三级传染病院评审细则检验修改部分.doc

通知专业室组长在3月12日组织学习三级传染病医医院评审标准与评审细则，13日8：00专业组长在检验科学习室集中，院领导组织讨论。 注：绿字部分为提议修改，红字部分为提议删除。三级传染病医院评审标准与评审细则检验修改部分（红色部分去除，绿色部分加上）第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求PWH.1.4.1【B】符合“C”，并3. 能承担突发传染病紧急公共卫生事件病原学检验任务（生物安全P2实验室所能开展的检测）。4.有省级临床质控中心或重点专科市级传染病临床检验中心。【A】符合“B”，并2.有国家级临床质控中心或重点专科。五、科研及其成果PWH.5.1.1【B】符合“C”，并1.有省级的重点学科或省级重点实验室。有市级医院内设传染病研究实验室。【A】符合“B”，并1. 有省级的重点学科或省级重点实验室或国家药物临床试验机构。第四章 医疗质量安全管理与持续改进十九、临床检验质量管理与持续改进MQI.19.2.1 P109【C】2. 检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。传染病原检验项目具有前沿性、在省市处于领先地位。3. 检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的主要病种。4. 对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等有资质的医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。MQI.19.2.2【C】2. 明确急诊检验报告时间，临检项目急诊、门诊三大常规（血尿便常规），收到标本30分钟出报告，生化、免疫项目急诊生化项目2小时出报告。MQI .19.4.7 P110【A】符合“B”，并实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。MQI .19.6.2 P1121.严格执行检验报告特殊检验报告实行双签字制度（急诊除外）【B】符合“C”，并 1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。MQI .19.6.3 P112【C】3. 明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间(结核培养等除外)；提供预约检测。MQI .19.6.4【A】符合“B”，并检验报告合格率100%。99%MQI .19.9.3 P1141.室内质控覆盖实验室检测项目及不同标本类型。室内质控覆盖实验室大部分检测项目及标本类型2.大部分项目保证每检测批次至少有1次室内质控结果。MQI .19.9.4 P114【C】2.室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。大部分检测项目。MQI .19.9.6 P114【C】有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。有规定对POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。【A】符合“B”，并POCT项目比对100%。85%。MQI.20.2.1 P116【C】5.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。【A】符合“B”，并输血科独立设置，人员结构合理，形成梯队。MQI.20.3.1 P117【A】符合“B”，并1.自体输血率达到35%。有自体输血指征者采用自体输血。MQI.20.4.4 P1195）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查送检达100。MQI.20.5.1 P119【C】1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。（5）临床用全血或红细胞超过10U1000履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准；紧急用血必须履行补办报批手续。二十二、病理质量管理与持续改进MQI .22.1.1 P128【C】1.病理科设置满足医院功能任务需要。2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。【B】符合“C”，并独立开展尸体剖验。MQI .22.1.2 P128【C】1.病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。2.有独立的淋浴间和淋浴设备。【C】1.病理技术室专业技术设备配置：（3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。B】符合“C”，并有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备【A】符合“B”，并病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。MQI .22.2.1【A】符合“B”，并病理科医师按照每百张病床1-2人配备实际工作需要配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。IDI.1.5.2 P219【C】2. 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告IDI.2.5病理科解剖室建筑符合传染病尸体解剖的负压解剖间。P223ID