电子病历书写规范PPT课件.ppt

电子病历书写规范 1 2020 1 27 2 学习内容 体温单的书写规范电子病历使用规范一般护理记录单的书写规范长期医嘱及临时医嘱的执行规范医嘱查对方法打印及要求 2020 1 27 3 电子病历 选用字体 宋体五号时间选择 均用24小时制页码 需要手工填写打印 16K纸 提倡单面打印 可双面打印 但是对于一本病历要求打印一致 危重护理记录单和一般护理记录单均要求满一页必须打印 2020 1 27 4 电子病历 记录单中规定用红笔书写的内容 打印出来后请用红笔书写或描红 例如需要打双横线的有 转科医嘱 术后医嘱特别护理记录单中24小时出入量汇总 2020 1 27 5 体温单 新入院病人每天测体温 脉搏 呼吸三次 连续三天 体温在38 5 以上者 腋温 每4小时测量一次 体温在38 4 37 5 或体温低于35 每日测量3次至正常三天 一般患者每天测体温 脉搏 呼吸一次 记录在14 00 并询问24小时大便次数 前一天7 00 当日7 00 以便和24小时出入量吻合 2020 1 27 6 体温单 大便次数24小时记1次 如无大便 则以 0 表示 灌肠以 E 表示 1 E表示灌肠后大便一次 0 E表示灌肠后无大便排出 11 E表示自行解大便一次 灌肠后又排大便一次 大便失禁或人工肛门用 米 符号表示 正常饮食 三日无大便 应通知医生并有记录及处理措施 补充 新病人或手术病人 需要监测三天的体温 三天 概念是以天为单位 而不是以24小时为一天来计算 2020 1 27 7 体温单 入院 转入 手术 分娩 出院 死亡时间等用红笔纵行在40 42 间相应时间格内填写 一律用中文书写 转入时间由转入病区填写 如 转入 八时三十五分 强调 字数不能超过40 42 2020 1 27 8 体温单 1 行药物降温 物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内 以红圈表示 并以红虚线与降温前体温相连 2 当脉搏与体温重叠在一起 先划体温符号 再将脉搏符号套画在外 患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录 体温不升划到35 不再使用 体温不升 字样记录 2020 1 27 9 体温单 患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温 原则上应补测 无法补测的 在35 36 之间用红笔纵写 外出 请假 前后两次体温断开不连接 患者离院请假应经同意并签字 假条帖在体温单背面 我院目前使用的是请假条 2020 1 27 10 体温单 脉搏 心率曲线的绘制 脉搏以红点表示 心率以红圈表示 若需记录脉搏短拙图 则于心率与脉率之间用红笔斜线填满 相邻两次脉搏和心率均用红线相连 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单 2020 1 27 11 体温单 呼吸次数的记录 每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内 相邻两次呼吸次数的记录要上下错开 填写呼吸次数先下后上 2020 1 27 12 电子病历 签名 每次记录必须用电子签名 2020 1 27 13 电子病历 修改 打印出来审核时发现错误 及时改正 修改权限者 护士长 上级护士 护士本人 修改好后再打印 2020 1 27 14 内容要求 记录频次 病危患者根据病情变化随时记录 一级无监护病人 每班至少记录一次 二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单 2020 1 27 15 内容要求 记录要求简单明了 在表格里出现的内容不需要重复记录 如生命体征 输液等 如 送药到口 续滴30滴 分 泵入10滴 分 或 泵人10gtt min 输液完毕 无不良反应 液体通畅 诉胸闷 予吸氧2L 分 2020 1 27 16 内容要求 护士接班后记录接班时观察到的病情 交班时交代观察重点即可 不需要写回顾性的记录 2020 1 27 17 内容要求 患者病情突然变化 急查标本 急做辅助检查 急会诊等时要随时记录 时间具体到分钟 记录常规检查时 重点记录专科阳性结果 并有相应的护理措施 如 心电图示 房颤心律120次 分 嘱患者卧床 予持续吸氧 2020 1 27 18 内容要求 24小时出入量 记录输液时先记录液体再记录药物 可在一格内记录 如要填写5 GS200ml 丹红20ml在饮入物栏写 5 GS 丹红 在饮入量写 200 20其它出 入量的写法相同单位是ml及g的可以省略 其它的单位均需要填写 24小时出入量总结只需填写 24小时总入量 24小时总出量 即可 不满24小时的写明具体时间 如 19小时总入量 2020 1 27 19 格式要求 日期和时间 一般护理记录单所有记录 均采用系统自动生成的日期格式 单独占一行 文中出现时间也使用 年 月 日 时 分 格式书写 2020 1 27 20 格式要求 日常护理记录 日常记录采用三部分组成格式 即日期单独占一行 内容占一行 签名占一行 并且右靠齐 有文字记录的空两格书写 四个回车键 只记生命体征或血氧饱和度的顶格书写 可使用示范语句模式书写 2020 1 27 21 格式要求 特别提示 签名前注意删除签名下一行的多余空格 避免格式不整齐 2020 1 27 22 内容要求 使用范围三级 二级 一级护理患者 2020 1 27 23 内容要求 患者病情突然变化 急查标本 急做辅助检查 急会诊等时要随时记录 时间具体到分钟 患者常规检查重点记录专科阳性检查结果 并有相应的护理措施 每周记录时 可记录一段时间内的检查 治疗 护理情况 每次记录必须使用电子签名 类同危重护理记录单 医嘱单及查对医嘱 24 2020 1 27 25 长期医嘱单 长期医嘱开 停均有电子签名 除抢救病人外 不得执行口头医嘱 医嘱单打印及归档原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱 医嘱归档时由管床医生 责任护士 或办公护士 及护士长三人签名 2020 1 27 26 临时医嘱单 执行临时医嘱后要有执行者电子签名 特殊的临时医嘱要及时记录护理记录 如抽血 物理降温等 2020 1 27 27 医嘱查对 下一班护士查对上一班的所有医嘱 并在每页 病人医嘱本 K表 签上全名 护士长每天查对每班医嘱 每周组织一次大查对 查对未停止的长期医嘱 检查临时医嘱的执行情况 在当日打印的 病人医嘱本