非酒精性脂肪肝.pdf

实是一个新 的基 因一我们应 用体外 免疫 共沉 淀技 术 证实 丁 这种蛋 白与 蛋白质问的相互结 台与相互 作用 推测 与慢性 H C V感染 肝脏脂肪变 的发病机制有关 H C B P 的基因序列 被 G e n B a n k收录 收录号 为 A Y O 3 Z 5 9 3 6 H C V结构基园 的转基因小鼠与肝脏脂肪变 我们利用 HC V结构基 因转 基 因小 鼠模型 阐明 了 HC V 结构基因表达与 肝脏脂 肪变的 相关性 与慢性 H C V感染引 起的人的肝脏脂肪变的临床病理 特点十丹类似一不仅 如此 应用巨细胞病毒 C M V 早期 即刻 启动 子指 导的 H C V结构 基阿的转基 因小 鼠 在 肾脏荨 其他肝外器官 中发现类 似的脂 肪变摘理改 变 说明 H C V感染 引起 的脂肪变是 H C V结构 基因致病 的主要 的病理 改变形式 从而 为阐明 H C V感染与 肝脏 脂肪变之 间 的相互 关系的 研究 提 供 了坚实 的实 验基 础 7 本项研 究的临床意义 摸清 了国 内慢性 t t C V感染患 昔肝脏 脂畴变 的患 病率达 到 8 2 3 9 表明慢性 H C V感染合并肝脏脂 肪变是一个不可 忽视的问题 必须得到临床医师的高度重视 本项研究证 实 慢性 F I C V感染者 合并肝 畦脂肪 变的性 别差别 大 瞧型 重型患者都 是男性患者 男性较 女性患者重 通 过多因素相 奖 回归分析 证实慢性 H C V感染 肝脏 脂肪 变的确是 H C V感 染的独特性 与是否合并 H A V H B V感染无关 澄清了既往 认为慢性 H C V感染肝脏脂 肪变 与其 他类 型 的病 毒性 肝炎 一 样 脂肺变足病理改变之一的观点 本项研究发现 慢性 H C V感染合并肝脏 脂肪 变患 者血 清 中 A P O A I A P O A l l 水 平显著下降 而且 H C V R NA阳性 患者 与 HC V F t N A阴性 患 者相比 这两项指标进一步降低 与 A L 1 N A S H患者不同 提出慢性 H C V感染的抗病 毒治疗 必须 同时进行 抗肝脏 脂 肪变的治疗 一方面可 提 高抗 病毒 治疔 的疗效 另一 方 面 电可 有效预防慢性 I I C V感染向肝脏纤维化方向的发展一 目前存在的 问题是对 于 HC V感 染后 H L V基因组编 码的结 构和非结构蛋 白对于肝脏 中脂类代 谢的具体 的生物 化学 机 制进行系统研究 才能为防治 H C V肝脏脂防变 肪治 H C V 相关的肝驻纤维化 提高慢性 H C V感染的抗病毒疗效提供 新的思路与新的依据 非酒精性脂肪肝 大连 医科大学附属第 一医院消化内科戴 宁 非酒精性脂 肪肝 N A F L D 是一种 无过 壁蚀酒 史 以肝 细胞脂肪变性和脂质贮积为特征的临床病理综台征 其病 理 变化随病程的进展而表现 有单纯 性脂肪肝 脂肪 性肝 炎 瞻肪性肝纤维化 和肝硬 化一N A F L D的常 见病 因有肥 胖 型糖尿瘸 高脂血症 墒 血压 近年来 N A F L D的发病率呈明 辽宁医学杂志 2 0 0 4年第 l 8嚣第 2期 显的上升趋势 怛我们列它的认识仍然不足一以下分别介绍 N A F L D的临床表现 诊断 和治疗 1 临床表现 N A F L D的临床表现随病因和肝脏脂肪 炎症浸润程度 不同而不同 多数患者无临床症状 部分患者可有疲乏 右 上腹涨 礴 或 间歇隐痛 肠功能紊乱所导致 的腹泻 或便泌 腰 围增大 肝 太 皮下脂肪 沉积 皮肤可 出现蜘蛛 痣 红斑 或黑 棘皮病 少 牧患者可有轻度黄疸 若 出现肝硬化则可有脾 大 腹水 重症脂肪肝患者可有亚急性 肝功 能衰竭 2 诊断 2 1实验室检查 2 1 1血转氨酶的测定 1 丙氨酸转氪酶 A 工 lT 天冬氨酸 转氨酶 A S T 升高 一 般 不超 过 正 常 上 限的 1 5倍 血 A L T A S T的测定有 助于 发现可 疑人 群 并 可 检测病变 的活 动及进 展 N A F I D患者 A L T A S T 1 在 无肝硬化 时 s S T l 2则有 助于酒 精性 肝病 的诊断 2 血 G T和 A K P 的水平可升高 2 1 2血胆 红素轻度升高 2 1 3约 I 3的患者血糖升高 2 1 4 2 0 2 5 的患者可 出现 高脂 血症 以甘油三酯 升高 为主 2 1 5 2 5 的患者肝组织有 I 晷 的沉积 及血 l g A的升高 2 1 6 L 3的患者血抗核抗体阳性 2 1 7纤维 化检 测指标 血清 型前腔原肽 P P 型腔 原及其 7 s区 I v T S 层粘连蛋白 L N 透明脂酸 H A 可 作 为诊断脂 肪肝肝纤维化的参考指标 2 1 8胰岛素抵抗 I R 的测定 1 空腹血清胰岛素 是衡量 J R的 一种简 易 疗珐 但 不 准确 2 H O MA模 型及 Q L a C K 1 H O MA模型 空腹魄 岛索 空腹 血糖 2 2 5 Q U I C K 法 1 l o g I 胰岛紊 血糖e 3 高胰岛索一 正葡萄糖钳夹 是测量 m 的金标准 公式为 稳态葡萄糖的输注率 稳态血糖浓度 嚏岛索的增值 4 C 肽 空腹胰岛裹的比值 5 B e r g m 锄 微小模 型技术 利用 B e x g a a n微小模 型软包可较快 较准 确地反 映 I R 6 口服糖耐量实验 2 2影像学 检查 2 2 I B型超声B超诊断依据为 1 肝区近场弥漫性点状 高回声 回声强度高于脾脏和肾脏 少数表现为灶性高回声 2 远场 回声衰减 光点 稀疏 3 肝内管道 结构 显示不 清 c 4 肝脏轻 度或 中度肿大 肝前缘变钝 土2 2 C T诊断c T诊断依据 为 肝脏 密度 普遍低 于睥脏 或 肝 睥 c T比值 1 肝脏密度降低 f T值稍低于脾脏 肝 脾 c T比值 1 0为轻度 肝删卑C T比值 0 7 肝内血管显示 不清为中度 肝脏密度显著降低甚至呈负值 肝 睥 c T比值 O 5 肝内血管清晰可见为重度 如果肝耻脂肪变的程度 低于2 5 3 0 则影像学检查的敏感性降低 2 2 3肝组织病理学检查是诊断 N A F L D的金标准 通过 维普资讯 辛瞰学杂忠 2 f J O 4年第 l 8岳 2 肝穿 对肝病理学进行 分级 升期 2 2 3 1 N A F L D分级1 级 轻度 1 脂肪变 程度 3 3 一 6 5 主要是 大泡型 2 肝腺 泡 3区偶有 汽球样 变性 3 小叶内有散在或轻度炎症 4 汇管 区无或有轻度炎症 2级 中度 1 备种程度的肝细胞脂肪变性 既有大泡 型又有小泡型 2 肝腺泡 3区出现汽球佯 变性 3 小叶内 炎性 多型校细胞 明显 伴 或不 伴有胞 胞周 围纤维 化 4 汇 营区无或有轻度炎症 3级 重度 I 脂肪变性程度 6 6 既有大泡型又有 小泡 型 2 广 泛汽球样变性 3 小叶内急慢性炎症 4 汇 营区轻至 中度炎症 2 2 3 2 N A F L D分期 I 期 肝 腺泡 3区静 脉周 围 细胞 周 围 窭闵纤 维化 灶性 或弥 漫性 2期 同上 伴有 灶性 或弥 漫 眺汇管周 围纤维化 3期 桥接纤 维化 灶性 或弥漫 性 4 期 肝硬化一 3 N A F L D的诊断标 准 中华医 学 会肝脏病 学分 会推 荐 非 酒精 性脂肪 肝的 诊断标准 2 0 0 2年 l 0月修 汀 该标 准认 为 凡具备下列 l 4项和第 5或第 6项中任一项 眷即可诊 断为 N A F L D 1 J 无饿酒 史或l饮酒折 台乙醇量 4 0 2 除外病毒性肝炎 全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾 病 3 除原发病临床 表 现外 可 出现乏 力 嚏胀 肝 区隐痛 等症状 可伴 肝脾 肿大 4 血清 转 氨酶 水 平可 增 高 并 A I JT水平增高为主 常伴有 一 谷氨酰转移酶 T G等水平增 高 5 肝脏影像学表现符 合弥漫性脂 肪肝的影像学 诊断标 准 6 肝脏组织学改变符台脂肪肝病的病理学诊断标准 该标 准将 N A F L I 分为非酒 精性 单纯性 脂肪 肝 N A S H和 非 酒精 性脂肪性肝硬化 3种临床类型 3 治疗 3 t 治疗原则 I 明确诊断 2 去除病因及诱因 3 控 制馈食及运动 4 药物干预 5 其他治疗方法 1l 2基本治疗措施 1控制馈食 调整饮食是治疗 N A F L D的一项基本方 法 电是预防和控制 N A F L D进展 的重要措施 原则上应 平衡 饮食 严格控 制食物热 量 降低血糖指 教 科学分配各 种营养 要素 坚持合理的蚀 食制度 井根据病情 变化随时予 以嘲整 有些抑制食欲的药物因其副作用大而使其应用受到限制一 3 2 2运 动疗 法运 动疗 法 是 防治 N A F L D的 另一 基本 措 施 最适用于咦岛素抵抗和肥胖的 N A F L D患者 通过运动 锻炼 可以改善骨骼肌细胞 对糖 的利用 及增 加胰 岛 素的敏 感性尽管有些患 者通过运 动没 有减重 但对 N A F L D的改 善仍有益处 研究表明 体重降低 1 0 上可降低血 A L T 但对 N A S H患 者外周血细胞因子 如 T N F n I L 吕则无 明显的 影响 运动疗法的原则应 该是个体 化 循 牟渐进 持之 以恒 的有氧运动 保持安全界限和有效界限 3 2 3药物干预药物治疗主 要适 用 于 肝 功能 明显异 常 2 肝病理学检查有炎症 纤维化 3 1 高脂血症 4 不 能耐受长期 减肥 5 饮食或运 动疔法 4 6个 月无反应 或 生化柱查仍有异常 一 3 2 3 1胰岛紊增敏刺 1 脂联 紊 脂联 索具有降低血糖 增加胰 岛素 敏感性的作用 动物实验 表明 重组 脂联 素基因 转人小鼠体内可减轻脂肪肝肝组织的脂肪变性 炎症及降低 血 A 的升高 同时抑 制肝 脏及 外周血 T F n的产生 2 罗格列酮和砒格列酮 两者均为 P P A R 一 y配体 可增加胰岛 索敏感性 临床研究表明 罗格列酮和砒格列酮可有效 改善 N A F L D患者的肝病理学变化 并可使血 A 降低 3 2 3 2抗氧化剂 I 维生 素 C V C 和维 生素 E V E V C和 V E是一种抗 氧化 剂 在胆碱映 乏性 大 鼠脂肪 肝 模型 中 V c能减轻肝脏的氧应激 抑制脂肪肝的发展 而 v E既 不能减轻氧应激也不能抑制脂肪肝的发展 而且 V C和 V E 电不能降低 升高的 A L T 但是一项前 瞻 双盲 随 机 安慰剂 对照的研究表明 V C联台 V E井鼓励 患 者低 脂饮 食 治疗 6 月 N A F L 13患者的肝好 维化有 一定的逆转 但对 肝组 织的 炎症以及血 A 则无作 用 2 P r o b u c o l 是一种强烈 的抗 氧化剂 并有降血脂的作用 N A S H患者每天口服 5 0 O m 共 6周 能有效 降低 血 A L T A S T的升高 3 2 3 3嗣脂药曾有研究表明 辛伐他丁可降低脂肪肝大 鼠肝脂 质过氧化水平 并有去脂作用 但 缺乏临床研究结果 3 2 3 4减肥药国内邱德凯等人用减肥药奥利司他并结 台低热 卡l饮食治疗 N A F L D患者 2 4周 所有患者的体重及体 重指数均有下降 肝内脂肪沉积减少 肝功能及相关代谢综 合征得到改善 应台理逐渐减重 减重过快可引起急性肝功 衰竭 3 2 3 5熊去氧胆 酸熊 去氧胆 酸 L D C A 具有抗 氧化 稳 定细胞膜作用 以往的研究表明 U D C A对 NA F L D有较好 的治疗 作用 但新近的 一项研 究显示 N A S H患者 口服 U D C A 3 I 5 ra g k g d 共 2年 与安慰剂组相比 两者肝 病理学变化无显著差异 3 2 3 6微生态制剂大鼠 N A F L f l 模 型 研究 表明 通 过调 解腑道菌群 降低肠源性内毒素血症 抑制肝脏炎症反应及 N F K B的生成 U C P 2的表达 对 N A F L D起到 防治作用 3 2 3 其他治