神经内科大病历模版.doc

?市第一人民医院神经内科姓 名 住 院 号 住 院 病 历 姓 名 籍 贯 性 别 现住址 年 龄 工作单位 民 族 入院日期 婚 否 病史采集日期 职 业 陈述者 主 诉 现病史 既往史： 个人史： 月经及婚育史：14岁2010-02-02，家族史： 体 格 检 查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情况： 皮肤黏膜：全身浅表淋巴结：头部及其器官： 眼： 耳： 鼻： 口腔： 颈部： 胸部：胸廓：肺脏： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊： 心脏： 视诊： 触诊： 叩诊： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） （ ） 听诊：腹部： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊：肛门直肠外生殖器：脊柱四肢： 神经系统检查意识状态： 精神状态： 语言：自主言语 语言理解 记忆：短期 中期 长期智能： 定向力：时间 地点 人物（一）脑神经：嗅神经：左 右；视神经：视敏度：近视力：左右；远视力：左右；视野：眼底：动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左，右侧，无，完全，不完全； 眼球：左，右侧，前凸，后凹，无同向偏斜：向左，右侧，无；瞳孔：大小：左mm（）右mm，位置形状光反射：直接：左右；间接：左右；调节反射：左右；辐辏反射： ；眼球震颤：眼球运动：三叉神经：感觉：左右；角膜反射：直接：左右；间接：左右； 运动：下颌偏向左，右，无； 嚼肌：左右；颞肌：左 右； 下颌反射：面神经：眼裂：左mm（）右mm，鼻唇沟：左，右侧，相等，浅口角：左右侧，相等、低；闭目：左右；皱额：佳、左、右 鼓气、露齿、吹口哨：左 右 位听神经：耳语：左 右 ；Rinne氏试验：左 骨导（=）气导 Weber氏试验：居中、偏向左、右、不清； 前庭功能：舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、咽反射：左 右 软腭动度：左右；悬雍垂：居中、偏向：左、右侧副神经：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右；舌下神经：伸舌偏向：左、右、居中；萎缩：左右；舌肌纤颤：左右；（二）运动功能：肌肉萎缩： 无 部位：肌束颤动： 无 部位：肌力：左：肩关节；肘关节；腕关节；指关节；右：肩关节；肘关节；腕关节；指关节；左：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；右：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；（级：正常肌力；级：能作抗阻力运动，力量较差；级：肢体能抬离床面；级：肢体能在床上移动，但不能抬起；级：有肌肉收缩但无肢体运动；级：完全瘫痪）肌张力：不自主运动：共济运动： 左 右指鼻试验：快复动作：快速轮替动作：肌反击现象：跟膝胫试验：闭目难立征步态：（三）神经反射：（消失、降低、正常、活跃、亢进）浅深反射 左 右左 右腹壁反射：上（78）肱三头肌反射（C67）中（910） 桡骨膜反射（58）下（910）膝反射（L24）肱二头肌反射（56）跟腱反射（S12）锥体束征 Babinski征Gordon征Oppenheim 征Hoffmann征脑膜刺激征 Kernig征Brudzinski征 颈强直其他：(四）感觉功能：浅感觉障碍图：有无深感觉：位置觉： 音叉震动觉： 节运动觉：皮层感觉： 皮肤定位觉： 两点辨别觉： 实体觉： 体表图形觉： 其他：辅助检查检查日期 项目 结果(检查号) 检查医院血常规粪常规 CSFCT或MR其他初步诊断： 医师签名： 首 次 病 程