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第 21 章 严重损伤后并发症 第一节 挤压伤和挤压综合征 一 诊疗流程 二 病因及发病机制 一 挤压伤和挤压综合征的概念和病因 1 挤压伤和挤压综合征 Crush Syndrome 的概念 急性肾衰休克血容量减少 实验室检查 高血钾酸中毒氮质血症肌红蛋白尿 挤压综合征确诊 治疗 1 解脱伤员 伤肢要固定 2 补碱性药 纠正酸中毒 3 补充容量 抗休克治疗 4 纠正高钾 透析保肾功 各种原因引起的身体挤压伤 挤压伤这一概念在第二次世界大战期间首先被提出来 随之 被人们逐渐认识 并提出挤压综合征这一概念 这是一个严重的病 症 死亡率较高 挤压伤是指人体某一个部位或某几个部位 特 别是肌肉丰富的部位受到的重力挤压而造成的创伤 没有急性肾 功衰竭及休克等表现 挤压综合征是人体某一部位或几个部位 特别是肌肉丰富的部位受到较长时间的重力挤压后而造成复杂而 严重的创伤 同时出现以急性肾功能衰竭和肌红蛋白尿为特征的 临床综合征 挤压综合征不等同于挤压伤 是挤压伤更严重的后 果 1 挤压综合征的病因 挤压综合征多出现在地震 工程塌方 交通事故及战时 常 见的原因有以下几点 1 身体重压 这是最多见的原因 由于身体长时间受重 物挤压而致 常见于施工塌方 地震 矿井的坍塌及较大的交通 事故等 如 1995 年日本地震中造成数百名挤压综合征病人 2 肢体创伤 肢体受到较大暴力损伤 肌肉严重碾挫伤 特别是血管损伤造成组织长时间缺血 未得到及时治疗者 造成 组织坏死和血液供应后的再灌注损伤 烧伤后可由于焦痂的缩小 而使筋膜间室容积缩小 不但可能导致缺血 而且可以引起水肿 严重时可以导致组织坏死 特别是合并有肌肉损伤和骨折时 组 织的局部压力升高而导致挤压综合征 3 身体自压 昏迷 洒精和药物中毒及一氧化碳中毒等的 造成意识丧失 可以导致身体的自压损伤 如肢体的自压 严重时 导致挤压综合征 4 医疗源性 医源性原因也可造成挤压综合征 如加压包扎 过紧 时间过长 筋膜腔内注射高渗液体 止血带应用时间过长 压力过大 抗休克裤的应用不当以及骨折时石膏 小夹板固定不当 等 另外 手术时被动固定体位时间过长 特别是在脊柱 心脏和 泌尿系手术时都困难发生 二 发病机制及病理生理变化 1 挤压综合征的发病机制 挤压综合的发病机制尚未完全 阐明 但与下列因素有关 1 筋膜腔压力过大 导致挤压综合征的主要原因是筋膜 间隔腔内的压力过大而致肢体血液循环障碍 从而产生一系列病 理变化而致挤压综合征的发生 易造成挤压综合征的部位为肌肉 丰富的筋膜间室 由于筋膜腔容积较小 不易伸展 外伤后很容 易造成腔内压力升高 当局部受到损害和挤压时 组织的血液循 环障碍 小血管及毛细血管通透性增加 液体外渗到组织间隙而 出现水肿 使筋膜腔内压力增加 当增加到一定程度时可以阻断 血液循环而加重水肿和筋膜腔内压力 从而导致肢体出现缺血 挛缩 坏死 研究表明 当小腿后侧筋膜腔内压力和前臂筋膜间 隙内压力分别达到 4 67kPa 和 8 53kPa 时 即可使肢体组织灌注 完全停止 2 肾功能损害 造成肾功能损害的主要原因有两个 一 是组织肌肉的缺血坏死 释放出大量的肌红蛋白 肌酸 肌酐 组 织毒素 酸性代谢产物 5 羟色胺等血管活性物质 由于肢体受到 严重挤压而致大量肌红蛋白释放入血 肌红蛋白是造成肾功损害的 重要物质之一 它的分子量很小很容易被肾小球滤过 积聚于肾小 管中沉淀而阻塞肾小管 在酸性尿的环境下 肌红蛋白即可转化成 高铁血红素 对肾血管和网状内皮系统产生毒性作用 由于肾小管 的阻塞 肾脏浓缩功能丧失 对钠重吸收功能下降 所以 远曲小 管钠离子浓度升高 肾素释放 肾滤过率降低 二是由于肢体受到 挤压后 组织缺血 血管通透性增加 以及血管破裂等 都可以造 成血容量的减少 低血容量不仅加重了组织代谢及有害物质的释放 导致肾血流量的减少 而且也可以直接造成肾血流量的减少 因此 可以造成肾功能损害 研究发现 早期死亡的挤压伤病人与低血容 量有直接关系 当机体受到挤压伤时 早期扩充血容量可以在一定 程度上预防或治疗挤压综合征 降低病人死亡率 3 缺血再灌注损伤 通过对挤压综合征研究发现 其发病机 理与缺血再灌注损伤有直接关系 缺血再灌注损伤可以加重病情的 发展 缺血再灌注损伤的机理与氧自由基有关 除此之外 还涉及 到羟自由基的作用 产生氧自由基的同时往往产生羟自由基 氧自 由基是指分子氧还原为水的一系列单价途径中所产生的中间产物 当组织内的黄嘌呤脱氢酶发生转化 使氧自由基产生增多 由于氧 自由基的产生需要脂质过氧化作用而清除自由基 而脂质过氧化反 应可以造成 细胞的损伤 因此 可以导致挤压综合征的发生 细胞 中的脂类受到自由基的作用时 发生脂质过氧化反应 损伤细胞 脂质过氧化的作用机理很复杂 基本损伤机制有三点 细胞脂质 的破坏 影响细胞膜的功能 膜的通透性增加 直接影响细胞内 酶的功能 脂质过氧化产物中的醛类化合物对细胞有直接毒性作 用 2 挤压综合征的病理生理变化 当挤压综合征发生时 受 伤部位的肌肉 组织变性坏死 水肿 肾脏缺血 肾组织变性 坏 死 肾小管坏死明显 导致急性肾功能衰竭 从而产生一系列病理 生理变化 1 高钾血症 肾功能正常时 多余的钾离子被肾脏排出体 外 挤压综合征发生时 一方面由于血钾的生成过多 如肌肉的坏 死 释放出大量的钾离子入血以及代谢隆酸中毒时钾离子自细胞移 出 另一方面 由于肾功能的损害 使钾离子排出功能下降和丧失 因此 可以出现较严重的高钾血症 是危及生命的重要因素之一 2 代谢性酸中毒 产生代谢性酸中毒的原因有两个方面 一方面 由于挤压综合征使血容量的不足和休克时组织处于乏氧代 谢状态 因此会产生大量的酸性代谢产物 如乳酸 丙酮酸等 另 一方面 由于组织肌肉的坏死释放大量的肌红蛋白和酸性代谢产物 而加重体内酸性物质的集聚 再者 由于急性肾功衰竭的发生使酸 性代谢产物不能排出体外 因此 导致代谢性酸中毒 3 氮质血症 由于肾功能衰竭不能正常排出体内的代谢产物 再加上挤压综合征时高分解代谢 非蛋白氮产生过多 因此 可以 造成严重的氮质血症 4 高磷血症 肢体受到挤压后肌肉破坏 特别是骨骼肌中含磷 较多 释放大量的磷入血 同时由于机体内高分解代谢和代谢性酸 中毒使血磷进一步升高 当血磷升高时血钙就会降低 因此 可造 成低钙血症 5 细胞代谢紊乱 由于组织细胞的乏氧代谢产生的能量较少 因此 导致细胞膜的钠钾泵功能受到损害 使细胞内外的离子浓度 差不能正常的保持 细胞水肿甚至坏死 三 临床表现及特征 1 局部表现 受挤压部位的表现可根据受压程度和时间而 表现不尽相同 由于受挤压部位各有其解剖特点因而表现不完全 一致 同样的压力和受压时间对小腿的损伤要比大腿的重 因为 小腿的筋膜腔隙小 可伸展性差 受压部位可出现青紫 苍白 皮 肤出血点 受伤部位可出现红斑和水泡 远端肢体皮肤发白 皮 肤温度降低 严重时伤肢血管搏动可减弱和消失 受压肢体运动 障碍 肌肉无力 被动牵拉时剧烈疼痛 神经分布区域感觉减退 并可出现麻木 无力等感觉 伤肢的肿胀继损伤后逐渐出现 受 伤肢体组织肌肉的血浆不断渗出和小血管破裂出血 大量水分及 血浆进入组织间隙使组织水肿 肢体肿胀 严重时导致血管受压 动脉供血消失 远端搏动消失 肤色苍白 冰凉 伤后极度肿胀 的肢体有可能出现坏疽 继而出现感染 2 全身表现 挤压综合征的全身表现复杂 主要有以下几 方面 1 休克 挤压综合征的病人由于组织缺血 水肿和血管 通 透性增加或者是合并血管损伤 因此 可以出现休克的表现 病人可以表现为面色苍白 出冷汗 恶心 呕吐甚至血压下降 大 量血浆渗出后可由于血容量锐减而出现神志恍惚 脉搏细速 全身 皮肤厥冷 中心静脉压降低 无尿或少尿等一系列低血容量休克的 表现 进一步可出现水 电解质 酸碱平衡紊乱 2 肌红蛋白尿 肌红蛋白尿使尿液成茶褐色或红棕色 尿 量减少 尿液 PH 值成酸性 一般于伤后 12 小时达高峰 以后 逐渐降低 尽管出现肌红蛋白尿不一定出现肾衰 但是 肌红蛋白 尿是诊断挤压综合征的一个重要条件 也是区别挤压综合征的急性 肾功衰竭于一般单纯创伤后发生的急性肾功衰竭的标志 3 高钾血症 高钾血症是挤压综合征的主要死亡原因 当血钾离子浓度大于 5 5mmol L 时即为高钾血症 挤压综合征的病 人高钾血症出现迅速 发展快 短时间内可造成致命的高钾血症而 死亡 因此 高钾血症是挤压综合征最严重的代谢紊乱 出现高钾 血症的病人主要表现肌无力和肌麻痹 患者全身软弱无力 肢体和 口唇麻木 反应迟钝 烦躁不安 神志恍惚 由于钾离子浓度升高 可以导致神经 肌肉系统的兴奋性改变 当肌细胞处于极化和去极 化状态时 不能产生动作电位 因此 可以出现腱反射减弱和消失 心律不齐 心率缓慢 甚至出现心跳骤停而突然死亡 挤压综合征 而致的肾衰病人血钾升高速度更快 一般每日以 2mmol L 的速度增 高 而一般非挤压综合征而致的急性肾功衰竭的少尿和无尿期血钾 浓度升高速度一般为每天 0 28MMOI L 高钾血症的心电图改变较早 首先出现高尖的 T 波 继而 R 波振幅降低 QRS 波增宽 P R 间期延 长 P 波必低和消失 进一步可发展为 QRS T 融合 4 酸中毒 出现代谢性酸中毒时病人表现为表情淡漠 疲 乏 嗜睡 呼吸深大 烦躁不安 恶心等 也可出现腱反射减弱 和消失 血 PH 值小于 7 35 碳酸氢根值下降 挤压综合征所致 的酸中毒的特点是进行性酸中毒 不易被彻底纠正 5 高磷血症 低血钙 由于肌肉组织的大量坏死 大量的 磷释放入血 再加上肾功能衰竭 使尿中的磷不能正常排出 因 此 造成高磷血症 当肾脏不能正常排出磷时 多数磷就会通过 肠道排出 在肠道磷和钙结合呈磷酸钙 使钙离子难以吸收 因 而导致低钙血症 病人出现肌肉抽搐 并可加重高钾血症对心肌 的毒性作用 6 氮质血症 由于挤压综合征病人有肾功衰竭再加上 病人分解代谢旺盛 蛋白质分解代谢主要产物潴留于血内使病人 尿素氮升高 病常出现恶心 厌食 头晕 呕吐 烦躁不安 严 重者出现意识障碍 抽搐 昏迷 尿素氮水平的高低与病人死亡 率有一定关系 7 少尿或无尿 每日尿量少于 400ml 为少尿 少于 100ml 为无尿 一般 1 周左右过渡到多尿期 进入多尿期的时间长 短及是否能进入多尿期与病情严重程度有关 当出现严重的高钾 血症 氮质血症或其他严重合并症时则少尿期延长 多因不能进 入多尿期而死亡 少尿期时尿比重增高进入多尿期后尿比重开始 下降 逐渐固定到 1 010 左右 尿液 PH 值为酸性 四 诊断与鉴别诊断 尽管挤压综合征平时比较少见 但是在战时或自然灾害时会成 批出现 其病情严重 治疗复杂 死亡率甚高 因此 对挤压综合 征的早期诊断非常重要 凡有挤压伤的病人出现持续性肌红蛋白尿 以及少尿或无尿 高钾血症 代谢性酸中毒及氮质血症等急性肾功衰竭的一系列临床 表现者即可以诊断为挤压综合征 对那些临床症状 体征符合挤压综合征的诊断 而化验检查不 支持者应高度怀疑 并严密观察病情变化 有条件时应连续监测筋 膜腔内压力 鉴别诊断的注意点 1 与低血容量少尿鉴别 受到挤压伤的病人出现少尿时要判 断是挤压综合征所致还是低血容量所致 临床上可以用 5 葡萄糖注 射击液 500ml 30 分钟内快速滴注 如果尿量增加则表示肾功良好 可排出挤压综合征 如仍无尿 可再给 20 甘露醇注射液 250ML 在 15 钟内快速输入 用药后如果每小时尿量不超过 40ml 则提示肾功 能良好 如果每小时尿量不超过 20ML 或仍无尿则表示挤压综合征已 发生 2 与血尿 血红蛋白尿鉴别 临床上对较重的挤压伤病人要 严密观察病人的尿量和尿的颜色以及尿的渗透压和 PH 值 发现尿颜 色为茶褐色或红棕色时 首先要想到肌红蛋白尿 但要与血尿监别 血尿在显微境下检查有红细胞 一般无色素管型 另外 肌红蛋白 尿也要和血红蛋白尿相鉴别 肌红蛋白的分子量小 血红蛋白的分 子量较大 肌红蛋白尿和血红蛋白尿都显示尿联苯胺试验阳性 可 以通过观察血清反应鉴别血红蛋白尿和肌红蛋白尿 方法是 取病 人血 2ml 静置分离 如果血清清亮 不呈红色 这说明尿中色素 为肌红蛋白尿 因为肌红蛋白无特殊的结合蛋白 而血红蛋白与球 蛋白结合时血清呈红色 4 与其他严重外伤鉴别 挤压综合征多发生于严重外伤时 此时可同时合并其他较严重的损伤 如脑外伤 腹外伤 甚至大血 管外伤等 伤情较重 但不可忽略有挤压综全征的可能 因此 对 有四肢肌肉丰富的部位受压的病人要警惕挤压综合征的发生 部分 受挤压的病人可能未发展到挤压综合征 但任其自由活动可能会促 进组织分解产物大量吸收入血而导致挤压综合征的发生 因此 对 有挤压综合征可疑的病人不可忽视 不宜活动伤肢 少数挤压综合 征的病人可能无少尿期 但血中含氮物质却逐渐增高 应加以注意 五 挤压综合征的治疗 尽管近年对挤压综合征的治疗水平不断提高 但是其死亡率 仍很高 因此 对挤压综合征的早期诊断 早期治疗非常重要 1 现场急救 急救包括尽早的解除肢体受到的挤压 移除或松解挤压物 对挤压伤的早期处理 及时救治直接关系到 病程的发展及其预后 在抢救地震 交通事故 塌方等伤员时 尽快使伤员解除挤压并及时避开现场以免再受伤 在无禁忌证的 条件下可给予止痛药物以解除疼痛 疑有挤压综合征时应避免病 人肢体活动 立即固定伤肢 不用止血带和弹力绷带止血 避免 热敷和按摩 2 碱化尿液 及时可给予碱性药物 碱化尿液以避免或 减 少肌红蛋白在酸性尿条件下沉积于肾小管内 可静脉给予 5 碳酸氢 钠注射液 200ml 300ml 或按每公斤体重滴入 5 碳酸 氢钠 7ml 计算滴入量 对于可以口服者可饮用碱性饮料 一般用 碳酸氢钠 8g 10g 加入 1000ml 水中再加适量的糖和盐口服即可 补充碳酸氢钠应监测血气分析以免出现碱中毒 3 补充血容量 受严重挤压的病人都不同程度的存在有 效循环血量不足的情况 加之大量血管活性物质释放入血以及肌 红蛋白 血红蛋白对肾功能的损害 因此 补充血容量非常必要 临床资料显示 病人及时有效的补充血容量明显降低死亡率 补 液种类可先用晶体后补充胶体 两者比例为 1 1 到 1 1 5 为 宜 晶体可选用平衡盐溶液 胶体可选用血浆和右旋糖酐 因挤 压综合征的病人血容量丧失主要是血浆和水分 故不宜输血 特 别是库存血 以免加重高钾血症和酸中毒 补液量宜通过中心静 脉压监测 以避免补液过多 而造成水中毒 4 改善肾脏功能 挤压综合征病人肾脏功能必然受 到不同程度的破坏 改善肾功能是治疗挤压综合征的最重要的措 施之一 改善肾功能可通过碱化尿液 以纠正肌红蛋白对肾小管 的损害并及时补充血容量以保证肾脏的供血来初步完成 但是 对于有少尿症状和明显肌红蛋白的病人应该给予利尿治疗 常用的效果较好的利尿药物为 20 甘露醇 24 小时每公斤体 重 2g 左右 分次快速滴入 甘露醇为渗透利尿剂 利尿效果好 又 可以减轻肾间质水肿 解除肾小管压迫 增加肾血流量 还可以应 用速尿 利尿酸钠 利尿合剂等 利尿合剂的配制为 10 葡萄糖 500ml 加入普鲁卡因 2g 氨茶碱 250mg 维生素 C 1g 咖啡因 500mg 应用利尿合剂后可能造成电解质紊乱 应严密监测及时纠正 解痉药物可以解除肾血管的痉挛以保护肾功能 可早期应用 常用的有 654 2 60mg 80 mg 罂粟碱 10 mg 20 mg 肌肉注射 亦