慢性病门诊诊所.doc

荆门市掇刀区职工基本医疗保险慢性病门诊专用病历荆门市掇刀区职工基本医疗保险管理局制慢性病门诊病历使用须知1、自审批下月起，每月持本证到指定的医保定点医疗机构、药店就医购药。2、办理部分慢性病门诊治疗手续后，住院程序即被暂停。如确需住院治疗，需持本证到医保局医管科办理解卡手续。年度内住院的门诊医疗费用不再报销，只按规定享受住院医疗保险待遇。3、本证使用有效期为一年，共附购药凭证12张，使用到期后，每年12月10日至20日请执本证、医保证及一寸彩照到医保局医管科更换新证。4、新申请慢性病门诊人员，应根据医保经办机构资料审核情况，按要求到指定的医疗机构进行相关检查。5、本证只限本人使用，不得转借他人，如有遗失，及时申请补办。6、本证加盖公章有效。掇刀医保局医管科电话：8885353荆门市掇刀区职工基本医疗保险管理局慢性病门诊记录医保号：姓名性别相片病种本人签名定额：元/月报销比例：期间：年月日至年月日定点购药单位：-慢性病门诊购药凭证（壹月）售药单位（盖章） 年月日药品名称单位数量单价金额个人支付千百十元角分千百十元角分统筹支付（大写） 佰 拾 元 角 分 ￥备注经办人：患者签名：-慢性病门诊购药凭证（贰月）售药单位（盖章） 年月日药品名称单位数量单价金额个人支付千百十元角分千百十元角分统筹支付（大写） 佰 拾 元 角 分 ￥备注经办人：患者签名：-慢性病门诊购药凭证（叁月）售药单位（盖章） 年月日药品名称单位数量单价金额个人支付千百十元角分千百十元角分统筹支付（大写） 佰 拾 元 角 分 ￥备注经办人：患者签名：-慢性病门诊购药凭证（肆月）售药单位（盖章） 年月日药品名称单位数量单价金额个人支付千百十元角分千百十元角分统筹支付（大写） 佰 拾 元 角 分 ￥备注经办人：患者签名：-慢性病门诊购药凭证（伍月）售药单位（盖章） 年月日药品名称单位数量单价金额个人支付千百十元角分千百十元角分统筹支付（大写） 佰 拾 元 角 分 ￥备注经办人：患者签名：-慢性病门诊购药凭证（陆月）售药单位（盖章） 年月日药品名称单位数量单价金额个人支付千百十元角分千百十元角分统筹支付（大写） 佰 拾 元 角 分 ￥备注经办人：患者签名：-慢性病门诊购药凭证（柒月）售药单位（盖章） 年月日药品名称单位数量单价金额个人支付千百十元角分千百十元角分统筹支付（大写） 佰 拾 元 角 分 ￥备注经办人：患者签名：-慢性病门诊购药凭证（捌月）售药单位（盖章） 年月日药品名称单位数量单价金额个人支付千百十元角分千百十元角分统筹支付（大写） 佰 拾 元 角 分 ￥备注经办人：患者签名：-慢性病门诊购药凭证（玖月）售药单位（盖章） 年月日药品名称单位数量单价金额个人支付千百十元角分千百十元角分统筹支付（大写） 佰 拾 元 角 分 ￥备注经办人：患者签名：-慢性病门诊购药凭证（拾月）售药单位（盖章） 年月日药品名称单位数量单价金额个人支付千百十元角分千百十元角分统筹支付（大写） 佰 拾 元 角 分 ￥备注经办人：患者签名：-慢性病门诊购药凭证（拾壹月）售药单位（盖章） 年月日药品名称单位数量单价金额个人支付千百十元角分千百十元角分统筹支付（大写） 佰 拾 元 角 分 ￥备注经办人：患者签名：-慢性病门诊购药凭证（拾贰月）