闻喜博雅医院关于病历质量管理与书写规范若干规定.doc

闻喜博雅医院关于病历质量管理与书写规范若干规定为了贯彻落实卫生部（卫医政发201011号）关于印发病历书写基本规范的通知精神，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量，我院对病历质量实行临床治疗组负责制。现就病历质量管理做如下规定：一、 建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、科护士长及质控医生及护士组成。负责本科室病历质量检查。2、二级质控部门由各科室主任及资深医师组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由医疗质量及病案管理委员会成员组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审核。二、 基本要求 临床医师需根据其职责范围完成一定数量的病历书写，并达到规定的质量要求。1. 病历数量要求：内科住院医师每年书写住院病历至少100份，骨外科住院医师每年书写住院病历至少100份， 妇产科住院医师每年书写住院病历至少200份。主治医师以上无书写病历具体要求，但必须为其职责范围内的病历书写质量负责。2. 病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率95%。3.病历管理职责范围：(1)住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录（术者）、术后（产后）记录、首页等病历资料的书写及质量；（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。（3）副主任医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断的正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。三、管理基本流程 1.自我评估：住院医师在各自治疗组内，参照住院病历考评标准对各自的出院病历进行评分并记录。2.组织考评：每月3日由医务科组织各科室主任、副主任医师对上一月住院医师书写的其中5分病历进行考评，并将考评结果反馈各科室并通报全院。四、病历书写基本规范 1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3.应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，应规范使用医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语言通顺、标点正确。4.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签字。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。五、各项病历书写完成时限、书写责任人 1.平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史，书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理。 2.主治医师首次查房记录48小时内完成。 3.抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。 4.术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5.手术记录由术者于术后24小时内完成。 6.入院记录、再次获多次入院记录于24小时内完成，危重患者于6小时内完成。 7.出院记录于患者出院当日完成。死亡记录于24小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡后1周内完成。六、病程记录、上级医师查房间隔时间 1.对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每日至少1次，记录时间应该具体到分钟。 2.对病重患者，至少2天记录1次病程记录。 3.对病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。 4.新病人入院48小时、术前、术后至少记录1次主治医师查房记录，72小时内至少有1次副主任医师以上记录。主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定。副主任医师以上查房记录每周至少1次。 5.疑难危重病人有讨论记录，重大手术有术前谈论记录。 6.凡诊疗操作、术前、术后有操作人员记录。 7.凡手术、输血、特殊检查、特殊治疗、病情告知需履行签字同意制度。 8.辅助检查报告单24小时内贴回病历，张贴单的楣栏要填写完整。七、处罚细则 凡被查病历属乙级或丙级，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1.新分配住院医师：未按规定完成病历书写数量，或其职责范围内一年出现三份乙级病历或一份.丙级病历者延缓一年转正定级。同时扣发一个月奖金。2.住院医师：其职责范围内一年出现三份乙级病历或一份.丙级病历者延缓一年晋升和聘任。同时扣发一个月奖金。八、甲级病历单项否决项目 1.主诉表达严重错误或诊断描述错误。 2.入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致。 3.首程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。 4.首页医疗信息未填写。 5.传染病漏报。 6.缺入院记录（包括转入记录）、出院记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一。 7.患者死亡后缺死亡当日病程记录和抢救记录。 8.危重患者缺高级职称医师查房记录或请示上级、汇报记录。 9.缺各种知情同意书(包括患者未签名)。 10有明显涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录、医嘱。 11.出现误诊延治。12.缺整页病历记录造成病历资料不完整。13.病历中缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单。或出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单。九、病案管理制度 1.病案室负责集中管理全院的住院病案资料。 2.病人出院后由经治医师详细填写病历首页各栏，病案室填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，填写相应的ICD-10编码顺序号存档。 3.本院医师应撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为两周。再借时需归回后方可。 4.再次入院患者需借阅老病历时，必须有经治医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续。病员出院时新、老病历一并归还病案室。 5.复印病历的需经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室具体执行。 6.住院病历不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，需经业务院长同意。 7.保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 8.严守病案资料保密制度。 9.住院病历原则上要永久保存。十、术前必备医疗文书制度 1.急诊手术必备医疗文书：（1）首次病程记录。(2)血常规、出凝血、血糖、传染病四项等检查单。（3）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其他检查单（如B超、x线或CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。（5）其他所需的各种知情同意谈话单。2.择期手术必备医疗文书：（1）.入院记录。(2)首次病程记录。（3）术前上级医师查房记录。（4）手术医嘱。(5)血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HbsAG、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心超、肺功能等检查单。（6）择期手术疾病诊断