传染病管理制度和职责1.doc

武威市凉州区第三人民 医院各类管理制度汇编（第五部分）院感科二一三年三月医院各类管理制度汇编策划达其伟屈秀萍杨万峰赵兴尚可儒 唐景晖总编达其伟主编唐景晖审 核杨万峰编委何仁年杨春庆张德伟葛文玲 凌玉龙 骆世光 张晓儒王天锡 王伟清 杨秀兰 徐天鹏 张国军 唐宗忠 吕生杰王克年 白新华 刘彦军杨坚王鹏蒋晓军李新莉张学宏 周丽平 邢耀凯徐立栋 王克成 梁少波韦林森编 印 说 明 为了促进我院自身建设和科学管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，提高我院整体服务能力与服务水平，结合2013年我院二甲复审工作，根据二级综合医院评审标准（2012版），我院组织人员对2006版的各项规章制度、预案、流程、规范、指南等进行修订，以充分体现PDCA循环与持续改进。现将修订后的各项规章制度进行汇编，未修订的制度参照我院2006版的各项规章制度执行，特殊岗位医院另行下文认定。 本书分为6个部分：第一部分，党政办公室制度、人力资源部制度、财务科制度；第二部分，医务科制度、质控科制度、医保制度、病案制度；第三部分，设备科制度、总务科制度、信息科制度；第四部分，护理部制度；第五部分，院感科制度；第六部分，药剂、 医技科制度、输血科制度。 本次修订的制度、预案、流程、规范、指南密切结合我院工作和科学管理实际，既可以作为员工工作指导手册，又可以作为医院规范化管理的指导性用书。本书在应用过程中，将不断收集和分析运行中存在的问题，持续改进，不断在原有的基础上修改或补充，使所做的每一件事都有明确的规范和要求，并努力培养员工按章办事、规范落实、持续改进，以达到综合提高全院医疗质量为目的。由于二甲复审准备时间紧、任务重，书中难免有错误与不足之处，将在执行过程中不断持续改进、完善。 二一三年三月一日医院感染组织结构图医院感染管理科（组织实施）医务科监控护士监控医师医护人员临床微生物室临床医院感染管理小组（实施）医院感染管理委员会（决策）院 长护理部降低医院感染发病率消除医院感染暴发(共同目标)- 85 -目 录医院感染管理委员会工作制度（1）医院感染管理制度（1） 医院感染管理科工作制度（2）医院感染监测制度（2）医院感染监测登记报告制度（3）医院感染病例报告制度（3） 门急诊的医院感染管理制度（4）病房感染管理制度（5）手术室感染管理制度（6）消毒供应室医院感染管理制度（7）口腔科医院感染管理制度（8）产房感染管理制度（8）内窥镜室医院感染管理制度（9）血库的医院感染管理制度（10）ICU的医院感染管理制度（10）检验科医院感染管理制度（11）儿科医院感染管理制度（12）新生儿室医院感染管理制度（12）配奶间消毒管理制度（15）一次性使用无菌医疗用品的管理制度（16）医院细菌耐药监测与预警管理制度（17）消毒灭菌隔离制度（18）治疗室消毒隔离制度（19）病房消毒隔离管理制度（19）手术室消毒隔离制度（20）供应室消毒隔离制度（21）口腔科消毒隔离制度（22）内镜室消毒隔离制度（22）感染病房消毒隔离制度（23）产房消毒隔离制度（24）儿科病房消毒隔离制度（25）洗衣房的清洁消毒制度（25）被服消毒制度（26）医疗废物管理制度（26）医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的工作制度（28）医疗废物交接登记制度（29）医疗废物意外事故上报制度（29）影像科消毒隔离制度（30）检验科消毒隔离制度（30）全院工作人员医院感染知识培训制度（31）医院感染专职人员知识培训制度（32）工勤人员医院感染知识培训制度（33）新职工医院感染知识培训制度（33）手卫生管理制度（34）手卫生实施细则（36）消毒隔离制度（39）门诊科医院感染控制制度（40）急诊科医院感染控制制度（41）治疗室、注射室医院感染预防与控制制度（42）换药室医院感染与控制制度（43）普通病房医院感染预防与控制制度（44）重症监护室医院感染控制制度（45）胃镜室医院感染预防与控制制度（46）手术室医院感染控制制度（46）口腔科医院感染控制制度（48）供应室医院感染控制制度（48）检验科医院感染控制制度（49）肠道门诊医院感染控制制度（50）洗衣房医院感染预防与控制制度（51）儿科ICU医院感染预防与控制制度（52）母婴同室医院感染控制制度（53）职业防护制度（54）医院感染管理委员会职责（55）医院感染管理科职责（56）医院感染管理专职人员职责（57）医务科医院感染管理组职责（58）护理部医院感染管理组职责（58）检验科医院感染管理组职责（59）药剂科医院感染管理组职责（59）总务科医院感染管理工作中职责（60）临床科室医院感染管理组职责（60）医院感染管理组临床医护人员职责（61）医院感染管理监控医师（临床兼职）职责（61）医院感染管理监控护士(临床兼职) 岗位职责（62）医院感染管理监控检验师职责（62）医院感染管理重点监控部门：门诊部科室职责（63）医院感染管理重点监控部门：急诊科科室职责（64）医院感染管理重点监控部门：手术室职责（64）医院感染管理重点监控部门：重症监护室科室职责（65）医院感染管理重点监控部门：普通病房职责（66）医院感染管理重点监控部门：洗衣房科室职责（67）医疗废物运送人员职责（67）传染病疫情管理制度（68）传染病报告卡管理制度（69）医院传染病法规知识培训制度（70）传染病疫情信息监测报告制度（70）传染病疫情信息网络直报制度（71）传染病疫情报告信息审核制度（72）传染病报告管理制度（72）医院传染病疫情登记和报告制度（73）传染病漏报检查制度（74）传染病疫情自查制度（74）医院违反传染病防治法责任追究制度（75）传染病疫情报告奖惩制度（76）传染病首诊负责制度（76）传染病疫情报告程序（77）传染病预检分诊制度（77）艾滋病病毒职业暴露登记报告制度（78）突发公共卫生事件和传染病疫情报告制度及流程（79）疫情报告卡片工作流程（81）传染病管理人员岗位职责（81）传染病疫情网络直报员工作职责（82） 医院感染管理委员会工作制度一、依据医院感染管理方面的法律、法规、技术规范、标准，制定院内预防、控制感染的规划、管理制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、研究、确定本医院感染监测、管理监督、效果审核的工作计划并进行考核评价，发现问题，提出对策。三、依据预防医院感染和卫生学要求对医院的新建、改建、扩建的建筑设计，重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出建设性意见。四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件的控制预案。六、定时召开院感委会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题并做好会议记录，遇有感染紧急事件时随时召开。七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理制度一、医院感染管理实行科主任、护土长负责制，临床、医技科室成立医院感染管理小组，由科主任、护土长、兼职监控医师、护土组成；根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告，并及时报告医院感染管理科。发现法定传染病，须按规定报告疫情。三、严格执行无菌技术操作规程等医院感染的各项规章制度。四、严格掌握抗感染药物的临床应用原则，做到合理用药。五、掌握医院感染诊断标准，对各级医务人员进行医院感染知识培训。六、定期检测消毒、灭菌的效果。七、医院感染管理科定期对全院医院感染现患率等调查时，各临床科室应派医务人员给予支持。（具体工作由科室感染管理小组医师承担负责监测），并及时报院感办填表备案存档。医院感染管理科工作制度一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；五、对传染病的医院感染控制工作提供指导；六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；九、参与抗菌药物临床应用的管理工作；十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医院感染监测制度一、对高危区如手术室、供应室、无菌室、治疗室、换药室等进行环境卫生学的监测，包括空气，物体表面，医护人员手，每月监测一次。二、医院各科使用中的消毒剂、灭菌剂，每月监测一次；戊二醛每周监测一次。三、医院各科室紫外线灯照射强度每月监测一次。四、对供应室压力蒸气灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测，并做好记录。五、消毒后的内窥镜，每季度监测一次，不得检出致病微生物。六、对无菌物品，每月监测一次。七、 医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。医院感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定、建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。 二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类标准，并不断加强院内感染的基础理论学习、不断提高院内感染控制水平。三、临床科室要设立院感兼职监测员，发现医院感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。 四、院感科专职人员每周要深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8以内。 五、感染病例由报告人于诊断24小时之内报告医院感染科，若疑为医院感染流行或暴发，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。报告人必须是病人经管医师或上级医师。 六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。医院感染病例报告制度一、依据医院感染管理办法修订本制度。 二、按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。 三、医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。 1、发现本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。 2、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。 3、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告卫生局、市疾控中心。 4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。 四、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的市级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的市级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部： （一）5例以上医院感染暴发； （二）由于医院感染暴发直接导致患者死亡； （三）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。 五、发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求进行报告： （一）10例以上的医院感染暴发事件； （二）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； （三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 六、发生的医院感染属于法定传染病的，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。门急诊的医院感染管理制度 一、 门诊的医院感染管理制度 1 、根据医院的特点制定本院门诊医院感染管理制度。 2 、医务人员每次诊疗操作前后均应认真洗手。 3 、所有诊室均须有流动水洗手设施 , 必要的科室应配备手消毒设施。 4 、门诊应定期对消毒药械的消毒效果进行监测。 (1) 各诊室应定时通风 , 诊桌、诊椅、诊床、等应每日清洁 , 被血液、体液污染后及时消毒处理。 (2) 与病人皮肤直接接触的诊床 ( 罩 ) 、诊垫 ( 巾 ) 应一人一用一清洁或消毒。听诊器应每天进行消毒、血压计袖带应每周进行清洁或消毒。 二 、急诊的医院感染控制制度急诊室在门诊医院感染控制制度的基础上还应做到 : 1 、急诊科 ( 室 ) 必须与普通门诊分开 , 自成体系 , 设单独出入口和隔离室。 2 、在实施标准预防的基础上根据疾病不同的传播途径采取相应的隔离措施。 3 、须建立预检制度 , 发现传染病人或疑似传染病者 , 到指定隔离室诊治 , 做好必要的隔离与消毒。 4 、须建全医院感染控制、日常清洁与消毒制度。 5 、各诊室应有非手触式流动水洗手和手消毒设施。 6、各诊室应注意通风 , 诊桌、诊椅、诊床、平车、轮椅等应每日定时清洁 ( 不少于两次 ), 被血液、体液污染时应及时消毒处理。 7 、所有急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌 , 清洁干燥保存。 8 、各种急诊监护器械的台面也应定时进行清洁消毒 , 遇污染后及时清洁和消毒。 病房感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则的有关规定。 二、在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。 三、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 四、病室内应定时通风换气，每天空气消毒一次，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每月大扫除一次。 五、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，及时更换，并装入黄色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。 七、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 八、加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。 九、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 十、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 十一、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。 十二、生活垃圾置黑色塑料袋内，送定点站处理。手术室感染管理制度 一、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。 二、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。 三、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。 四、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。 五、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。 六、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。 七、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。 八、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。 九、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周日下午为固定卫生日。 十、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。 十一、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。 十二、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。 十三、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。消毒供应室医院感染管理制度一、应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理制度。二、 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录。三、一般消毒隔离制度1、工作人员上岗衣帽整齐，进入无菌室要更换鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。2、供应室分为生活区和工作区，工作区又分为无菌、清洁、污染区。区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每周大扫除1次，保持各室的清洁整齐。4、供应室对各科带有标记的特殊感染(如绿脓杆菌、破伤风杆菌)和气性坏疽患者用过的物品均采用双蒸高压灭菌法。四、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌物品应认真执行检查制度。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒分区存放。五、无菌室检测1、无菌室地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。2、无菌室每日进行空气消毒，每月空气培养1次，记录完整。3、无菌室护士严格复查灭菌效果、有效时间，证明无误方可下发。 六、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照医院消毒供应中心三项标准执行，必须进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行。口腔科医院感染管理制度一、严格执行消毒隔离管理总则有关规定。二、设器械清洗消毒室、诊疗室、操作室。保持室内清洁，每天操作结束后应进行空气消毒处理。三、对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子，必要时配戴防护镜。 四、器械消毒灭菌应按照“去污染清洗消毒灭菌”的程序进行。 五、凡接触病人伤口和血液的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、挺子、凿子、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、敷料等）每人用后均应灭菌；常用口腔科检查器、充填器、托盘等每人用后均应消毒。口腔检查用口、弯、镊子、探针、注射器等采用一次性。 六、器械采用物理灭菌法灭菌，配备快速压力蒸汽灭菌器。 七、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24小时，现用现抽，尽量使用小包装。 八、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体应使用中效以上消毒方法进行消毒。九、进入口腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌。能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂。十、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次。十一、每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。十二、污染、清洁、无菌物品分开存放，严禁一次性物品重复使用。 十三、用后的敷料等医用垃圾的处理应达到以下要求：1、废弃物分类收集处理，感染性废弃物置黄色塑料袋内密闭运送、无害化处理。 2、锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器内，无害化处理。十四、传染病人用过的物品按传染病常规处理。 产房感染管理制度 一、 环境整洁、舒适、空气清新。区分清洁区、污染区。 二、工作人员入室要更换工作衣、裤、戴帽子、口罩，并保持整洁，更换拖鞋，非本室工作人员谢绝入内。 三、接触病人后要洗手，接生前要严格按外科手术要求刷手消毒。所有操作严格按无菌操作规程进行。 四、每日空气消毒机消毒2次，每次60分钟以上，器具、治疗台每日用消毒液擦拭一次，地面用湿拖把拖地2次，拖布专用。每月定期进行空气培养，并做好登记。 五、无菌持物钳、容器、器械盘应高压灭菌，并更换消毒溶液。需高压灭菌的物品要先清洗、浸泡、再清洗，然后打包高压灭菌，并标明灭菌时间。有效期为一周。 六、一次性医疗用品、一次性使用的卫生用品及各种医疗废物，严格按医院医疗废物分类处理规定进行分别处理。 七、接待法定传染病人后，按要求逐级上报，做好消毒隔离。分娩时应于隔离产房分娩，所用物品按要求处置后置于双层医疗垃圾袋，并贴标识交医院统一处理。内窥镜室医院感染管理制度一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应接受相关医院感染管理知识培训。二、设诊疗区和清洁消毒区，保持室内清洁。三、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。四、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。五、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版内镜清洗消毒技术规范进行操作。六、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HbsAg）过筛检查，必要时进行抗一HBV、HCV、HIV过筛检查。对HbsAg阳性者或特殊感染患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。七、每日诊疗工作结束，用75%乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。对清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。八、每日诊疗工作前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟。 九、做好内镜诊疗、清洗、消毒登记工作。 十、储存柜每周清洁消毒一次。 十一、每日监测使用消毒液的有效浓度并记录，低于有效浓度立即更换。每日室内紫外线消毒。 十二、每月一次对空气、物表、工作人员手、戊二醛培养。血库的医院感染管理制度 一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。 二、管理要求： 1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。 2、必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。 3、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。 4、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。 5、感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。 6、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。 7、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。ICU的医院感染管理制度一、 布局合理，分治疗室（区）和监护区。治疗室（区）内应设流动水洗手设施，监护区每床使用面积不少于9.5m2。每天进行空气消毒，消毒方法见医院消毒技术规范。 二、 病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特别感染病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。 三、 工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。 四、 严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。 五、 注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。 六、 加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调；加强细菌耐药性的监测。 七、 加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。 八、 严格探视制度，限制探视人数；探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前要洗手。 九、 对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。检验科医院感染管理制度一、工作人员工作时须穿工作服，必要时戴工作帽，穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。 二、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。 三、严格执行无菌操作技术规程，微量采血应做到一人一针一管一片；静脉采血必须做到一人一针一管一巾一带；对每位病人操作前洗手或手消毒。 四、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不超过24小时。使用后的废弃物品，应按医疗废物管理的要求分类存放，不得随意丢弃。 五、检验人员结束操作后应及时消毒、清洗，各种废弃标本应分类处置（焚烧、入污水池，消毒或灭菌）。 六、保持室内、桌面和地面的清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。进行各种检验时，避免污染；在进行特殊传染检验后，应及时进行消毒，如场地、工作服或体表污染时，应及时处理，防止扩散。 七、菌种、毒种按传染病防治法和病原微生物实验室生物安全管理条例进行管理。 八、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。九、废弃的血标本等应用双层黄色垃圾袋盛装，并及时用封口绳封口和贴标签。儿科医院感染管理制度 一、遵守医院感染管理的规章制度。二、在医院感染管理科的指导下开展预防医院的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。 三、患儿的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染的病人单独安置。 四、室内应定时通风换气，必要时进行消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。 五、患儿床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣服。 六、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。患儿出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。 七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。 八、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 九、对传染病患儿及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。 十、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。 十一、治疗室、配餐室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂凉干，定期消毒。十二、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；感染性垃圾置黄色或有明显标识的塑料袋内，必须进行无害化处理。新生儿室医院感染管理制度 一、人员管理制度1.医务人员须穿清洁的工作服，有明显污染时应及时更换；2.医务人员应严格遵守医务人员手卫生规范；3.诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规程；4.感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前应加穿隔离衣，脱掉隔离衣以后方可接触其它患儿；5.医务人员患有腹泻、呼吸道感染、皮肤有疖肿或破溃时，治愈前不得接触患儿。6.母亲患有急性感染性疾病时不得接触或母乳喂养新生儿；7.限制不必要的探视，确需探视时，探视者不得有急性感染性疾病，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生；8.科室监控小组成员应密切关注新生儿的疾病状况，一旦发现特殊感染情况应立即报告医院感染管理科。二、环境和物品管理制度空气：保持空气清新与流通，每天上、下午开窗通风各1次，每次30分钟。通风不良时可安装空气净化消毒器。室内温度保持在2224，湿度保持在55%65%。墙面和门窗：应保持清洁、干燥，无污迹、霉斑；有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。地面：包括治疗室、储藏室、病房、走廊、卫生间、污物间等，每天1次使用清水或清洁剂湿式擦拭，污染时随时擦拭。医疗器械：包括监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天1次使用消毒液擦拭消毒；诊疗物品:包括治疗台、治疗车、药品柜、病历夹、床栏杆、床头柜、电话、门把手等，每天1次使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。雾化吸入器、呼吸面罩、氧气管、体温表应当一人一用一消毒。床单元：患儿因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；办公用品，包括电话听筒和按键、电脑键盘、鼠标等，每天1次使用消毒液擦拭消毒；基本原则:清洁用具，包括拖布、抹布等，必须分区使用、清洁、消毒、晾干、保存，最好以不同颜色区分； 物体表面清洁时抹布应一桌一抹一更换，禁止一桶水一抹布的清洁方式；拖布一次擦拭面积不得超过20m2，或者一病房一拖布；清洁用具使用后先使用清洁剂清洗干净，再使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒10分钟以上，再使用清洁流动水清洗干净，晾干备用；当没有明显污染时，使用清水或清洁剂湿式擦洗即可；当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；当多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，使用含氯消毒剂擦拭，每天至少2次。消毒时应遵循先清洁后消毒的原则，如血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物等，应清理污物，再使用1000mg/L的含氯消毒剂覆盖作用10分钟以上，再对整个区域进行有序的擦拭消毒； 每日清洁消毒应有序进行，从清洁区开始，再到污染区；使用腐蚀性的消毒剂如含氯消毒剂，擦拭作用一定时间后应尽快使用清水擦拭，避免对物品产生腐蚀；清洁消毒人员应做好个人防护，防止病原微生物和消毒剂对健康造成的危害。医务人员应按医疗废物分类要求丢弃废物于盛装容器内，病室和各工作间废物每天清理二次，垃圾袋满3/4时随时清理。四、生活起居用品管理制度奶瓶、奶嘴做到一人一瓶一嘴，使用后清水冲洗干净，集中送供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，24小时更换；新生儿使用布类，如毛巾、衣物、垫口巾等，一用一换，清洗晾干后送供应室压力蒸汽灭菌备用；床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换；新生儿温箱、蓝光箱等，每日或一用一清水擦拭清洁；同一患儿长期连续使用时，应当每周消毒一次，用后终末消毒。按婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程执行。四、新生儿沐浴区消毒管理制度患者皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，不得接触新生儿；工作人员应具有良好的手卫生意识，指甲不超过指尖，不得配戴首饰、手表等物品；每日沐浴前、沐浴后沐浴区应开窗通风，保持室内空气清新干燥；沐浴区温度应保持在2628，水温在3840。新生儿淋浴用具每人一套，衣服、被服、浴巾、毛巾使用前应高压灭菌，并放专用柜内保管。使用中碘伏、酒精、石腊油等盛装瓶每周更换消毒。感染性疾病与非感染性疾病患儿应分时沐浴，应先为早产儿、非感染性疾病患儿沐浴，最后为感染性疾病患儿沐浴。沐浴方法遵照新生儿沐浴流程执行。保持洗婴台整洁，洗婴后立即清理台面，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。洗婴池每天用1000mg/L含氯消毒剂彻底刷洗。消毒后不可再在水池内清洗其他用物。电子称每天使用后，用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。尿布和衣物用后不要随意抛在地上，以免污染地面，应分类集中于污衣袋和污物袋内。配奶间消毒管理制度一、工作人员管理1.配奶工作人员应当经过消毒技术培训，患有感染性疾病者在未治愈前不得参与配奶工作。2.配奶工作人员应有良好的卫生习惯，配奶前应洗手，佩戴口罩、帽子。二、配奶用品管理1.奶粉应保存于清洁干燥处，在有效期内使用。开启后注明启用时间，密闭存放；开启后保存时间根据说明书配制。2.取用奶粉的勺子应干燥存放，不得存放在奶粉中。3.配奶必须使用温开水进行配制。4.奶具使用后，清水冲洗干净，集中送消毒供应室压力蒸汽灭菌后干燥贮存，保存时间不应超过24小时，没用完的应重新清洗消毒；特殊或不明原因感染患儿所用奶具优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用。5.盛放奶具的容器每日必须清洗消毒。6.开水瓶每周彻底清洁去垢一次。三配奶区环境管理1.应保持空气清新、干燥，地面、墙面、天花板等清洁无尘。2.每次配奶开始前及结束后，应清洁配奶操作台。3.清洁拖把、抹布专室专用，配奶台抹布固定专用，每天更换消毒。一次性使用无菌医疗用品的管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一集中采购，使用科室不得自行购入。 二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。 三、每次购置，收货部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业、企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 四、设备仓库负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。 五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 七、使用时若发生热原反应，感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科。 八、医院发现不合格产品质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 九、一次性无菌医疗用品使用后，须进行消毒、毁形，进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。 十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理的监督检查职责。 医院细菌耐药监测与预警管理制度为贯彻卫生部抗菌药物临床应用指导原则，进一步加强和规范抗菌药物临床应用管理，根据医疗机构抗菌药物管理办法等文件精神，结合本院工作实际，制定本制度。 1. 及时向临床科室全院的细菌耐药情况，做到每季度通报1次。该工作由医院药事管理委员会、感染管理科和检验科共同参与完成。感染管理科和检验科负责提供相关的病原学检测数据，药事管理委员会负责对数据进行分析、评价和总结。细菌耐药分析结果由药事管理委员会向全院公布。 2. 针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及处理措施，以指导临床抗菌药物合理应用。 （1）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （2）对主要目标细菌