甲状腺机能亢进症诊治策略PPT课件.ppt

甲状腺机能亢进症诊治策略 T4与T3的比较 T4 T3 名称 甲状腺素 三碘甲状腺原氨酸 来源 蛋白亲和力 游离浓度 甲状腺 T4在外周组织脱碘 甲状腺 强 弱 0 03 0 3 半衰期 长 约1周 短 仅1天 强 占TH的65 弱 活性 甲亢的定义 Hyperthyroidism甲状腺激素 TH 分泌过多引起的临床综合征 最常见的3种类型 Graves病 多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺毒性腺瘤 甲状腺毒症 是由于甲状腺本身疾病造成循环中TH水平增高所致的临床综合征 甲亢的病因分类 六大类甲状腺性甲亢垂体性甲亢伴瘤综合征和 或HCG相关性甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 1 Graves病2 多结节性毒性甲状腺肿3 毒性腺瘤4 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢5 甲状腺癌 滤泡型腺癌 6 新生儿甲亢7 碘甲亢8 TSH受体基因突变致甲亢 Graves病 GravesDisease简称GD 又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病系指TH分泌增多的器官特异性自身免疫病 自身免疫性甲状腺病 包括Graves病 慢性淋巴细胞性甲状腺炎和特发性粘液性水肿 常伴有的其它自身免疫疾病 如重症肌无力 系统性红斑狼疮 自身免疫性溶血性贫血等 甲状腺性甲亢 自身免疫病 Graves病 高代谢征候群 甲状腺肿大 胫前粘液性水肿 浸润性突眼 其它自身免疫病 Graves病 病因及发病机制 遗传易感 精神创伤 感染 体液免疫异常 细胞免疫异常 Ts细胞功能 甲状腺刺激性抗体 TSH受体 TSH抗体 甲亢 滤泡上皮抗原 眼外肌细胞水肿 眼球后成纤维细胞 浸润性突眼 T细胞识别 临床表现 女性多见 男女之比1 4 6 各年龄均可发病 20 40岁多见 TH分泌过多征候群 甲状腺肿 眼征 单纯性突眼 浸润性突眼 胫前粘液性水肿 自身免疫体征 甲状腺肿 弥漫性 对称性肿大随吞咽活动 左右叶 上下极扪及震颤 闻及杂音 肿大程度与病情不平行 单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别 单纯性 良性 浸润性 恶性 症状 无 异物感 畏光 流泪结膜充血水肿 突眼度 对称性 发病机理 18mm 明显突出可致眼睑闭合不全 左右对称 左右突眼度不等 3mm 交感神经兴奋 自身免疫 TH分泌过多征候群 高代谢征候群 全身各系统症状 高代谢征候群 怕热 多汗 乏力皮肤温暖潮湿 糖耐量减低糖尿病加重 血总胆固醇 负氮平衡体重减轻 蛋白分解 脂肪分解 合成 糖吸收利用 糖原分解 产热 散热 精神 神经 消化系统 运动系统 生殖系统 造血系统 心血管系统 神经过敏 易怒 失眠手 舌细震颤 心悸 心律失常SBP DBP 脉压 多食 易饥大便次数增多 肢带肌群无力低钾型周期性麻痹 月经减少或闭经男性阳痿 乳房发育 白细胞总数 淋巴 单核细胞 特殊类型的临床表现 1 甲亢危象属于本病的严重表现 病死率高 2 甲亢心脏病3 淡漠型甲亢4 T3型甲亢5 妊娠期甲亢6 甲状腺功能正常的GRAVES眼病 胫前粘液性水肿 胫骨前下1 3对称性 皮肤增粗变厚 边界清楚棕红色或暗紫色突起不平结节 周围皮肤变薄 发亮 脱屑毳毛增生 毛囊角化 化验检查 甲亢的化验检查 1 TT3 TT4 FT3 FT42 TSH3 甲状腺摄碘率4 T3抑制试验5 TRH兴奋试验6 甲状腺抗体 对早期诊断 停药 复发有意义 99 95 T499 5 T3 TBG ALB TT4 TT3 FT4 FT3 妊娠 雌激素 病毒性肝炎 雄激素 低蛋白 强的松 T3 T4 TSH 对激素 检查促甲状腺激素 TSH 理论上 TSH是反映下丘脑 垂体 甲状腺轴功能的敏感指标 甲状腺性甲亢时TSH水平受反馈抑制而减低 可用于鉴别甲亢的病因 实际上 TSH低值的准确性受检测方法灵敏度的影响 一般的检验方法不能区分甲状腺性甲亢和正常人 甲状腺自身抗体检查 TSAb是判断病情活动 是否复发及治疗后停药的重要指标 甲状腺球蛋白抗体 TGAb 甲状腺微粒体抗体 TMAb 若长期持续阳性且滴度较高 有进展为自身免疫性甲减的可能 50 90 的GD患者阳性 但滴度较低 影像学检查 甲状腺摄131碘率 甲状腺核素扫描 ECT 服碘后3h 25 24h 45 且高峰前移 摄锝参数 10 易受含碘食物 药物影响肾病综合征 应激 吸收不良 受影响因素少短期内可重复不用于寻找甲状腺癌 功能 图象 功能 鉴别甲状腺结节 鉴别甲状腺肿 甲状腺炎 碘甲亢 诊断 功能诊断 甲状腺性甲亢 病因诊断 自身免疫病 T3 T4 TSH TSAb 浸润性突眼 胫前粘液性水肿 TH分泌过多征候群 Graves病 鉴别诊断 1 单纯性甲状腺肿2 神经官能症3 其他例以低热消瘦为主的应与结核 癌症鉴别 腹泻者与肠炎鉴别 单侧突眼者应与肿瘤鉴别 甲亢病因鉴别 甲状腺ECT 摄99mTc参数 亚急性甲状腺炎 热结节 毒性腺瘤 多结节性毒性甲状腺肿 治疗方法 药物治疗 放射性131I治疗 手术治疗 疗效肯定 使用安全 疗程较长 复发率高 简便安全有效 甲减发生率高 治愈率高 并发症多 适应症 药物治疗 放射性131I治疗 手术治疗 基础治疗 25岁以上 药物过敏或不愿用药者 中重度甲亢药物效果差或不愿用药 甲状腺巨大产生压迫 胸骨后甲状腺肿伴甲亢 结节性甲状腺肿伴甲亢 不宜手术或术后复发者 高功能结节 20岁以下 孕妇 术前准备 放射前后 抗甲状腺药物 受体阻滞剂 甲状腺片 丙基硫氧嘧啶PTU 抑制TH合成 他巴唑 抑制T4转化T3 粒细胞减少 肝损害 复发 皮疹 药物治疗 受体阻断 哮喘或喘息型支气管炎时改用 1阻滞剂 治疗后甲肿或突眼加重时 放射性131I治疗 治疗机理 禁忌症 并发症 甲状腺高度摄取浓集碘 131I释放 射线破坏滤泡上皮 抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成 妊娠 哺乳 25岁以下 白细胞减少 活动性肺结核 重要脏器衰竭 重症恶性突眼 甲亢危象 甲状腺不摄碘 甲减 放射性甲状腺炎 手术治疗 禁忌症 术前准备 并发症 重症恶性突眼 妊娠早 晚期 不耐受手术者 病情较轻者 抗甲亢药物 复方碘溶液 心率 80次 分 T3 T4正常 呼吸道梗阻 甲状腺危象 甲状旁腺功能 甲减 甲状腺危象 诊断及救治 血TH水平明显 机体对TH耐受性 儿茶酚胺反应性 应激 严重疾病 甲亢未治 过度挤压 发病机理 甲状腺危象 危象前期 甲亢危象 140bpm以上 39 以上 烦躁不安 大汗淋漓 恶心呕吐 未达140bpm 未达39 兴奋焦虑 出汗增多 食欲减退 临床表现 休克 嗜睡 昏迷 注 一旦疑及甲亢危象 存在半数危象前期的诊断标准即应按危象处理 救治原则 抑制TH合成 抑制TH释放 抑制T4转化T3 减低血TH浓度 对症支持 首选PTU 复方碘溶液碳酸锂 受体阻滞剂糖皮质激素 透析 血浆置换 吸氧 补液 物理降温 防治感染 PTU复方碘溶液 甲亢的几种其他类型 毒性甲状腺腺瘤 又称 自主性功能亢进性甲状腺腺瘤病因 甲状腺腺瘤分泌过多TH所致 病理 TH升高 反馈抑制TSH水平 使腺瘤周围正常的甲状腺组织萎缩 主要分泌的激素是T3 而T4可正常 因此常表现为T3型甲亢 中老年女性居多 病情较轻 以某一系统表现为主 常表现为心悸 乏力 消瘦或腹泻等 无自身免疫病的表现如突眼及胫前粘液性水肿等 临床特点 体征 甲状腺内可触及结节 质韧 无触痛 有时伴压迫症状 甲状腺内无血管杂音 ECT 显示 热结节 周围甲状腺组织不显影 甲状腺摄131碘率 正常或增高 不受外源性TH抑制 检查 治疗 首选 手术切除腺瘤 术后TSH反馈抑制解除 原来腺瘤周围萎缩的甲状腺组织可逐渐恢复功能 一般无需补充甲状腺素 不适手术者可行放射性碘治疗 但剂量较大 在服碘前后几日应服用甲状腺片 毒性多结节性甲状腺肿 又称 多结节性甲状腺肿伴甲亢或Plummer病 40 50岁以上女性多见 常发生于多年单纯性甲状腺肿的患者 ECT显示显影剂分布不均匀 有多个局灶性浓集影 结节的功能呈自主性 不受TSH兴奋或TH抑制 起病较慢 病情较轻心血管系统表现多见 而神经兴奋症状不明显 一般无突眼 甲状腺肿大 可触及多个结节 无血管杂音 治疗首选放射性碘治疗 剂量较大 如有压迫症状或疑及癌变时可考虑手术 垂体性甲亢 临床上较少见 多由垂体肿瘤引起 儿童多见 轻 中度甲亢 甲状腺肿大 T3 T4升高 TSH亦升高 摄碘率升高 CT可见垂体占位病变 部分患者伴有肢端肥大症或泌乳闭经综合征 治疗应首先采用抗甲状腺药物控制甲亢 然后行垂体放疗或手术 甲状腺炎引起的甲亢 亚急性甲状腺炎 发生机理 早期滤泡破坏释放过多TH入血 表现一过性甲亢症状 体征 甲状腺肿大 局部疼痛和放射痛 甲状腺摄131碘率下降 治疗 一般无需抗甲状腺药物治疗 症状较重者可予 受体阻滞剂 桥本甲亢 系指桥本病与Graves病并存的情况 二者可先后发生或同时出现 典型甲亢表现 可伴突眼和胫前粘液性水肿 TGAb和T