2例升主动脉瘤施行Bentall手术的麻醉体会.doc

12例升主动脉瘤施行改良Bentall手术中的麻醉体会(山东省新汶矿业集团中心医院麻醉科)关键词：升主动脉瘤；主动脉瓣；麻醉 摘要 ：目的 探讨升主动脉瘤施行改良Bentall手术中的麻醉处理。 方法 12例患者全部采用气管内插管静吸复合麻醉，中低温体外循环。 结果 本组无一例死亡；12例次体外循环患者，主动脉阻断时间80，l20min，平均100min，体外循环时间110160min，平均135min。主动脉开放后自动复跳10例，需电击除颤2例。升主动脉瘤常合并主动脉瓣关闭不全，是致死率极高的一种疾病。其中升主动脉瘤累及主动脉瓣导致关闭不全须行Benta1手术，即手术切除动脉瘤并人工血管置换，同时行主动脉瓣置换及冠脉移植。由于该手术是在病变的大动脉上实施，对身体各系统尤其是血流动力学的的干扰极大，手术时间较长，麻醉处理难度很大。2007年我院共施行改良Bentall手术12例次，即带瓣人工血管复合体完全置换升主动脉和主动脉瓣，2个冠状动脉口处直接吻合到人工血管造口上，最后用瘤样扩张的动脉壁包缝人工血管，以减少术后渗血。现将有关麻醉处理报告如下。1 资料与方法11 一般资料本组12例，男性7例，女性5例；年龄46-62岁，美国麻醉医师协会（ASA） 级。均累及主动脉瓣，12例因升主动脉血管条件好行改良Bentall手术。中低温体外循环及心脏停跳下施行手术。12 麻醉方法12例患者全部采用气管内插管静吸复合麻醉。患者入手术室后开放外周静脉，监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SPO2)和无创血压(NIBP)。进行桡动脉测有创动脉压及右颈内静脉穿刺置入两根双腔静脉导管测中心静脉压和泵注血管活性药物，保证输液通道畅通。麻醉诱导力求血流动力学的稳定，以咪唑安定0.1mgkg，依托咪酯0.30.5mg/kg，维库溴铵05mgkg，芬太尼68ugkg，行气管插管。麻醉机机械通气。麻醉维持：间断静脉注射维库溴铵、芬太尼，安氟醚吸入。麻醉中间断测血气分析和电解质，注意维持患者内环境稳定。13 麻醉及术中处理该手术最常见的问题是使用复合人工管道吻合后出血,因此出血的防治是主动脉手术成功的关键。其中4例合并原发性高血压3期的患者术前血压最高185/110mmHg,术中微量泵注入硝普钠维持量为25100g/min，地尔硫卓515g(kgmin)，血压下降速度不宜过快，将血压控制在90120/6080mmHg范围以控制血压在稍低的水平，防止血压急剧升高导致动脉瘤破裂出血。已经发生动脉瘤破裂者积极补充血容量以维持血流动力学的稳定。肾动脉水平以上的胸腹主动脉瘤则要在体外循环转流下进行手术。为了防止动脉瘤突然破裂大出血及术中渗血增多，术前主动脉瘤未破裂无休克的患者，麻醉前充分镇静、镇痛，术前及术中仍继续泵注硝普钠或硝酸甘油，将平均动脉压控制在8O90mmHg左右，维持出入量平衡。在切开主动脉瘤体后，瘤体内许多小动脉开口出血较多，在积极止血的同时根据各种监测指标及时补充血容量，以血浆代用品为主，出血量较多时输入全血。人工血管置换完毕后及时补充血容量以及适量的碳酸氢钠纠正酸中毒，再缓慢松开阻断钳。血压仍过低者使用血管活性药物。主要手术操作完毕后用鱼精蛋白充分中和肝素，使ACT接近正常，应用止血药，减少渗血。14 体外循环方法12例患者在体外循环下施行手术。改良Bentall术12例，采用中低温体外循环。动脉插管选择股动脉，静脉插管选择右房或上下腔静脉，在心脏停搏下进行操作。术中切开主动脉后经左右冠状动脉窦灌注温氧合血停搏液。2 结果21 本组无一例死亡。22 12例次体外循环患者，主动脉阻断时间80，l20min，平均100min，体外循环时间110160min，平均135min。主动脉开放后自动复跳10例，需电击除颤2例。3 讨论升主动脉瘤大多伴有动脉硬化和高血压，如果累及主动脉瓣引起关闭不全血液大量返流，增加左心室作功，损害心功能，最终发生左心衰及肺水肿。主动脉瘤的病理改变主要是主动脉壁中层破损，管壁薄弱，在血压骤然升高时，极易造成血管破裂，严重危及患者生命。施行主动脉人工血管置换尤其是改良Bentall手术复杂，操作时间长，失血多，并且涉及心脑肾等重要器官的保护，因此麻醉及体外循环的管理有一定难度。从这12例改良Bentall手术的体会结合临床资料总结以下几点：31急诊手术者尽量缩短麻醉准备时间，迅速准确平稳完成麻醉诱导及各项监测，注意控制麻醉深度。应用大剂量芬太尼可以减慢心率，轻微降低心排量和外周阻力，增加每搏量1。升主动脉瘤破裂导致心包填塞心源性休克患者当以最快速度完成麻醉诱导及监测后迅速开胸，解除心包填塞症状，改善其循环状况。32 择期手术患者应积极控制围术期高血压：一经诊断明确，给予患者镇静药物，应用硝普钠或硝酸甘油将患者血压控制比平时基础血压略低的水平，直至术前2。给予足量的麻醉前镇静镇痛药，避免情绪紧张，心功能差者适当减量。麻醉诱导应平稳，勿使血压波动剧烈。术中术后亦应严格控制血压，持续泵注降压药，将血压调控在8O100mmHg之间，以防止主动脉瘤破裂，避免或减少主动脉吻合口撕裂及针眼渗血。薛张刚等报道采用硬膜外麻醉复合全麻可较好的调控血压3。33 维持有效循环血量，调控血流动力学和内环境稳定。主动脉瘤手术创伤大，失血较多。手术者应仔细缝扎小血管开口，根据血流动力学指标，认真判断失血量，及时足量地补充血容量和纠正酸中毒。适时检查血气及电解质以及酸碱平衡状况，及时纠正异常情况，在开放主动脉之前，复温到35以上，调节和维护好内环境的稳定。34 注意保护脑、心、肾等重要器官的功能，避免受损。中低温全身降温及局部头部降温，体外循环中维持足够的灌注压和流量有助于脑保护4。切开升主动脉后经左右冠状动脉直接灌注温氧合血停搏液，保证灌注均匀，停搏完全。而且温氧合血携带氧，以及接近生理环境的渗透压和代谢物质，有利于心肌保护。肾功能的保护有赖于在足够的灌注压基础上，适时给予甘露醇和速尿，在体外循环期间和复跳后单位时间内维持尿量正常。35 加强止血：术中常规使用甲强龙、乌斯他丁、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、血浆、血小板；主要操作完毕用足量鱼精蛋白加钙中和肝素使激活全血凝固时间(ACT)恢复正常水平。参考文献：1徐凯志芬太尼麻醉对机体的影响J中国循环杂志，1997，6：3683702李罡，李立环