比喻 巨大肿块 实质性脏器 腹膜后淋巴结结核和肿瘤 胃肠道肿物 一般不超过内腔横径 大小位置不固定 甚至消失 痉挛 充气的肠袢 72 3 形态 形态 轮廓 边缘 表面1 圆形 表面光滑 多为良性 囊肿或淋巴结居多 2 形态不规则 表面凹凸不平且坚硬 恶性肿瘤 炎性肿物 结核性肿块 3 短时间内形态多变 蛔虫团或肠套叠 4 右上腹边缘光滑的卵圆形肿物 胆囊积液5 左上腹肿块有明显切迹 脾脏 73 4 质地 实质性 肿瘤 炎性 结核囊性 囊肿 脓肿 5 压痛 炎性肿块 明显压痛 肿瘤 可轻重不等 6 搏动 消瘦腹主动脉瘤7 移动度 1 随呼吸移动 肝 脾 胃 肾或其肿物 胆囊 横结肠 2 可推动的肿块 来自胃 肠或肠系膜 3 不能推动 局部炎性肿块或脓肿及腹膜后肿瘤 74 五 液波震颤液波震颤 fluidthrill 或称波动感 fluctuation 检查时患者平卧 医师一手掌面贴于患者一侧腹壁 另一手四指并拢屈曲 用指端叩击对侧腹壁 如有大量液体存在 则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉 即波动感 腹水3000 4000ml以上 75 76 77 六 振水音胃内有多量液体存留时可出现振水音 succussionsplash 检查时患者仰卧位 医生一耳凑近上腹部 或用听诊器听上腹部 同时以冲击触诊法振动胃部 即可听到液体撞击声音 空腹或6 8小时以上仍有此音 提示幽门梗阻 78 79 第四节腹部叩诊腹部叩诊在于叩知某些脏器的大小和叩痛 腹腔内有无积气 积液和包块等 直接叩诊法和间接叩诊法均可用于腹部 但一般多采用间接叩诊法 80 81 82 一 腹部叩诊音正常情况下 腹部叩诊大部分区域均为鼓音 只有肝 脾所在部位 增大的膀胱和子宫占据的部位及两侧腹部近腰肌处叩诊为浊音 83 二 肝脏 肝浊音界的叩诊 上界第5肋间 下界右季肋下缘 距离9 11cm腋中线 上界7肋间 下界10肋骨肩胛线 上界10肋间矮胖或瘦长可高低1肋间肝浊音界扩大 肝肿大 胸腔积液肝浊音界缩小 肝坏死 胃肠胀气肝浊音界消失 胃肠穿孔 间位结肠肝浊音界上移 右肺纤维化 右下肺炎 气腹 鼓肠 肝浊音界下移 肺气肿 右侧张力性气胸等 84 肝下界叩诊 85 86 三 胃泡鼓音区及脾脏叩诊1 胃泡鼓音区 上界 横隔及肺下缘 下界 肋弓 左界 脾脏 右界 肝左缘 缩小或消失 中 重度脾肿大 左侧胸腔积液 心包积液 肝左叶重大 急性胃扩张或溺水 2 脾脏浊音界 1 左叶中线上 第9 11肋间 长度约为4 7cm 前方不超过腋前线 2 扩大 脾肿大3 缩小 左侧气胸 胃扩张 肠胀气 87 五 移动性浊音腹腔内有较多的液体存留时 因重力关系 液体多潴积于腹腔内的低处 在此扣诊呈浊音移动性浊音是发现腹腔有无积液的重要检查方法 当腹腔内游离腹水在1000ml以上时 即可查出移动性浊音 当腹水量少时 可胸膝位 阳性则提示120cm以上腹水可能 也可立位检查 88 易误为腹水的情况 1 肠梗阻 常伴有肠梗阻的征象 2 巨大的卵巢囊肿 鉴别1 卵巢囊肿所致浊音 常在腹中部 鼓音区在腹部两侧 2 尺压试验 89 90 91 92 五 肋脊角叩击痛方法 座位或侧卧位阳性