武陟县新农合慢病管理办法.doc

武陟县新型农村合作医疗慢性病大额门诊医疗费用补偿管理办法（征求意见稿）第一章总则第一条为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，减轻参合农民大额门诊医疗费用负担，扩大参合农民受益面，规范新型农村合作医疗慢性病门诊医疗费用补偿程序，根据河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见文件精神，结合实际，制定本办法。第二条基本原则：（一）统一标准，分级鉴定；（二）因病制宜，按期复查；（三）证鉴分开，严格程序；（四）保障适度，年度封顶。第二章适用范围第三条本办法适用于不需要住院，门诊可治疗的如下疾病：（一）一般慢性病：恶性肿瘤放疗、器官移植抗排异治疗、期及以上高血压病、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、失代偿期肝硬化、结核病（免费项目除外）、重性精神病（精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞所致精神障碍）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、癫痫病14类病种。（二）门诊特殊疾病：体外震波碎石、白内障超声乳化2类病种。（三）重大疾病门诊救治病种：终末期肾病（门诊血液透析、门诊腹膜透析）血友病、慢性粒细胞性白血病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症（经典型苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤缺乏症）8类病种。第四条慢性病的病种增补及变更、补偿比例、年度补偿标准(用药额度)，由武陟县新型农村合作医疗管理委员会根据省、市有关文件精神确定。第三章申报及认定第五条 申报材料（一）填写武陟县新型农村合作医疗慢性病大额门诊认定申请表；（二）居民健康卡、身份证或户口本的原件和复印件；（三）近期二寸彩照2张；（四）二级及以上医疗机构的诊断证明和病历（检查单、报告单、化验单）复印件等资料并加盖医疗机构印章和骑缝章。第六条 鉴定程序（一）县外鉴定由三级医疗机构出具诊断证明和病历复印件等资料，并加盖三级医疗机构印章和骑缝章。（2） 县内鉴定1、鉴定机构：武陟县人民医院，武陟县第二人民医院和武陟县中医院 。精神病患者可在武陟县精神病医院鉴定，结核病患者可在武陟县疾控中心鉴定。2、鉴定人员：诊断证明须有相关专业的主治医师以上执业人员签字有效（附件4）。3、鉴定机构应向患者出具诊断证明和病历复印件等资料，并加盖鉴定机构印章和骑缝章。4、诊断证明有效期为本办法第四章规定的期限。（三）门诊特殊病种不需要鉴定和认定，由就医的医疗机构直接鉴定和认定，不再发放证件，直接进入慢性病大额门诊医疗费用补偿程序。 第七条 各乡级卫生院须成立慢性病大额门诊认定小组，由一名副院长任组长，24名具有执业医师资格的人员为成员。慢性病大额门诊认定小组由单数人员组成，实行签字同意制。同意人数超过半数即可认定。 第八条 认定程序（一）参合农民直接到本辖区乡级卫生院进行慢性病的申报和认定，不得跨乡级卫生院申报和认定。一般慢性病以武陟县新型农村合作医疗慢性病大额门诊鉴定标准为认定依据。（二）乡级卫生院自接到参合农民申请表后，必须于五个工作日内作出认定结论，逾期未做出的由乡级卫生院承担责任。不符合慢性病认定标准的应书面告知慢性病患者不予认定的理由。慢性病患者对认定结论有异议时，可向武陟县慢性病大额门诊认定委员会（办公地点在县卫生局）提出，武陟县慢性病大额门诊认定委员会组织有关专家进行复审，复审结论为最终认定结论。（三）慢性病患者提供资料不齐全，认定人员应一次性书面告知。第九条 乡级卫生院认定后将慢性病人的信息资料，录入微机上传县新农合办公室，并向慢性病患者发放武陟县新农合慢性病大额门诊就诊证（以下简称慢病证）。 第十条 未经认定的不得按新型农村合作医疗慢性病大额门诊医疗费用进行补偿。第四章 数量和期限 第十一条 参合农民患有多种慢性病的，最多只能认定三种慢性病。第十二条 慢病证有效期限如下：（一）结核病、重症精神病、癫痫病、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、甲状腺机能亢进有效期为两年。 （二）期及以上高血压病、冠心病、有并发症的糖尿病、急性脑血管后遗症、失代偿期肝硬化、强直性脊柱炎有效期为四年。（三）恶性肿瘤放疗、器官移植抗排异治疗、终末期肾病、血友病、慢性粒细胞性白血病、I型糖尿病、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症有效期六年。 第十三条 慢病证到期后，慢性病患者须按本办法第三章规定重新进行鉴定和认定。第五章 门诊救治第十四条 慢性病患者持慢病证可直接到县内的县、乡两级新农合定点医疗机构进行门诊治疗。恶性肿瘤放疗和重大疾病门诊救治病种可到市级以上新农合定点医疗机构治疗。第十五条 慢性病患者持慢病证门诊治疗均不设起付线。第十六条 慢性病患者用药原则上在武陟县新型农村合作医疗慢性病大额门诊用药目录范围内，范围外用药新农合慢性病大额门诊不予补偿。 第十七条 慢性病鉴定机构必须保证慢性病患者用药需求。 第十八条 医疗机构每次给慢性病患者开具的药品数量不得超40日用量，精神类药品按国家有关规定执行。 第十九条 医疗机构必须将每次开具的药品名称和数量及用药起止时间上传到武陟县慢性病大额门诊医疗费用补偿管理系统。第六章 补偿结算第二十条 慢性病患者患两种以上病种（不超过三个病种）的，其补偿额度按最高病种额度的100%加次高病种额度的60%加第三个病种额度的30%之和计算。第二十一条 在县内治疗的一般慢性病患者，年用药额度在最高额度25%以内的，新农合基金补偿90%；25%50%内补偿70%；50%75%内补偿50%；75%100%内补偿30%第二十二条 年度内超出最高用药额度或补偿标准的新农合基金不予报销。第二十三条 门诊特殊病种及县外治疗的慢性病患者按县外住院的报销比例予以补偿。第二十四条 重大疾病门诊救治病种按省市有关规定予以补偿。第二十五条 重大疾病门诊救治病种（血友病、慢性粒细胞性白血病除外）在县内进行治疗的，报销比例（定补项目除外）一律为95%，其中新农合基金补偿80%，民政部门医疗救助资金补偿15%。第二十六条在市级、省级定点医疗机构门诊治疗的慢性病患者，治疗结束后，持门诊收据联、门诊明细单、慢病证等有关资料到所辖乡级卫生院办理补偿手续。第二十七条县、乡定点医疗机构每月将慢性病的门诊收据联、门诊明细单、补偿结算单报送到县合管办，县合管办审核合格后，将补偿款拨付到定点医疗机构。第七章 监督管理第二十八条定点医疗机构诊治医生在接诊慢性病患者时，要核查身份，做到人、证、卡相符；并根据认定的病种，进行检查、用药、治疗。所用药品必须为武陟县新农合慢性病大额门诊用药目录内的药品，确因病情需要或患者要求使用目录外药品，应告知慢性病患者。第二十九条 为慢性病患者提供虚假诊断证明或虚假病历复印件（检查单、报告单、化验单）的医疗机构，每人次按照鉴定病种最高补偿标准（用药额度）进行处罚，以此累加。第三十条 为慢性病患者提供虚假诊断证明或虚假病历复印件（检查单、报告单、化验单）的经办医务人员，第一例给予警告处分；第二例给予记过处分并取消其鉴定资格；第三例给予开除处分。第三十一条 对不符合慢性病鉴定标准而被认定为慢性病患者的同意认定人员，第一例给予警告处分；第二例给予记过处分，并取消其认定资格。第三十二条 对冒名使用慢病证的人员，接诊医生有权将慢病证扣押并上交县卫生局，未扣押而开具药物享受新农合慢性病大额门诊补偿的，对医疗机构处诊疗病种年度最高补偿标准（用药额度）的50%；对慢病证持有人取消其个人一个年度的慢性病大额门诊补偿资格，列入武陟县慢性病大额门诊“黑名单”。第三十三条 对不能到医疗机构门诊就医的，由提供签约服务的村卫生室出具证明，注明原因和个人信息，须有家庭成员代为取药。 第三十四条慢性病患者的门诊补偿费用从新农合大病统筹基金中支付。第八章附则第三十五条 本办法由武陟县新型农村合作医疗管理委员会办公室负责解释。第三十六条 本办法自2014年1月1日开始施行。附件一：武陟县新型农村合作医疗慢性病大额门诊认定申请表附件二：武陟县新型农村合作医疗一般慢性病用药额度及重大疾病门诊救治病种补偿标准附件三：武陟县新型农村合作医疗慢性病大额门诊鉴定标准及用药目录附件四：武陟县县级鉴定医疗机构鉴定人员名单附件五：武陟县新型农村合作医疗编码规则附件六：武陟县新型农村合作医疗认定小组人员名单 附件二：武陟县新型农村合作医疗一般慢性病用药额度及重大疾病门诊救治病种补偿标准病种名称用药额度（元）病种名称用药额度（元）恶性肿瘤放疗30000器官移植抗排异治疗40000 期 高 血 压 病1080III 期 高 血 压1500冠心病（非隐匿型）1800有并发症的糖尿病3000急性脑血管病后遗症1760肝硬化失代偿期3000结核病3000精神病1600类风湿性关节炎1200慢性阻