疼痛诊疗学见习(实验)指导.doc

疼痛诊疗学见习（实验）指导（人民卫生出版社.第二版）2006.3修订目 录绪 论（1）见习一 疼痛的基础知识（2）见习二 疼痛理学诊断的体格检查（5）见习三神经阻滞疗法（一）（8）见习四 神经阻滞疗法（二）（10）见习（实验）五 病人自控镇痛术（12）见习六 异丙酚用于诊断性操作与治疗的相关性疼痛（15）绪 论1疼痛诊疗学见习（实验）课的目的和任务1.1初步了解疼痛诊疗学的基本技能、重要疾病的生命体征及其诊断方法。学会观察、记录、分析实验结果和书写见习（实验）报告的基本方法。1.2通过具体操作和实验设计，通过对所得结果的分析综合，提高独立思考的能力，为进行科学研究工作打下一定基础。1.3验正和巩固部分课堂讲授的理论知识，培养学生理论联系实际的能力。1.4培养严肃的科学态度、严谨的科学作风和严密的科学思维方法。2疼痛诊疗学见习（实验）课的基本要求2.1见习（实验）前应做的准备工作2.1.1复习教材及笔记的有关内容，预习实验课程内的有关实验，熟悉该次实验的目的、方法、步骤，充分理解该次实验的意义。2.1.2检查实验器材和药品是否齐全。2.2在实验进程中应注意的问题2.2.1每一实验小组应有明确分工，同时注意合作，使每人都能得到应有的技能训练。2.2.2严格遵守实验室规则，保持安静和良好的课堂秩序，尊重教师指导。2.2.3应以严谨、诚实的科学态度，按照实验方法和步骤，进行正规和准确的技能操作。2.2.4耐心、细致地观察见习（实验）中出现的每个现象，准确、及时、客观地记录，不得马虎、敷衍和主观臆测。2.2.5爱护实验室所有仪器设备，保持实验台面的整洁，做到有条不紊。2.3见习（实验）结束后的工作2.3.1清点器材并清洗擦干。2.3.2整理见习（实验）记录，每次见习（实验）后必须完成一份见习（实验）报告，由见习组长交给指导教师批阅。3见习（实验）报告内容和项目要求姓名、年级、班级：见习（实验）日期（年、月、日）：见习（实验）名称：见习（实验）目的：实验方法和步骤（或见习过程）：简要写出主要实验方法，如实验操作改动较大，应详细叙述。叙述式：用文字将观察到的，与实验（见习）目的有关的现象客观地加以描述。描述时需要有时间概念和顺序。表格式：能较为清楚地反映观察内容，有利于相互对比。每一图表应说明一定的中心问题，应有表目和计量单位。简图式：实验中描记的血压、呼吸等可用曲线图表示；也可取其不同的时相点，用直线图表示。实验结果的分析与讨论：应包括：（1）以实验结果为论据，论证实验目的。（2）实验结果揭示了哪些新问题，如果出现“异常现象”，应加以分析。见习体会：见习一 疼痛的基础知识（多媒体示教）1 见习目的1.1 掌握疼痛诊疗学的概念。1.2 掌握疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。1.3 掌握疼痛测量与评估的意义和测量评估的方法，包括各种评估方法及其英文缩写。2 见习时间3学时3 见习方法多媒体教学4 见习内容4.1 复习疼痛诊疗学的概念；回顾疼痛诊疗的意义。4.2 复习疼痛的概念。4.3 熟悉疼痛的机制、疼痛诊断与治疗的基本方法及疼痛治疗的原理。4.3.1 疼痛的机制：4.3.1.1 疼痛的周围神经机制：4.3.1.1.1伤害性感受器 一般认为初级传人伤害性感受器是AS纤维和C纤维的终末分支，在形态学上是游离或未分化的神经末梢，其细胞体位于背根神经节。根据伤害性感受器位置及对不同刺激条件的敏感性，将其分为体表伤害性感受器，肌肉、关节伤害性感受罪和内脏伤害性感受器三种不同的类型。4.3.1.1.2伤害性感受的传入 伤害性感受器被激活后所产生的伤害性信息由不同外周初级传人纤维传递到CNS。与伤害性感受传递有关的神经纤维包括A6纤维和c纤维。4.3.1.1.3外周交感纤维活动与疼痛 交感神经系统在慢性疼痛的形成和持续过程中具有重要作用。神经损伤甚至是轻微的创伤也能导致交感神经功能紊乱，而交感神经紊乱与复杂的局部疼痛综合征(complex regionalpain syndrome)的发生存在着密切的联系。复杂的局部疼痛综合征往往伴有交感神经功能失调，表现为烧灼痛、痛觉过敏和触诱发痛(allodynia)。4.3.1.1.4外周敏感化在组织损伤和炎症反应时，损伤细胞如肥大细胞、巨噬细胞和淋巴细胞等释放炎症介质，伤害性刺激也导致神经源性炎症反应，从而使血管舒张，血浆蛋白渗出以及作用于释放化学介质的炎症细胞。4.3.1.2疼痛的中枢神经机制4.3.1.2.1初级传入纤维在脊髓背角的终止 脊髓背角是伤害性信息向中枢传递的第一个中继站。初级传人伤害性感受器主要终止于脊髓背角的第I、和V层。4.3.1.2.2传递痛觉信息的上行通路 伤害性感受器的传人冲动，在脊髓背角神经元初步整合后，上行通路进入中枢的高级部位。4.3.1.2.3痛觉中枢皮层下中枢和大脑皮质4.3.1.2.4中枢敏感化 在组织损伤后，对正常的无害性刺激反应增强(触诱发痛)，不仅对来自损伤区的机械和热刺激反应过强(原发性痛觉过敏)，而且对来自损伤区周围的未损伤区的机械刺激发生过强反应(继发性痛觉过敏，secondary hyperalgesia)。这些改变均是损伤后脊髓背角神经元兴奋性增强所致，也就是中枢敏感化(central sensitization)。4.3.1.2.5 疼痛的中枢调整机制 节段性抑制机制和脑干下行性抑制机制。4.3.2疼痛诊断的基本方法与程序 在采取治疗措施之前必须进行有计划、有步骤的诊断方法，尽量在实施治疗前明确诊断或作出初步诊断。 疼痛诊断的内容和程序是：根据病人主诉详细询问病史；根据主诉和病史提供的疼痛部位和特征，进行重点体格检查，证实和发现压痛点和阳性体征；同时进行全面体格检查发现或排除其他部位，系统的疾病；根据体格检查后的初步诊断，进行必要的实验室检查和辅助检查，如影像学，超声波、肌电图、神经电生理、心电图等；必要时行诊断性神经阻滞。4.3.3疼痛治疗的原理和方法治疗原理治疗方针治疗方法消除原因除去致痛部位手术治疗消除致病的某一环节物理疗法镇痛药神经阻滞疗法阻断疼痛的神经传导化学阻断局麻药神经阻滞疗法神经毁损物理阻断手术治疗经皮神经电刺激射频热凝疗法神经切断手术提高痛阈，改善疼痛反应镇痛、镇静药疗法针刺疗法心理疗法4.4疼痛的测量方法和评估4.4.1视觉模拟量表 视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)通常是在一张白纸上画一条长10cm的粗直线，两端分别写上无痛(0)和剧烈疼痛(10)字样。4.4.2语言评价量表 语言评价量表(verbal rating scale，VRS)是将疼痛测量尺与口述描绘评分法相结合而成。其特点是将描绘疼痛强度的词汇等通过测量尺图形来表达，使病人更容易理解和使用。VRS将疼痛用无痛、轻微痛、中度痛、重度痛和极重度痛来表示。口述描绘评分法有4级评分、5级评分、6级评分、12级评分和15级评分等。各种口述描绘评分法均是根据疼痛的程度，采用从无痛到最严重疼痛的词汇表述。其中以4级评分或5级语言评分较简便、实用。4.4.3数字评价量表 数字评价量表(numerical rating scale，NRS)是将VAS改用数字在表上表示，疼痛程度用。到10这11个数字表示。0表示无痛，l0表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数作记号。4.4.4疼痛问卷表4.4.4.1麦吉儿疼痛问卷表(McGill pain questionnaire，MPQ)McGill疼痛问卷包括4类20组疼痛描述词，从感觉、情感、评价和其他相关类四个方面因素以及现时疼痛强度进行较全面的评价。每组词按疼痛程度递增的顺序排列，其中，110组为感觉类(sensory)，1115组为情感类(affeetive)，16组为评价类(evaluation)，1720组为其他相关类(miacellaneous)。被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词。根据被测者所选的词在组中位置可得出一个相应数值(序号数)，所有选出的词的数值之和为疼痛评定指数(pain rating index，PRI)。PRI可以求出四类的总和，也可以分别计算。2简化的麦吉儿疼痛问卷表(short-form of McGill pain questionnaire，SF-MPQ)SFMPQ是在MPQ基础上简化而来。由11个感觉类和4个情感类的描述词以及现时疼痛强度(present pain Intenstty，PPl)和VAS组成。所有描述词均用03表示无痛、轻度痛、中度痛和重度痛。由此分类求出PRI或总的PRI。5模拟疼痛的测量与评估5.1学生自制视觉模拟量表(VAS)5.2将自身对不同疼痛的感受填入下表，并写入见习报告。自身对不同性质疼痛的VAS评价疼痛性质牙痛针刺痛烫伤痛撞击痛刀割痛VAS分值5.3与本班或本组同学比较疼痛痛阈的高低。6 思考题6.1 什么叫疼痛诊疗学？疼痛诊疗工作的重要意义有哪些？6.2 疼痛治疗的基本方法及疼痛治疗的原理有哪些？疼痛测量评估的方法有哪些？并写明各种评估方法的英文缩写。见习二 疼痛诊断的体格检查（多媒体教学及模拟操作）1 见习目的1.1 掌握重要特殊试验的检查方法。1.2 掌握重要特殊试验的临床意义。1.3 熟悉体格检查的程序。2 见习时间3学时3 见习方法先进行多媒体示教讲解，然后分组进行模拟操作4 见习内容4.1 体格检查的程序 体格检查的程序可根据医生习惯和病人情况按部位进行，先进行全身和一般情况检查，再按头面、颈肩、上肢、胸腹、腰背、下肢顺序检查，并将有关神经系统检查置于全身和各部位检查之中，或按体位顺序进行以减少病人体位变动引起的疼痛，如先立位、后俯卧位、再仰卧位检查。4.2 头面部检查4.2.1 一般检查应特别注意寻找压痛点、扳机点。4.2.2 坐位下，在眼眶上缘中间偏摸出切迹，距正中线约2.5cm处按压眶上神经（supraorbital nerve block）额部出现麻木、酸胀感。4.2.3 坐位下，在眶下鼻翼旁0.5cm处摸出眶下孔，按压眶下神经(infraorbital nerve block)鼻翼、上唇出现麻木酸胀感。4.2.4坐位下，在下颌骨第二双尖牙处向下滑动即可触到颏孔，按压颏神经（mental nerve block）下唇部会出现麻木、酸胀感。4.3颈项部检查4.3.1 一般检查应特别注意寻找压痛点，颈部肌群有无条索硬结。4.3.2坐位下，在枕外隆凸中点外侧2.5cm的上项线上，枕动脉的内侧按压枕大神经（greater occipital nerve block）出现枕部、颅顶部感觉麻木。4.3.3坐位下，在枕外隆凸中点外侧5cm的上项线上，枕动脉的内侧按压枕小神经（lesser occipital nerve block）出现枕外侧、乳突及耳廓后侧面感觉麻木。4.3.4取坐位，头略前屈，检查者一手扶病人额部，另一手拇指自C2棘突向下或自C7棘突向上逐个触诊棘突，注意有无位置偏歪，棘间隙有无变窄，棘间、棘旁有无压痛、放射痛。4.3.5特殊试验4.3.5.1椎间孔挤压试验(spurling test)：病人坐位，头微向患侧弯曲，检查者立于病人的后方，用手按住病人头顶部向下压，若患侧上肢疼痛、麻木即为阳性，多见于颈神经根炎或颈椎间盘突出症。4.3.5.2臂丛神经牵拉试验(eaten test)：让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一手握住同侧患肢腕部，呈反方向牵拉，若病人感觉患肢出现疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时迫使患肢做内旋动作，称为Easten加强试验，阳性可见于颈椎病。4.3.5.3压顶试验(jackson test)：病人端坐，检查者立于其后方，在病人头中立、后仰位时分别按压其头顶，若患侧上肢有放射痛或麻木即为阳性，可见于颈椎病。4.3.5.4引颈试验：也叫颏部拔伸试验。病人端坐，检查者用双手分别托住其下颏及枕部，用力向上做颏部牵引，使椎间孔增大。若病人自感颈部及上肢疼痛、麻木减轻，或耳鸣、眩晕等症状减轻则为阳性，多见于颈椎病，可作为颈部牵引治疗的指征之一。4.4肩及上肢检查4.4.1一般检查主要是寻找压痛点，肩部常见压痛点有喙突、肱骨小结节、肱骨大结节、肱骨结节间沟、冈下窝、肩峰下、三角肌区等。肘部常见压痛点有肱骨外上髁。腕手部常见压痛点有桡骨茎突。4.4.2特殊试验4.4.2.1杜加征(Dugas sign)：也叫搭肩试验。让病人将手搭于对侧肩上，如果肘部不能接触胸前壁，则为阳性，见于肩周炎和肩关节脱位。4.4.2.2雅格逊征(Yargason sign)：也叫肱二头肌抗阻试验。病人取屈肘位，后旋前臂并克服医生给予的阻力，若肱骨结节间沟出现疼痛即为阳性，见于肱二头肌长头腱炎或腱鞘炎。4.4.2.3密勒征(Mill sign)：也叫腕伸肌紧张试验。检查者一手握住肘关节上方，另一手握住腕部，让病人屈腕屈肘，前臂旋前，被动缓慢伸直肘关节，若肱骨外上髁处出现剧痛，即为阳性，见于网球肘或伸肌腱扭伤。4.4.2.4拇指屈收试验：将拇指屈曲内收包在掌心中，其余四指呈握拳状压住拇指，使腕关节向尺侧偏歪，若桡骨茎突处疼痛即为阳性，见于桡骨茎突腱鞘炎。4.5腰、骶、臀部检查4.5.1一般检查取俯卧位依次检查各棘突、棘间有无压痛、放射痛，对比检查两侧坐骨结节和坐骨神经干处是否有压痛或叩击痛；取仰卧位主要检查髂前上棘、耻骨联合等处有无压痛。4.5.2俯卧位特殊试验4.5.2.1梨状肌紧张试验：一手按住骶部，另一手握住踝部(屈膝90)向外推小腿，若出现臀及下肢疼痛则为阳性，多见于梨状肌综合征。4.5.2.2股神经紧张试验：检查者一手固定病人盆骨，另一手握踝上，使大腿后伸(膝关节伸或屈)，如出现大腿前方放射痛，即为阳性，表示股神经根(L2、3、4，神经根)有受压可能。4.5.2.3 腰大肌挛缩试验：又称过伸试验。病人患肢屈膝90，检查者一手握住踝部将下肢提起，使髋关节过伸，若骨盆随之抬起为阳性，见于腰大肌脓肿及早期髋关节结核等。4.5.3取仰卧特殊试验4.5.3.1屈颈试验即索特-霍尔(Soto-Hall)征：病人主动或被动低头屈颈，抵达胸壁，可使脊髓上升l2cm，同时向上牵拉神经根及硬膜囊。在腰骶神经根有病变时，如腰椎间盘突出症等，将因牵拉神经根而产生大腿后放射痛，甚至屈患侧下肢，即为阳性。但椎间盘突出症的突出物若在神经根内侧，该试验也可为阴性。4.5.3.2直腿抬高试验(Laseque sign)：病人两下肢伸直，检查者一手扶病人膝部使腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，若上举达不到正常的高度(7090)，并出现腰痛和同侧下肢放射痛，为阳性。多见于腰椎间盘突出症。4.5.3.3直腿抬高加强试验：也叫背屈躁试验或布瑞嘎(Bragaed)附加试验。在直腿抬高到引起疼痛时，稍降低腿的度数，突然将踝关节背屈，引起剧烈放射痛为阳性。此试验可用来区别由于髂胫束、胭绳肌或膝关节囊部紧张所造成的直腿抬高受限，因为背伸肌只加剧坐骨神经及小腿腓肠肌的紧张，对小腿以上的肌筋膜无影响。4.5.3.4仰卧挺腹试验：病人两上肢置于胸前或腹部，以枕及两足跟为支点，挺腹，使腰背离床，如出现腰痛，并向患侧下肢放射为阳性。如无疼痛，可深吸气后，屏气30秒，直至脸色涨红，若患肢出现放射痛为阳性。该试验系借助增加腹内压力而增加椎管压力，以刺激有病变的神经根，引起腰腿痛，见于椎间盘突出症。4.5.3.5梨状肌紧张试验(内旋髋试验)：患肢伸直，主动内收内旋，若出现臀部疼痛并沿坐骨神经放射，即为阳性。说明坐骨神经在梨状肌处受损。4.5.3.6床边试验：也称骶髂关节分离试验、分腿试验、盖斯兰试验(Gaenslen)。病人患侧骶髂关节与床边相齐，两手紧抱健膝，使髋膝关节尽量屈曲，患侧下肢置于床下，检查者两手分扶两膝，使其向相反的方向分离，若骶髂关节痛为阳性，说明骶髂关节有病变。腰骶关节病变者，此试验为阴性。4.5.3.74字试验：也叫盘腿试验。病人健侧下肢伸直，患侧屈膝90，髋外展，患侧足放在健侧大腿上。检查者一手按压对侧髂骨，另一手下压膝部，若下压受限，髋关节痛则为阳性，见于髋关节病变。因此时股骨头完全挤入髋臼，髋关节腔容积最小。若骶髂部疼痛，则可能为骶髂关节病变，若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。4.6髋及下肢检查4.6.1一般检查 在股骨大转子顶端及周围、股神经投影处、膝部髌上滑囊、关节内外间隙、外侧副韧带附着点、踝部跟腱、跟骨结节、跖骨头处有无压痛。4.6.2特殊试验4.6.2.1大腿滚动试验：又叫高芬(Gauvain)征。病人仰卧，双下肢伸直，检查者以手掌轻搓大腿，使大腿向内外旋转滚动，如髋关节周围肌肉痉挛、运动受限、疼痛，即为阳性。主要用于检查髋关节炎症、结核，胫骨骨折和粗隆间骨折及股骨头缺血坏死等。4.6.2.2叩跟试验：叩击足跟部，若髋关节处引起疼痛或使疼痛加重，要考虑髋关节脱位、骨折、股骨颈骨折以及股骨头缺血坏死等病变。4.6.2.3浮游髌试验：用于关节腔积液的判定。一般关节腔积液超过50ml则表示为阳性。病人取仰卧位，膝关节伸直，股四头肌松弛，检查者一手虎口在髌骨上方压挤髌上囊，并用手指挤压髌骨两侧，使液体流入关节腔，然后用另一只手的拇指轻轻按压髌骨中央，若感到髌骨撞击股骨前面，为阳性，说明积液较少。若髌骨随手指的按动而出现浮沉现象，表示积液量较多。4.6.2.4髌骨摩擦试验：又叫索-霍(Soto-Hall)征。病人自动伸屈膝关节，髌骨与股骨髁间凹部摩擦而发出摩擦音并有疼痛感，即为阳性。4.6.2.5膝关节分离试验；又称侧方挤压试验、侧副韧带紧张试验、波勒(Bohler)征。病人仰卧，膝关节伸直，检查者一手握住患肢小腿下端，将小腿外展，另一手按住膝关节外侧，将膝向内侧推压，使内侧副韧带紧张，如出现疼痛和异常的外展运动即为阳性，表示内侧副韧带松弛或断裂。此检查同时挤压外侧关节面，如有外侧半月板损伤，则关节间隙感到疼痛。用同样方法将小腿内收，可以检查外侧副韧带的损伤和内侧半月板的损伤。4.6.2.6抽屉试验：又叫推拉试验、德韦尔(Drawer)试验。病人仰卧，将患膝屈曲约80，检查者双手握住膝部下方，用肘关节压住足背固定患肢，向前后推拉，如小腿有过度向前移位表示前交叉韧带断裂或松弛，反之表示后交叉韧带松弛或损伤。异常活动与病变的关系可用“前前、后后”四个字来记忆，或理解为开抽屉阳性为前交叉韧带病变，关抽屉阳性为后交叉韧带病变。4.6.2.7跖骨头挤压试验：检查者一手握患足跟部，另一手横行挤压5个跖骨头，若山现前足放射样疼痛者为阳性。可能为跖痛病，跖骨痛。5思考题5.1疼痛诊疗体格检查应按何程序进行？5.2颈部疼痛诊疗有哪几项特殊试验，临床意义如何？5.3名词解释：Dugas sign；Laseque sign；Bragaed test5.4如何进行浮游髌试验和抽屉试验，此二种试验有何临床意义？见习三神经阻滞疗法（一）1 见习目的1.1 掌握神经阻滞疗法的禁忌证。1.2 掌握三叉神经末梢阻滞(trigeminal nerve block)第1支眶上神经阻滞(supraobital nerve block)；第2支眶下神经阻滞(infrarbital nerve block)；第3支颏神经阻滞(mental nerve block)。1.3掌握枕部神经阻滞包括枕大神经阻滞(larger occipital nerve block)和枕小神经阻滞(lesser occipital nerve block)方法和适应证。1.4掌握肩胛上神经阻滞(suprascapular nerve block) 方法和适应证。1.5掌握肋间神经阻滞(intercostal nerve block) 方法和适应证。1.6 熟悉星状神经节阻滞(stellate ganglion block，SGB) 方法和适应证。2 见习时间3学时3 见习方法多媒体示教讲解4 见习内容4.1 神经阻滞疗法的禁忌证4.1.1阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染病人。4.1.2有出血倾向的病人。4.1.3有药物过敏史者，需作皮内或点眼过敏试验。4.2眶上神经阻滞4.2.1操作方法 眶上神经阻滞时，病人可取坐位，穿刺点在患侧眶上缘内13处或在眉中间触及眶上孔切迹，距正中线耳侧约2.5cm，用2.5cm长的6号针头，与皮肤垂直刺入，回抽无血，注入1利多卡因或0.25布比卡因镇痛液0.51ml。注药后用左手示、拇指轻压注入部位的皮肤，使药液扩散。4.2.2适应证 三叉神经第1支疼痛；眼部痛；带状疱疹后疼痛；继发性神经痛；鉴别由颅内或颅外原因引起的头痛。4.3眶下神经阻滞4.3.1操作方法 病人取坐位，在眶下缘正下方1cm，鼻正中线外侧3cm或鼻翼旁0.5cm处触到眶下孔，此即为穿刺点。用长3cm，22G带芯神经阻滞针穿刺。穿刺时用左手示指轻压在眶下孔以指引针尖方向，穿刺在眶下孔下缘进针，穿刺针指向外、上后方，约刺进11.5cm，即可达眶下孔，刺及眶下神经时，可产生由鼻翼向亡唇的放射痛。抽吸无血，注入1利多卡因或0.25布比卡因镇痛液0.51ml。4.3.2适应证 适用于三叉神经第2支痛、该部位带状疱疹及带状疱疹后神经痛或其他原因引起的下眼睑、鼻旁、上唇或上颌中切牙、尖牙等部位疼痛者。4.4颏神经阻滞4.4.1操作方法 病人取坐位，头转向健侧。左手示指找到下颌骨第2双尖牙，向下滑动即可触动到颏孔。穿刺点位于颏孔外侧0.5cm、头侧0.5cm处用。用4cm长22G穿刺针，向内下方刺进，刺及颏神经时出现下唇部异感，再向孔内进针0.5cm，充分抽吸无血后注入1利多卡因或0.25布比卡因镇痛液0.30.6ml。4.4.2适应证 适用于三叉神经第3支痛且局限于颏部、下唇及其附近粘膜者；其他继发性神经痛。4.5枕大、小神经阻滞4.5.1取坐位，枕大神经刺人点是枕外隆凸中点外侧2.5cm的上项线上，如能触及枕动脉搏动则由其内侧刺人。垂直进针至触及颅骨后，回吸无血，注入1利多卡因或0.25布比卡因23ml。枕小神经进针点位于枕大神经点外侧2.5cm处的上项线上，垂直刺至骨膜回吸无血后注入1利多卡因或0.25布比卡因23ml。4.5.2枕后区各种疼痛，紧张性头痛，外伤性颈部综合征，颈椎病性枕部痛。4.6星状神经节阻滞4.6.1操作方法 病人仰卧位，头稍后仰，面部向正前方，令病人微张口使紧张的颈部肌肉松弛，术者用左示指或示、中指尖端在胸锁乳突肌前缘处将颈总动脉、颈内静脉推向外侧，并用中指尖下压触及第6颈椎横突或第7颈椎基底部。穿刺点在第6颈椎横突前结节或第7颈椎基底部。用33.5cm长，7号(22G)细针垂直或向尾偏45穿刺，碰骨质为第6或第7颈椎横突。回吸无血后注入1利多卡因或0.25布比卡因镇痛液810ml。如阻滞成功常出现Horner综合征，面，颈及手掌皮肤温度升高，出汗终止等体征。4.6.2适应证有头及颌面部疾病，上肢及胸壁疾病，心肺疾病的心肌梗死、心绞痛、窦性心动过速、支气管哮喘，复杂性区域疼痛综合征。4.6.3并发症有喉返神经麻痹、误注入血管内的中毒反应、蛛网膜下腔或硬膜外阻滞、臂丛神经阻滞、气胸等。4.7肩胛上神经阻滞4.7.1操作方法 取坐位，两臂自然下垂，双手置膝上。在肩胛冈上由肩峰至肩胛骨内缘，画一连线，在此连线中点再画一条与脊柱纵线的平行线，在其外上角等分线上2.5cm处为进针点。用6cm长、22G的阻滞针与皮肤垂直方向刺人45cm，达肩胛上切迹，有异感更好。回抽无血后注入1利多卡因或0.25布比卡因镇痛液58ml。4.7.2适应证 肩周炎、外伤后肩关节痛、C5为中心的带状疱疹痛及癌性肱骨头转移性痛的治疗。4.7.3并发症 主要有气胸、出血、肩胛上神经损伤4.8肋间神经阻滞4.8.1操作方法 肋间神经阻滞，一般可选择腋后线处阻滞。采用5cm长、22G针头，在肋骨下缘稍上方垂直进针，直达肋骨外侧面，然后将针尖轻轻移至肋骨下缘，再进入约0.3cm，抽吸无血、无气即可注入1利多卡因或0.25布比卡因镇痛液35ml。4.8.2适应证 主要用于肋间神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、肋骨骨折疼痛及胸部或腹部手术后疼痛治疗及鉴别腹部痛是否来自内脏或腹壁等。4.8.3并发症 气胸、血气胸、局麻药中毒。5思考题5.1如何选择三叉神经末梢阻滞眶上神经、眶下神经、颏神经的穿刺点位置？5.2肩胛上神经阻滞该如何进行？有何临床意义？5.3星状神经节阻滞有何适应证、迸发症？见习四神经阻滞疗法（二）1 见习目的1.1 掌握坐骨神经阻滞(sciatic nerve block) 几种不同方法和适应证。1.2 掌握股神经阻滞(femoral nerve block) 方法和适应证。1.4熟悉闭孔神经阻滞(obturator nerve block) 方法和适应证。1.5熟悉痛点即扳机点(trigger points)的概念及常见的痛点注射。2 见习时间3学时3 见习方法多媒体示教讲解4 见习内容4.1坐骨神经阻滞4.1.1后方入路之髂后上棘-大转子连线法操作方法患侧在上的侧卧位，髋、膝关节略屈曲，选择髂后上棘与大转子上缘连线中点的垂直下方3cm为进针点，用22G长810cm阻滞针垂直刺入58cm，出现向小腿的放射感觉，回吸无血后注入1利多卡因或0.25布比卡因1020ml。4.1.2后方入路之骶尾关节-大转子连线法操作方法 取俯卧位，下腹部垫枕。在骶尾关节和大转子上缘连线中点，用22G长810cm阻滞针垂直刺入至出现放射感觉，回吸无血后注入1利多卡因或0.25布比卡因1020ml。4.1.3后方入路之坐骨结节-大转子连线法操作方法患侧在上的侧卧位，患侧髋关节90以上屈曲，膝关节屈曲，坐骨神经距皮肤最近，选择坐骨神经和大转子连线中点和进针点，用22G长810cm阻滞针垂直刺入58cm，出现向小腿的放射感觉，回吸无血后注入1利多卡因或0.25布比卡因1020ml。4.1.4前方入路之髂前上棘-耻骨结节连线操作方法取仰卧位，双下肢伸直，在髂前上棘与耻骨结节间作一直线，取此线的中内1/3处向下作一垂线，再从大转子与髂前上棘-耻骨结节连线作一条平行线，此线与上述垂直线的交点即为进针点，用22G长10cm阻滞针垂直皮肤刺入至股骨，再将针退回至皮下，改变方向略向大腿内侧刺入使针尖滑过股骨干内侧，进针达到距皮肤5cm处，出现放射感觉回抽无血后注入1利多卡因或0.25布比卡因1020ml。4.1.5适应证 梨状肌综合征，坐骨神经痛，下肢末梢血运障碍引起的疼痛。4.2股神经阻滞4.2.1操作方法 病人仰卧位，用左手示指找到腹股沟韧带及股动脉，在腹股沟韧带下方2.5cm处用左手示指将股动脉压向内侧，使用2224G、5cm长阻滞针，在示指外侧垂直刺人至出现放射痛，回吸无血后注入1利多卡因或0.25布比卡因25ml。4.2.2适应证 外伤后疼痛、带状疱疹、股肌挛缩引起的疼痛、陷夹性神经病。4.3闭孔神经阻滞4.3.1操作方法 病人取仰卧位，阻滞侧大腿外展15。进针点在耻骨结节下方1.32cm(一横指)，外侧1.32cm处。用710cm长22G阻滞针，垂直进针至针尖触及耻骨水平支的骨面，此时注意针的刺人深度，稍退针，然后改变穿刺针方向为向头端、向外侧，针体与皮肤成80角，使针尖滑过耻骨水平支下缘，针刺深度较触骨面时约深2.5cm左右，此时针已进人闭孔管。病人可有异感或无异感出现，注入1利多卡因或0.25布比卡因镇痛液10ml。为阻断可能存在的副闭孔神经，当针退到皮下时再注入1利多卡因或0.25布比卡因35ml。4.3.2适应证 内收肌痉挛、下肢前内侧疼痛，髋关节疼痛。4.4痛点注射4.4.1痛点又称扳机点(trigger points)，触发点，是病人体表疼痛最敏感，最剧烈的部位，有明显压痛。常常是引发疼痛根源所在或引起疼痛的重要环节。4.4.2肩背部常见痛点肩部喙突、肱骨大、小结节、结节间沟、三角肌等。4.4.3肘部常见痛点肱骨内、外上髁，尺骨鹰嘴。4.4.4腕及手部常见痛点 尺骨茎突，各指伸、屈肌腱鞘。4.4.5腰骶臀部常见痛点 腰骶部棘突、棘间，髂后上棘，坐骨结节下滑囊，尾骨等。4.4.6膝部常见痛点 胫骨内、外上髁及前缘、双膝眼，内、外侧韧带及关节缝。4.4.7操作方法 在压痛点作明显标记，常规皮肤消毒，用57号38cm长穿刺针穿刺。根据不同部位痛点，进针深浅不同，回抽无血液或脑脊液后，一般每个痛点注射1利多卡因或0.25布比卡因局麻药液25ml。5思考题5.1坐骨神经神经阻滞疗法有几种方式，如何定位？5.2行闭孔神经阻滞有何临床意义？5.3什么叫扳机点？见习（实验）五病人自控镇痛术1 见习（实验）目的1.1 掌握病人自控镇痛术(patient controlled analgesia，PCA)优、缺点及分类。1.2 掌握病人自控镇痛术技术参数设定和镇痛泵的配制方法。1.3熟悉病人自控镇痛术的原理。1.4熟悉病人自控镇痛术的临床应用。2 见习（实验）时间3学时3 见习（实验）方法多媒体示教；分组实验4 见习（实验）内容4.1病人自控镇痛术的原理在镇痛治疗中，产生临床镇痛作用的最小的镇痛药物浓度被称为最低有效浓度(MEAC)，根据这一概念，一旦阿片类药物浓度大于MEAC，就可以产生有效的镇痛作用；小于MEAC时则相反，病人会感觉疼痛。PCA控制系统具有一负反馈系统，允许病人自行给予一定量的镇痛药物，病人根据自己疼痛程度，酌情按压PCA泵的键钮，即可自行注射一定剂量的镇痛药物，达到镇痛的目的。即医生设定PCA药物种类、给药浓度、给药间隔时间病人根据自身疼痛感受PCA控制机制自行给药缓解疼痛。4.2 PCA的优点4.2.1PCA泵允许病人自行给药，用药剂量个体化4.2.2PCA避免了血药浓度的明显波动 4.2.3PCA减少了医护人员工作量 4.2.4PCA使止痛药的使用时机真正做到及时、迅速 4.2.5PCA可以降低并发症发生率。4.2.6PCA有利于维持生理功能稳定。4.2.7PCA有利于病人充分配合治疗，有利于病人咳嗽排痰，有利于肠蠕动(尤其以PCEA为明显)，病人可以早期下床走动，促进病人早日康复。4.2.8PCA提高病人满意度。4.3PCA的缺点4.3.1人为的失误造成用药超量或进药不足有的甚至呼吸抑制4.3.2PCA治疗故障，如按钮失灵、电源中断、导管松脱与注药泵意外破损等。4.3.3一次性PCA泵的性能质量不佳等均可严重影响PCA的效果和安全性。4.4病人自控镇痛术的分类PCA依其给药途径不同，可分为静脉PCA(PCIA)、硬膜外PCA(PCEA)、皮下PCA(PCSA)和外周神经阻滞PCA(PCNA)。4.4.1 PCEA局麻药注入硬膜外腔后，作用于相应节段的脊神经后根及神经突触，对突触前膜神经冲动的诱导、神经递质的释放和突触后膜电生理及膜离子通道均有抑制，明显降低伤害性刺激反应。药物的选择常需根据其脂溶性来决定，脂溶性高的药物容易透入到神经组织，使深部神经纤维获得阻滞，使阻滞范围较宽，但运动可能受到影响；脂溶性低而水溶性高的药物作用与之相反。一般常用的局麻药是罗哌卡因、布比卡因，罗哌卡因最大特点是对感觉神经纤维的阻滞优于对运动神经纤维，低浓度时产生感觉神经与运动神经的分离阻滞，即罗哌卡因主要阻滞感觉神经产生有效的镇痛作用，罗哌卡因和布比卡因常用浓度为0.125%0.15%。缺点包括导致尿潴留，运动神经部分阻滞引起的活动受限，交感神经阻滞引起的血压降低等。如果选择恰当的椎间隙水平进行硬膜外置管并持续输注稀释的局麻药，可以预防发生广泛的运动神经阻滞和感觉阻滞。通过静脉输液补充容量可防治低血压，否则应停用局麻药，改用阿片类药物。硬膜外腔注射阿片类镇痛药，药物通过硬脊膜、蛛网膜、软脊膜进入脑脊液后，直接作用于脊髓相应节段后角区域的阿片受体而达到镇痛目的，注药的速度和量将影响药物作用，同时还主要取决于药物的脂溶性。阿片类药物与受体结合后，可激发内源性阿片肽释放；阿片类药物还可抑制交感神经兴奋引起的去甲肾上腺素释放，提高机体痛阈。芬太尼常用于对阿片类药物特别敏感的病人。芬太尼的脂溶性很强，主要通过与原位的脊髓阿片类受体结合发挥药效，而不是随脑脊液扩散，所以镇痛效果主要位于硬膜外穿刺部位周。缺点包括呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒。局麻药与阿片类药物联合使用时具有协同作用，因此，这个配方的镇痛效果很好。4.4.2PCSA或PCIA皮下持续输注阿片类药物可通过皮下毛细血管吸收进入血液循环作用于大脑的阿片受体，起效快，可维持稳定的血药浓度，镇痛效果与PCIA相似。静脉注射阿片类药物，起效迅速，是有效镇痛的最快途径。连续静脉输注阿片类药物可减少药物浓度的波动，对于缓解术后疼痛有效。但连续静脉滴注，中、长半衰期药物可能发生蓄积，导致呼吸抑制等严重并发症。芬太尼常用浓度为10g/ml。输注速度为2ml/h。4.4.3PCNA（PatientControlledNerveAnalgesia）在术后镇痛中的应用区域镇痛技术在提供满意镇痛的同时，可避免阿片类药物的使用，从而避免恶心等不良反应。外周神经阻滞的全身副作用少，病人可早期下床活动，有利于 病人尽快恢复出院，此外，外周神经阻滞（如臂丛、坐骨神经、股神经等）采用长效局麻药罗哌卡因或布比卡因。罗哌卡因有如下特性：1)分离阻滞的程度（感觉大于运动）更大；2)心脏毒性更低；3)具有内在的缩血管活性。常用包括0.2%罗哌卡因 515ml/h或 0.30.4mg/kg/h；0.125%0.25%布比卡因 515ml/h。常用外周神经置管术后镇痛的指征和方法手术名称区域阻滞方式置管方式术后镇痛用药方案上肢，肩关节臂丛神经阻滞臂丛置管(810cm)0.2罗哌卡田连续输注，515mlh股骨(颈)骨折手术腰丛+坐骨神经阻滞腰丛置管(810cm)0.2罗哌卡因515mlh膝关节镜手术腰丛+股神经阻滞股神经置管(810cm)0.2罗哌卡因515mlh全膝关节置换手术腰丛+坐骨神经阻滞腰丛置管(810cm)0.2罗哌卡因515mlh大腿或小腿截肢手术坐骨神经+股神经阻滞坐骨神经+股神经分别置管0.2罗哌卡因用量最大10mlh或间断追加药物，最大用量15mlh踝关节骨折复位或脚部截肢手术坐骨神经(必要时加股神经)阻滞坐骨神经(必要时加股神经)置管0.2罗哌卡因515mlh4.5病人自控镇痛的技术参数4.5.1负荷剂量(loading dose) 给予负荷剂量旨在迅速达到镇痛所需要的血药浓度，即最低有 效镇痛浓度（MEAC)使病人迅速达到无痛状态。4.5.2单次给药剂量(bolus) 病人每次按压 PCA 泵所给的镇痛药剂量，单次给药剂量 过大或过小均有可能导致并发症或镇痛效果欠佳。如果病人在积极按压 PCA 泵给药后仍存在镇痛不完全，则应将剂量增加 25-50%，相反，如果病人出现过度镇静,则应将剂量减少 25-50%。4.5.3锁定时间(lockout time) 是指该时间内 PCA 装置对病人再次给药的指令不作反应。 锁定时间可以防止病人在前一次给药完全起效之前再次给药，是 PCA 安全用药的重要环节。4.5.4最大给药剂量(maximal dose) 最大给药剂量或限制量是 PCA 装置在单位时间内给药剂量限定参数，是 PCA 装置的另一保护性措施。有 1 小时或 4 小时限制量。其目的在于对超过平均使用量的情况引起注意并加以限制。4.5.5连续背景输注给药(basal infusion or background infusion) 镇痛泵除了 PCA 镇痛给药功能外，还有连续背景输注给药功能。理论上，连续背景输注给药将维持镇痛药物的血药浓度，减少病人的 PCA 给药次数，因此，可改善镇痛效果。4.6PCA的临床应用4.6.1手术后疼痛的治疗4.6.2分娩疼痛的治疗4.6.3烧伤和创伤疼痛的治疗4.6.4神经性疼痛的治疗4.6.5心绞痛的治疗5实验材料碘伏消毒液若干毫升，消毒棉签若干，PCA球囊泵1个，20ml注射器1具，12号针头1个，500ml0.9%氯化钠溶液1瓶，10ml0.9%氯化钠3支（模拟成10ml0.5mg芬太尼），5ml0.75%布比卡因4支。6实验步骤6.1用含碘伏消毒棉签将500ml0.9%氯化钠溶液瓶盖，10ml0.9%氯化钠（模拟成10ml0.5mg芬太尼）和5ml0.75%布比卡因安瓿消毒待用。6.2PCEA泵配制抽取6ml芬太尼溶液（相当于6ml0.9%氯化钠溶液），20ml0.75%布比卡因溶液和74ml0.9%氯化钠溶液分次注入PCA球囊泵中。6.3PCIA泵配制抽取20ml芬太尼溶液（相当于20ml0.9%氯化钠溶液），和80ml0.9%氯化钠溶液分次注入PCA球囊泵中。类别芬太尼原液（ml）0.75%布比卡因（ml）0.9%氯化钠溶液（ml）芬太尼终浓度（g/ml）布比卡因终浓度（%）PCEA62074PCIA200807思考题7.1病人自控镇痛术的优、缺点有哪些？7.2PCA的技术参数有哪些？7.3PCIA和PCEA应如何配制？7.4PCA有哪些临床应用？见习六异丙酚用于诊断性操作与治疗的相关性疼痛1 见习目的1.1 掌握诊断性操作与治疗的相关性疼痛处理原则。1.2 掌握异丙酚镇静、镇痛的方法。1.3熟悉诊断性操作与治疗镇痛后的注意事项。2 见习时间2学时3 见习方法多媒体示教讲解4 见习内容4.1疼痛处理原则在保障病人安全的前提下，解除病人痛苦和不适，让病人安静合作，操作结束后病人能迅速恢复，同时尽可能避免影响操作检查和结果。4.2注意事项4.2.1应详细了解病人的一般情况，特别是重要脏器的功能状态。病人大多数来源于门诊，一般没有系统的实验室检查资料。因此，治疗前应详细询问病史和必要的检查。对于病情较重者应作适当的相关检查，充分估计重要器官的损害程度和代偿能力，对诊断与治疗过程中可能出现的并发症和意外要有充分的思想准备与物质准备。4.2.2禁食禁饮 应严格要求禁食禁饮，以避免呼吸道误吸。禁食68小时，禁饮24小时。4.2.3镇痛方法和药物镇痛强度、镇静深度要与诊断、治疗过程相适应，避免呼吸和循环抑制。4.2.4由于镇痛与镇静药物的安全范围相对较小，应熟练掌握药物使用方法与技巧，更重要的是应具有熟练应对异常情况的能力与呼吸循环管理的能力。4.2.5应熟悉各项诊断与治疗中操作的主要步骤，以密切配合各项检查与治疗进度、时间与刺激强度，灵活调节病人镇痛镇静强度与深度。4.2.6配备基本生命指标监测设备、急救物品与抢救药品：生命体征监测仪、氧气、吸引器，面罩给氧设备、气管插管设备、心肺复苏的药物与设备、血管活性药、抗心律失常的药物与器械、常用的液体及输液设备，并在治疗之前检查一次，以防万一。4.2.7操作治疗结束应让患者卧床休息，待患者神志自然完全清醒，神经功能恢复，肌力恢复，呼吸循环稳定，站立后无头晕不适之后才能离开医院。4.3异丙酚静脉注射镇静、镇痛异丙酚具有起效快、持续时间短、苏醒快而完全、记忆缺失良好的特点。在操作开始前12分钟静脉注射，单独应用13mgkg（根据病情用药，婴幼儿每kg体重用药量偏大；老年人和体