血液学作业指导书.doc

第三篇作业指导书第八章 临床血液学3.8.1 骨髓细胞学检查版 本第 1 版版 次第 0 次修改页 码第306页 共28页文件编号JY/XYZY/001受控状态在 控1 目的 骨髓细胞学检查是诊断血液系统疾病的重要手段之一，可以了解骨髓中血细胞的生成、成熟和释放，以及病理细胞形态或异常细胞出现的意义，从而对血液系统疾病进行诊断或协助诊断、观察疗效、预后判断或排除某些疾病。2 骨髓检查的适应证与禁忌证21 骨髓检查的适应证 a) 不明原因的发热、骨痛和恶病质； b) 不明原因的肝、脾、淋巴结肿大、贫血和全血减少； c) 外周血检查发现RBC、WBC、BPC明显减少或增多；d) 外周血出现幼稚细胞或异常细胞。22 骨髓穿刺禁忌证a) 出血性疾病如血友病； b) 晚期妊娠的孕妇作骨髓穿刺术应慎重； c) 局部皮肤有弥散性化脓性病变或局部骨髓炎。3 取材31 骨髓穿刺技术311 髂后上棘穿刺技术 a) 病人侧卧，幼儿则俯卧（腹下放一枕头），侧卧是上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直，使腰骶部向后突出，髂后上棘一般明显突出臀部之上，可用手指在骶椎两侧摸知，此处骨髓腔大，骨皮质薄，骨面平而大，容易刺入，多被选用；b) 局部用碘酒、75%乙醇消毒，盖上已消毒的孔巾；c) 注射2%奴佛卡因麻醉局部皮肤、皮下组织及骨膜，按摩注射处至药液扩散为止；d) 左手固定局部皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直转刺而入，达骨髓腔进有阻力消失感（或落空感），深度约针尖达骨膜后再刺入1厘米左右；e) 取出针芯，用5ml干燥注射器，用力抽取，待红色骨髓液标本出现于乳头针管底部即止。抽取骨髓量一般不超过0.2ml，过多则容易混血稀释；f) 立即取下注射器，制作骨髓涂片。因骨髓液容易凝固，动作应快；g) 分别拔下穿刺针，敷以消毒纱布，压迫数分钟使其止血，然后贴上胶布，三天内禁止洗澡；h) 同时取末梢血制作血涂片。特点：该部位骨质较薄，刺针容易，骨髓液丰富；很少被血液所稀释，抽出量较多，可利用作细菌培养及查找LE细胞。312 髂前上棘穿刺技术a）病人仰卧，穿刺点在髂前上棘顶端后约1cm；b）穿刺时左手固定髂前上棘，右手持针与骨面垂直转刺而入，凭落空感探知骨髓腔；然后再用注射器抽取骨髓，方法同前。特点：该部位较安全，但此部位骨骼较硬，不如髂后易穿，但对早期再障诊断价值较大。313 胸骨穿刺技术a） 病人仰卧，并将胸部稍垫高，取胸骨中线，相当第二肋间水平，胸骨体上端为穿刺点；b） 有碘酒、75%乙醇常规消毒。2%奴佛卡因局部麻醉，然后用手按摩使药物扩散；c） 左手固定穿刺点两旁胸骨缘，右手将针头斜面向上，针向头部75度斜方向缓缓转动刺入，达骨髓腔时有落空感，此时轻摇穿刺针不倒，穿刺时注意用左手固定胸腔，勿过猛用力，以免不慎刺入胸腔。特点：该部位骨髓细胞增生旺盛，尤其对早期白血病诊断价值极大。但风险很大，稍有不慎刺入胸腔容易引起气胸。314 脊突穿刺技术a） 病人取坐位，双手伏在椅背上，上身向前弯曲，或卧于左侧，右臂抱着大腿，使腰椎明显暴露，取第三、第四椎脊突为刺点；b） 穿刺时左手固定皮肤，右手持针自脊突定点垂直刺入。特点：痛苦较少，穿刺时病人不易看到，可减轻病人的恐惧心理。其次该部位的骨髓细胞增殖较好，仅次于胸骨。32 注意事项a） 术前向病人说明穿刺的必要性与安全性，解除病人的顾虑；b） 穿刺前检查注射器是否漏气和干燥，注射器与穿刺针的衔接是否良好等；c） 部位选择：髂后上棘由于骨皮质薄，骨髓腔大，骨髓量多而容易穿取，且又在身后，患者不易产生恐惧心理，故列为首选；d） 穿刺时部位要固定，勿随意移动，抽不出时可采取以下措施：把穿刺针稍稍拔出或深入或变动方向再抽；或抽不出时也可将注射器向玻片上推射几次，常可获微量骨髓液；e） 对于有出血倾向的患者，穿刺后应压迫穿刺点稍久，以免术后出血不止；f） 穿刺成功的标志：骨髓抽出量一般不超过0.2ml，抽吸瞬间病人有特殊的痛感，骨髓液中可见到淡黄色骨髓小粒或油珠，涂片检查时有骨髓特有细胞，如浆细胞、巨核细胞、组织嗜碱细胞等，分类时中性杆状核粒细胞多于分叶核粒细胞；g） 一次骨髓穿刺细胞学检查结果，不能代表全骨髓状态，只能代表此部位、该次骨髓检查结果；h）骨髓细胞在机体死亡后相继发生自溶，尤以红、粒、巨、淋巴细胞较明显，一般超过23小时无论断价值；i）易穿刺原因：多见于骨髓疏松、坏死、软骨症、肿瘤或恶性贫血。33 骨髓液外观 正常骨髓液呈黄红色稍带微小粒状，稍有油滴。增生性贫血或增生性疾病时呈鲜红色，带黄色油滴和碎屑，涂片时不易推开，尾端常有碎块；溶血性贫血时多呈红色颗粒状，涂片时呈均匀沙粒状；再生障碍性贫血时呈黄油状稍带血性，涂片油滴较多；白血病时，外观颗粒灰红色，脂肪很少，涂片细胞过多，难以推开，呈浓厚沙粒状，有拖尾表现，增生不良病例多呈灰红色，涂片均匀沙粒状。4 制片41 方法 用推片蘸取骨髓液少许，置于载玻片右端三分之一处，使推片和骨髓液接触，当血液或骨髓液扩散成一均匀的粗线，然后推片与载玻片成3045度角（骨髓液较浓时，角度要小，推的速度要慢；骨髓液较稀时，角度要大，推速要快），自右向左，均匀地向前推，自然形成一弧形尾部。42 注意事项a）玻片要洁净,无油腻,处理好的玻片,手指不要接触玻片面；b）骨髓液抽取后应立即推片610张。一张好的涂片应该厚薄均匀，分头、体、尾三部分，尾部呈弧形，上下两边整齐（最好留出12mm的空隙）。显微镜下观察时，各类有核细胞分布均匀，红细胞互不重叠，而又不太分散者为佳；c）涂片染色时，先染两张，方法基本与血片相同，但染色液稍淡，染色时间稍长。其余的涂片留作细胞化学染色用。5 标本的接收与登记51 标本接收 一般情况下，骨髓穿刺术由临床医生完成，涂片由医生或检验室人员制作，骨髓涂片送到血液检验室后，应马上进行接收和登记。511 要求 登记在专用记录本上并签字，不得用铅笔登记，不得涂改。登记内容包括：接收日期、编号、病人姓名、科室、签名。512 查对a） 检查申请单填写项目是否齐全；b） 检查申请单上的患者姓名与骨髓涂片膜上铅笔标记的姓名是否一致；c） 检查标本取材和制片是否合格，骨髓涂片数量是否足够；d） 查对有不合格标本，立即与病人主管临床医生联系，或标本退回申请科室。不合格标本为：取材严重稀释，骨髓涂片有核细胞分布严重不均或堆集在一起。52 骨髓标本送检注意事项521 骨髓检查申请单的填写内容a） 病人的一般资料及申请医生姓名；b） 血常规（包括RBC、Hb、WBC及分类、PLT），临床诊断（如有），主要的病史、症状及体征，以及一些主要的相关检查结果；c） 注明标本的采集时间，而收到日期由本实验室填写；d） 复诊的病人，要填写初次骨髓检查的结果。522 其它应注意问题a） 新玻片使用前最好用酸处理，否则影响染色效果；b） 推制涂片时，玻片头部应留出23cm的距离；涂片厚薄适中，有头、体、尾结构；c） 涂片晾干后，用铅笔在血膜的头部写上该患者的姓名及标本种类；d） 特殊情况，如干抽、血稀等，应在申请单上注明；e） 对于其它标本，如脑脊液找白血病细胞，标本采集后应立即送检，否则细胞溶解，影响检查结果的准确性；中性粒细胞碱性磷酸酶染色，必须送检用未抗凝的外周血制作的血涂片，否则影响染色效果。6 染色61 瑞氏染色a） 标本平放，置于架起的双玻棒上，或染色架上；b） 滴瑞氏染液在涂片上，用滴管将染液荡散，直至布满整个玻片为止，固定0.51分钟。然后加入缓冲液，用吸耳球吹匀，作用60秒；c） 流水冲洗，待干后镜检。7 显微镜检查71 普通光镜低倍镜检验 a) 判断骨髓增生程度：在观察取材、涂片、染色等情况是否满意的基础上，一般均以涂片中有核细胞与成熟红细胞之比来判断骨髓有核细胞的增生程度。通常分为五级。当检验的结果介于两级之间时，考虑骨穿时骨髓液只可能被稀释，因而将增生程度向上提一级。例如在增生活跃和增生明显活跃之间，可判为增生明显活跃；b） 估计巨核细胞系统增生情况：低倍镜下逐一视野浏览，计算全部片膜（尤其是两端及上下边缘）内的巨核细胞，并要求在油镜下分类25个巨核细胞。正常人1.53cm的范围内可见巨核细胞735个；c） 观察涂片边缘、尾部、骨髓小粒周围，有无体积较大或成堆分布的异常细胞，如：转移癌细胞、Reed-Stermberg细胞、多核巨细胞、戈谢细胞、尼曼-匹克细胞等。72 油镜检验721 在涂片体尾交界处选择满意的片膜段，观察200500个细胞，按细胞的种类、发育阶段分别计数，并计算它们各自的百分率。722 仔细观察各自系统的增生程度和各阶段细胞数量和质量的变化。 a） 粒细胞系统：观察胞体的大小（如巨幼样变等）、胞核的形态（如核溶解、核畸形和分叶过多等）以及胞浆是否有空泡变性、中毒颗粒、Auer小体、吞噬物等；b） 红细胞系统：观察幼红细胞有无巨幼样变，胞核有无固缩、碎裂，胞浆中是否有嗜碱点彩、Howell-Jolly小体、Cabot环等，并应同时观察成熟红细胞大小、形态、染色、结构等有无异常；c） 巨核细胞系统：除作分类计数外，应注意巨核细胞和血小板的数量、大小、形态及聚集性、颗粒变化等；d） 单核细胞、淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、内皮细胞、组织嗜碱细胞、吞噬细胞的数量和形态变化；e） 是否出现其他异常细胞和血液寄生虫等。73 结果计算 首先计算各系统各阶段细胞分别占有核细胞总数的百分率，然后计算粒红系比值（所有粒系细胞与有核红细胞的比值）。8 填写检验报告单81 取材、涂片和染色等情况 采取“良好”、“尚可”和“不佳”等三级标准。a） 取材“良好”的指标：骨髓液和涂片上均有骨髓小粒和脂肪滴，有造血的幼稚细胞和巨核细胞；有骨髓特有的细胞如浆细胞、组织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞、组织细胞、网状纤维等；粒细胞的杆状核与分叶核的比值大于血片中的比值；b） 涂片“良好”的指标：片膜厚薄适当、均匀，有头、体、尾三部分；尾部呈弧形，上下缘整齐；面积约1.5cm3cm；镜下见各类有核细胞分布均匀，成熟红细胞互不重叠，不分散，不皱缩；c） 染色“良好”的指标：片上无染料沉渣，细胞染色均匀，深浅适当，色泽鲜明，颜色正确。成熟红细胞染浅红色，粒细胞核分叶清楚，核染色质及胞浆颗粒清楚。82 描述骨髓象、血象和细胞化学染色特征 根据油镜下所观察的骨髓象各系细胞数量、比值和形态特点，依次进行描述，并观察根据骨髓片结果选做的细胞化学染色结果。检查血涂片时观察各种白细胞数量、比例、形态有无异常，红细胞和血小板数量、形态和分布有无异常，是否见有核红细胞，有无其它异常细胞等。83 填写诊断意见 根据骨髓象、血象所见，结合临床资料，提出具体意见，供临床参考。a） 作出肯定诊断：若细胞学特征与临床表现均典型，即可作出肯定诊断，如各型白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤等；b） 支持临床诊断：若骨髓象、血象的形态改变可以解释临床表现，即可提出支持性意见，如支持缺铁性贫血、再生障碍性贫血等；c） 排除某些疾病：如临床疑为继发性血小板减少症，但骨髓象呈典型的原发性血小板减少性紫癜的表现，则可排除继发的诊断；d） 描述骨髓特征：骨髓确有某些改变，但对临床诊断提不出支持或否定性意见，可简述其特点，并尽可能提出进一步检查的建议，供临床参考。9 结果登记与标本的归档 为了保持患者档案资料的完整性，以备复查和整理，血液室检查项目须进行结果登记和标本归档。a） 结果登记：检验结果一份发出后，在专用电脑的医用显微图像分析系统的数据库中有存底，电脑中数据一般每月备份一次（用刻录光盘保存），并每月打印一份病人标本信息清单；b） 标本编号、贴标签：标签内容包括患者姓名、检验号、送检日期，化学染色名称等；c） 标本归档：由专人负责并登记签名：初诊患者所有骨髓涂片包括化学染色片均须归档，复诊患者无特殊者保留瑞氏片2张、空白片2张。按分类号定期归档；d） 标本应长期保存，无特殊原因不得丢弃标本；e） 标本的借阅：本实验室骨髓涂片标本允许借出会诊，借片须登记并要求借阅人签名。编制/日期董华/2006.12.30审核/日期董华/2006.12.30批准/日期董华/2006.12.30328第三篇作业指导书第八章 临床血液学3.8.2 骨髓细胞程序文件版 本第 1 版版 次第 0 次修改页 码第314页 共28页文件编号JY/XYZY/002受控状态在 控骨髓细胞学检查仪器OLYMPUS 显微镜方法骨髓细胞学检查应抽取骨髓少量制成薄片。采用骨髓小粒丰富、制片厚薄均匀的涂片，经瑞氏姬姆萨混合染色后，于显微镜下检查细胞质和量的变化。试剂1. 瑞氏-姬姆萨染色液：取瑞氏染粉1g，姬姆萨染粉0.5g，甘油10ml溶于500ml甲醇中，充分振摇使其溶解，配好的染液即可使用，但最好在半年内用完，超过1年染色效果将会逐渐变差。2 pH65磷酸盐缓冲液：磷酸二氢钾15g，磷酸氢二钠10g、加蒸馏水到5000ml。最后纠正pH65。材料 1. 消毒骨髓穿刺包：骨髓穿刺针（16号、14号）；10ml注射器（干燥）；7号针头；纱布；孔巾；橡皮手套；2. 2碘酒、75酒精、棉球；3. 5ml:0.1g盐酸利多卡因；4. 推片、栽玻片。 操作 (以髂后上棘为例) 一.骨髓抽取: 1.病人侧卧，两腿向胸部弯曲，腰骶部向后突出，在髂后上棘处做上记。 2.在标记处用碘酒、酒精作螺旋状由内而外消毒，戴消毒手套将孔巾盖于已消毒的局部，孔巾孔口对准穿刺部位。 3.注射5ml:0.1g盐酸利多卡因麻醉局部皮肤、皮下组织并至骨膜，按摩注 射处至药液扩散为止。 4.以左手姆指和食指将穿刺部位两侧皮肤压紧固定，右手持穿刺针与背再面垂直，旋转刺入髂后上棘，达骨髓腔时有空松感。5.取出针芯，接10ml干燥注射器抽取，一俟骨髓液出现即止。6.拨下注射器而复插入针芯，将骨髓液注在一玻片上供涂片用，再拔出穿刺针，压迫伤口数分钟使止血，敷以消毒纱布。 二.制片: 用推玻片沾取少量(相当于5ul)骨髓液于栽玻片上以适当的角度（30-45度）用力均匀推制出厚薄均匀的涂片 注意事项 1. 骨髓取材：取材部位有胸骨、棘突、髂骨前嵴或后嵴等。两岁以内小孩最好用胫骨，成人常取髂后上棘，此部位穿刺方便，病人也易接受穿刺前要求严格消毒，杜绝细菌感染，除穿刺室紫外线消毒和皮肤消毒外，还应注意穿刺包和手套消毒时间有否过期。戴手套要熟练，避免手套接触未消毒物品。穿刺针进入髓腔时常有脱空感，吸取前针筒内应留有1m1左右的空隙，否则髓液很快进入针筒空隙而无法取出。针筒内若有水份也要用消毒纱布擦干，以免溶解细胞。吸液量一般控制在02m1左右。因吸量过多，易被外周血稀释。部分病人干抽或吸出量太少时，不要将针头立即拔出，可边抽边调节针头深浅，或边抽边缓慢外移针头，最后将针头内可能残留的髓液尽量推出、制片，以减少病人痛苦。2. 染色选两块小粒较多、厚薄均匀的骨髓片，自然干燥后在较厚的头端髓膜上写上病人姓名、日期及“BM”标记。加瑞姬氏染色液4-8滴，用吸球吹吸并使其布满整张涂片，约1分钟后，滴加适量缓冲液，与染液混合均匀，染色10-15分钟，夏天可缩短些，冬天则可延长些，然后自来水充分冲洗，自然干燥，待检。分析要点1.骨髓片观察的内容: 1）.肉眼观察涂片有无骨髓小粒、脂肪滴，制片、染色是否良好。 2）.低倍镜下观察骨髓增生情况(主要分为5级)，标本有否稀释，并计数全片 的巨核细胞，了解有无特殊异常细胞。 3）.高倍镜下观察巨核细胞形态及巨核细胞分类计数(一般被分类的巨核细 胞应不少于25个)，并进一步观察低倍镜下看到的可疑细胞。 4）.油镜下明确在低、高倍镜发现的异常或可疑细胞的性质，并作骨髓细胞分类和全面的细胞形态分析。 骨髓细胞分类计数的正常范围较难制定。因为分析骨髓像是以骨髓细胞变化为基础，并结合临床表现和血像的综合性分析，不能只以单一的比例作为是否正常的标准。另外，个体差异、穿刺是否成功和分类部位等，都会影响细胞分类的结果。 2.正常骨髓主要指标及其分类原则：1正常骨髓像主要指标： (1)骨髓增生程度呈增生活跃。(2)有核细胞量中等，小粒内细胞较丰富。(3)涂片无脂肪滴，或在中老年者见少量脂肪滴。(4)粒、红细胞比例约24：1，粒细胞可占50，淋巴细胞约占20(小儿可高达40)，单核细胞、浆细胞、网状细胞一般3。(5)巨核细胞在153cm2涂片上可找到20100只。若小于20只，排除因标本稀释原因外，可结合临床考虑巨核细胞减少。产血小板巨核细胞应不少于总巨核细胞的13，血小板易见到。(6)嗜酸性粒细胞小于5。嗜碱性粒细胞1。(7)原始细胞中，原粒细胞和原红细胞均小于2。(8)偶尔可见内皮细胞、组织嗜碱细胞、组织嗜酸细胞、成骨细胞、破骨细胞和脂肪细胞等。2观察骨照片应注意的事项：(1)对介于上、下两阶段的同一系细胞，应按划下不划上的原则分类。对分类曲线出现不明原因的畸形分布时，介于上、下阶段的细胞可适当调整其阶段性；(2)一般病人的骨髓片中，偶见或为疑似的原始单核细胞、原始淋巴细胞(小儿除外)及原始浆细胞，可不作报告或归于原始粒细胞中，以减少分类出现的混乱。(3)骨髓细胞分类计数不应少于200个，否则分类误差太大，较难反映细胞的其实分布情况。(4)书写报告时要对粒、红、巨三系细胞比例、形态变化分别描写，有特殊变化的情况，尤其对临床诊治有价值的细胞应另加说明。骨髓报告的结论应结合临床和其他实验室检验加以考虑，对尚不明确的结果只须描写看到的内容，不要任意下结论。(5)骨髓片若出现下列情况，则提示标本全部或部分稀释。无骨髓小粒或有少量骨髓小粒，小粒内细胞丰富，但涂片有核细胞量减少。外周血中血小板量正常或增多，但涂片巨核细胞量减少。成熟阶段粒细胞比例明显增高，而有核细胞量却减少。(6)当怀疑骨髓有转移性肿瘤时，不管涂片是否稀释，应看完所有涂片，尤其要注意涂片的头尾及两侧部位，是否有成堆排列的肿瘤细胞。常见血液病骨髓像诊断要点1)缺铁性贫血(IDA)：成熟红细胞体积偏小，幼红细胞呈现核固缩和胞浆量少及着色偏蓝等核老、浆幼的核浆发育不平衡现象。外铁明性，含内铁细胞减少。此类贫血最常见，临床上常有胃病、痔疮和月经多等病史。2)巨幼细胞性贫血(MA)：成熟红细胞体积偏大，可见巨大的红细胞，幼稚红细胞常呈核染色质疏松、浆量增多、着色偏红等核幼、浆老的核浆发育不平衡现象。且可找到巨大晚幼粒和杆状核粒细胞，分叶核粒细胞分叶也偏多。巨核细胞核分叶增多，但不出现多个小核的巨核细胞，巨核细胞浆内易见由核染色质脱落下来的核小体(该类细胞约占巨核细胞2030)。临床上常有胃肠手术、营养不良和妊娠等情况。外周血像常出现3系减少。3)溶血性贫血(HA)：骨髓幼红细胞显著增生，其总比例常大于50，但以中、晚幼红细胞增生为主，并可见球形红细胞、椭圆形红细胞等特殊形态的变化。此病临床资料对诊断尤为重要，病人常出现黄疽、尿胆原和间接胆红素增高，网织红细胞常大于5。急性溶血时，外周血像可出现幼红细胞。抗人球蛋白试验和酸溶血试验常出现阳性。4)再生障碍性贫血(AA)：骨髓小粒呈空架状，脂肪球增多。粒、红、巨三系细胞减少，其中以巨核细胞减少更为明显，成熟淋巴细胞比例相对增高，网状细胞、浆细胞、嗜碱组织细胞常偏多。血像3系减少，但脾脏不肿大。5)骨髓增生异常综合征(MDS)：红细胞可见多核、核碎裂及巨幼样变，成熟粒细胞分叶减少(或增多)，粒细胞脑浆颗粒减少或无或过大而多，核浆发育不平衡。易见多个小核的颗粒巨核细胞和微小型巨核细胞。此类病人外周血像易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，成熟单核细胞常增多。临床抗贫血治疗效果差。诊断MD3后，按骨髓和外周血像中原始细胞多少，有否环状铁粒幼红细胞可分为难治性贫血(RA)、难治性贫血伴环状铁粒幼红细胞增多(RAS)、伴原始细胞增多的难治性贫血(RAEB)、转化中原始细胞片增多的难治性贫血(RABBT)4型，至于授性粒单细胞性白血病(CMMl)已属白血病可不再列入MDS。RA：外周血原始细胞无或1，骨髓原始细胞5。RAS： 同RA，但骨髓中环形铁粒幼细胞，为铁粒细胞的15以上。RAEB： 外周血原始细胞5，骨髓原始细胞5-20。良AEBT：外周血原始细胞5，骨髓原始细胞20、30。6)慢性粒细胞性白血病(CML)：粒系极度增生，以晚幼粒细胞和杆状粒细胞增生为主，嗜碱性粒细胞易见。血片中白细胞增多并出现中、晚幼粒细胞，嗜碱性粒细胞比例增高。临床上出现乏力，巨脾等。碱性磷酸酶(NAP)积分明显减低。7)慢性淋巴细胞性白血病(CLL)：成熟淋巴细胞明显增多，其比例占50以上。原始和幼稚的淋巴细胞少见，不出现异型淋巴细胞。其他各系细胞增生情况不一。血像白细胞增高，成熟淋巴细胞明显增多。发病年龄较大，常伴有乏力、脾脏肿大。8)急性淋巴细胞性白血病(ALL)： 区分是ALL还是急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)，对临床用药和病人的预后有重要意义，因此，报告时应慎重。ANLL可分为M0、M1、M2、M3、M4、 M5、 M6和M7等亚型。 M0为极低分化的髓性白血病，其诊断与M7一样要结合免疫标记和电镜、组化。ALL分L1、L2、L3 3亚型，其各亚型特点见表。与急非淋巴细胞相比，原始和幼稚淋巴细胞体积小，胞浆量少，较透明，无颗粒及奥氏小体，核染色质粗，排列致密，着色深紫红色，核仁小而少，组织化学染色的POX(或SB)阳性率3。此型白血病以儿童多见，预后较好。L1L2L3细胞大小小细胞为主大细胞为主，大小不一大细胞为主，大小较一致核形规则，偶有凹陷折叠规则，偶有凹陷折叠不规则核染色质细、分散结构较一致细、分散或粗而浓集，结构不一致粗点状，均均一致核仁小，不清楚少或不能见清楚1-多个明显1-多个泡状胞浆量少不一定，常较多较多胞浆嗜碱性轻、中度不一定，有些细胞深染深蓝胞浆空泡不定，较少不定常明显蜂窝状9)急性粒细胞性白血病(AGL)：原始粒细胞、异常早幼粒细胞或中性中幼粒细胞显著增多。其白血病细胞浆较丰富，着色灰蓝，可见较粗大的非特异性颗粒(单核细胞的颗粒常较细小)，易见粗大奥氏小体。核染色质粗颗粒状，排列较规则。核仁清晰，数目14个。急性粒细胞性白血病又分为Ml、 M：(包括M：和M2b亚型)、 M：(包括M3n和M：b亚型)3型。 M，的骨馈原始粒细胞90(非红系分类，即NEC)。M2l的骨髓原始粒细胞30一90(NEC)，单核细胞20，早幼粒及其以下各阶段细胞10。M2b以异常中性中幼粒细胞增生为主，该类细胞核浆发育不平衡，可见核仁，数量30，原始或早幼阶段细胞也同时增多。M”的早幼粒细胞布满粗大的非特异性颗粒，该类细胞大小不一，核形态不规则，可见内、外浆。M3b的早幼粒细胞布满细小的非持异性颗粒，形态变化同M30。该类白血病细胞数量30(NEC)， POX(或SB)染色常强阳性。10)急性单核细胞性白血病(AMOL)：该型的白血病细胞脑浆丰富，着色灰蓝，可有细小、散在颗粒，奥氏小体较细长，核形态不规则，有外折内切现象，核染色质呈细沙状，排列成疏松租网状，着色偏淡。核仁较大，数量少。根据白血病细胞分化程度，又可分为M5t和M5b型。 M50的骨髓原始单核细胞80(NEC)，为未分化型。 Msb的骨髓原始单核细胞80(NEC)，但原始和幼稚单核细胞30(NEC)，为部分分化型。与粒细胞区别的组织化学染色是非特异性脂酶(NSE)阳性，且受氟化钠(NaF)抑制，而粒细胞的NSE阴性(或弱阳性)且不受NaF抑制。 11）真性红细胞增多症(PV)：红系增生活跃，幼红细胞形态正常，各期幼红细胞比值可有不同程度的增高， Hb180 gL，红细胞量71012/L。皮肤和粘膜呈暗红色，脾肿大。12)红(白)血病(M6)：骨髓中红系50，且伴有 形态学的异常，骨髓中原始粒细胞(或原始、幼稚单核细 胞)30(NEC)；若外周血中原始粒细胞(或原始、幼稚 单核细胞)5，骨髓原始粒细胞(或原幼单核细胞)20 (NEC)；单纯原始红细胞，早幼红细胞显著增多者。13)巨核细胞白血病(M7)：骨髓原始巨核细胞30， 该类细胞为原粒或原淋细胞大小，胞浆丰富，常有伪足状突 起。此型易与ALL混淆，诊断时要结合电镜组化和免疫标记 测定。14)粒细胞缺乏症：粒细胞显著减少，早期阶段，中性 粒细胞可示“左移”现象。典型发作时，各阶段的中性粒细 胞极度减少，但各阶段的红、巨两系细胞常无明显改变。临 床上常伴有感染、高热等症状。外周血中性粒细胞极度减少 或消失。15)粒细胞减少症：粒系统增生不良，成熟障碍，部分 粒细胞可出现空泡、中毒性颗粒。外周血中性粒细胞绝对值 常在(118)109/L之间。可由感染、化学或物理损伤、 造血系统疾病、巨脾、胶原性疾病等所致。16)原发性(或免疫性)血小板减少性紫癜(ITP)：骨髓巨核细胞量明显增多，少数病人可正常或轻度减少。产血 细胞。瘤细胞分布常为弥漫性的，可引起广泛的骨路破坏和 骨髓功能抑制，故有核细胞量常偏少。临床上常有骨痛史，X 片示骨质虫蚀样改变。并免疫球蛋白测定异常，成熟红细胞 在涂片上呈串钱状排列，血沉明显加快，部分病人尿中可检 出本周蛋白。17)急性粒、单核细胞性白血病(AMML)：此白血病同 时含有原始或早幼粒细胞和原始或幼稚单核细胞。根据两系血小板巨核细胞比例减低，病人常出现脾肿大、血小板抗体增 高、皮肤有出血点等。18)传染性单核细胞增多：骨髓中可见淋巴细胞稍增多，有少量异形淋巴细胞。主要表现在血片中成熟淋巴细胞在40一90之间，其中多数细胞为胞浆增多，并有空泡的异形淋巴细胞，该类细胞易误认为单核细胞或原始细胞，但其核的变化小于胞浆的变化，结合临床上有发热、脾肿大及以青少年多见等，可作出判断。19)脾功能亢进： 骨髓增生明显活跃，粒、红、巨3系均示明显增生，粒系成熟障碍，巨核细胞系的产血小板巨核细胞减少，晚幼红细胞比例偏高，外周血有两系或三系减少，脾脏肿大。20)骨髓纤维化：骨髓有核细胞偏少，骨髓和血片中均可见到泪滴状红细胞，骨髓穿刺时常为干抽，临床上脾明显肿大，贫血，外周血易见幼稚红细胞和幼稚粒细胞。此病诊断应结合骨髓活检。21)纯红细胞再生障碍性贫血(PRAA)：幼红细胞显著减少，(常小于5)，但粒系和巨核细胞系无明显异常。外周血中单纯红细胞减少或血红蛋白降低，白细胞和血小板多正常或略低,网织红细胞明显减低。此病常与免疫功能紊乱有关。22)多发性骨髓瘤(MM)：原始浆细胞、幼稚浆细胞或成熟浆细胞明显增多，该类细胞为恶性的浆细胞，即骨髓瘤的白血病细胞比例不一，又分M4a、M4b、M4c、M4EO4型。m4a是以原始和早幼粒细胞为主，原始单核细胞加幼稚单核细胞20(NEC)； M4b以原始、幼稚单核细胞增生为主，原始粒细胞和早幼粒细胞20(NEC)； M4c的原始细胞既具有粒系细胞特征又具有单核细胞特征的细胞30(NEC)，此型细胞形态较难识别，要结合免疫标记测定； M4EO除上述特征外，嗜酸性粒细胞占530。23)骨髓转移性肿瘤：以成堆出现的肿瘤细胞为特征，该类细胞核染色质疏松，有核仁，脑浆量多少不一，但胞界常不清。转移到骨髓的神经母细胞瘤，可见菊花状排列。此类病人的骨韶有核细胞量常明显减少或伴标本稀释，可找到坏死成分，个别病人涂片需找许多张才能发现堆集的肿瘤细胞。临床上常有骨痛、低热和消瘦等病史。24)恶性组织细胞病：除可找到较多吞噬细胞、淋巴样、单核样组织细胞外，还可见到巨大的恶性组织细胞和多核巨组织细胞，该类细胞体积大(可达30-40um)，胞浆多，着色深蓝，核大，染色质粗、着色深紫红色，核仁大。血3系减少，持续高热，脾肿大。 NAP积分减低。部分恶性组织细胞要与大恶性淋巴细胞瘤相鉴别。25)其他不明原因发热的病人骨髓像：常以反应性骨髓像报告之。主要特征有粒细胞成熟障碍，毒性变；网状细胞增多，有时可见少量吞噬型网状细胞和淋巴样、单核样组织细胞；易见浆细胞、单核细胞。特殊情况下，可找到疟原虫或伤寒特征细胞等。此类病人常为各类微生物(细菌、病毒、立克次体等)感染或免疫系统疾病所致，控制病因后，骨髓像可自然好转。个别病人的发热可能是恶性淋巴瘤所致，但可找到淋巴母细胞(或淋巴瘤细胞)，但其诊断应结合病理活检再确定。质量保证措施（1）人员要求：操作人员必须是专门进修或培训过的人员，或者在专门进修或培训过的人员指导下才能操作。（2）实验条件：温度：18-30；湿度：30-70%RH。（3）干扰因素纠正：祥见“注意事项”栏（4）病人准备、标本要求：病人要“膝胸侧卧位”配合取材。（5）参考资料：来源于全国临床检验操作规程第二版。第三篇作业指导书第八章 临床血液学3.8.3骨髓细胞学标本采集手册版 本第 1 版版 次第 0 次修改页 码第316页 共28页文件编号JY/XYZY/003受控状态在 控骨髓细胞学检查是诊断血液系统疾病的重要手段之一，可以了解骨髓中血细胞的生成、成熟和释放，以及病理细胞形态或异常细胞出现的意义，从而对血液系统疾病进行诊断或协助诊断、观察疗效、预后判断或排除某些疾病。一、骨髓穿刺技术 1、 髂后上棘穿刺技术 a) 病人侧卧，幼儿则俯卧（腹下放一枕头），侧卧是上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直，使腰骶部向后突出，髂后上棘一般明显突出臀部之上，可用手指在骶椎两侧摸知，此处骨髓腔大，骨皮质薄，骨面平而大，容易刺入，多被选用；b) 局部用碘酒、75%乙醇消毒，盖上已消毒的孔巾；c) 注射2%奴佛卡因麻醉局部皮肤、皮下组织及骨膜，按摩注射处至药液扩散为止；d) 左手固定局部皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直转刺而入，达骨髓腔进有阻力消失感（或落空感），深度约针尖达骨膜后再刺入1厘米左右；e) 取出针芯，用5ml干燥注射器，用力抽取，待红色骨髓液标本出现于乳头针管底部即止。抽取骨髓量一般不超过0.2ml，过多则容易混血稀释；f) 立即取下注射器，制作骨髓涂片。因骨髓液容易凝固，动作应快；g) 分别拔下穿刺针，敷以消毒纱布，压迫数分钟使其止血，然后贴上胶布，三天内禁止洗澡；h) 同时取末梢血制作血涂片。特点：该部位骨质较薄，刺针容易，骨髓液丰富；很少被血液所稀释，抽出量较多，可利用作细菌培养及查找LE细胞。髂前上棘穿刺技术a）病人仰卧，穿刺点在髂前上棘顶端后约1cm；b）穿刺时左手固定髂前上棘，右手持针与骨面垂直转刺而入，凭落空感探知骨髓腔；然后再用注射器抽取骨髓，方法同前。特点：该部位较安全，但此部位骨骼较硬，不如髂后易穿，但对早期再障诊断价值较大。2、 胸骨穿刺技术a） 病人仰卧，并将胸部稍垫高，取胸骨中线，相当第二肋间水平，胸骨体上端为穿刺点；b） 有碘酒、75%乙醇常规消毒。2%奴佛卡因局部麻醉，然后用手按摩使药物扩散；c） 左手固定穿刺点两旁胸骨缘，右手将针头斜面向上，针向头部75度斜方向缓缓转动刺入，达骨髓腔时有落空感，此时轻摇穿刺针不倒，穿刺时注意用左手固定胸腔，勿过猛用力，以免不慎刺入胸腔。特点：该部位骨髓细胞增生旺盛，尤其对早期白血病诊断价值极大。但风险很大，稍有不慎刺入胸腔容易引起气胸。3、 脊突穿刺技术a） 病人取坐位，双手伏在椅背上，上身向前弯曲，或卧于左侧，右臂抱着大腿，使腰椎明显暴露，取第三、第四椎脊突为刺点；b） 穿刺时左手固定皮肤，右手持针自脊突定点垂直刺入。特点：痛苦较少，穿刺时病人不易看到，可减轻病人的恐惧心理。其次该部位的骨髓细胞增殖较好，仅次于胸骨。骨髓液外观：正常骨髓液呈黄红色稍带微小粒状，稍有油滴。增生性贫血或增生性疾病时呈鲜红色，带黄色油滴和碎屑，涂片时不易推开，尾端常有碎块；溶血性贫血时多呈红色颗粒状，涂片时呈均匀沙粒状；再生障碍性贫血时呈黄油状稍带血性，涂片油滴较多；白血病时，外观颗粒灰红色，脂肪很少，涂片细胞过多，难以推开，呈浓厚沙粒状，有拖尾表现，增生不良病例多呈灰红色，涂片均匀沙粒状。二、注意事项a） 术前向病人说明穿刺的必要性与安全性，解除病人的顾虑；b） 穿刺前检查注射器是否漏气和干燥，注射器与穿刺针的衔接是否良好等；c） 部位选择：髂后上棘由于骨皮质薄，骨髓腔大，骨髓量多而容易穿取，且又在身后，患者不易产生恐惧心理，故列为首选；d） 穿刺时部位要固定，勿随意移动，抽不出时可采取以下措施：把穿刺针稍稍拔出或深入或变动方向再抽；或抽不出时也可将注射器向玻片上推射几次，常可获微量骨髓液；e） 对于有出血倾向的患者，穿刺后应压迫穿刺点稍久，以免术后出血不止；f） 穿刺成功的标志：骨髓抽出量一般不超过0.2ml，抽吸瞬间病人有特殊的痛感，骨髓液中可见到淡黄色骨髓小粒或油珠，涂片检查时有骨髓特有细胞，如浆细胞、巨核细胞、组织嗜碱细胞等，分类时中性杆状核粒细胞多于分叶核粒细胞；g）一次骨髓穿刺细胞学检查结果，不能代表全骨髓状态，只能代表此部位、该次骨髓检查结果；h）骨髓细胞在机体死亡后相继发生自溶，尤以红、粒、巨、淋巴细胞较明显，一般超过23小时无论断价值；i）易穿刺原因：多见于骨髓疏松、坏死、软骨症、肿瘤或恶性贫血。第三篇作业指导书第八章 临床血液学3.8.4骨髓化学染色版 本第 1 版版 次第 0 次修改页 码第325页 共28页文件编号JY/XYZY/004受控状态在 控中性粒细胞碱性磷酸积分(NAP)染色方法改良GOmorI氏钙钴法原理细胞内的碱性磷酸酶在碱性环境中，可水解-甘油磷酸钠，释放的磷酸根离子与钙离子作用而生成磷酸钙沉淀，与硝酸钴作用后生成磷酸钻，最后与硫化铵作用生成黑色稳定的硫化钴原粒，而定位于胞浆中。试剂(1)孵育液；由20g/L巴比妥钠1Oml，20g/LMgSO4 2ml，30gL甘油磷酸铀10ml，20gLCaCl2 20ml，再加蒸馏水20ml配成。Mg2+起酶激活作用，巴比妥钠提供碱性环境，PH为8.4-8.6。(2)20g/L硝酸钴，可重复使用或长期保存。(3)硫化铵溶液，由硫化铵12ml加水到100ml配成。(4)10L伊红，作复染用，使红细胞和粒细胞核显红色，有利于结果观察。操作 (1)新鲜、干燥涂片用95乙醇固定10分钟。(2)水洗后，将涂片浸于孵育液中，37水浴4小时后再水洗。(3)20g/L硝酸钴溶液作用4分钟。(4)流水充分洗净多余的硝酸钴后，浸入硫化铵溶液中3分钟。(5)流水洗去硫化铵，10g/L伊红水溶液复染5分钟。(6)流水冲洗，待干燥，油镜观察。结果观察(一)：胞浆无灰黑色成分。(十)：胞浆呈浅灰色或部分胞浆有灰色沉淀。(+)：脑浆呈均匀棕色或棕黑色沉淀，但着色较淡。(+)：胞浆内充满黑色颗粒。(+)：胞浆内充满黑色颗粒，而且沉淀掩盖到核上。报告方法报告阳性率和积分值。阳性率：计数100个成熟中性粒细胞，求得阳性细胞的百分率。积分值：将所有阳性反应的细胞均换算为1个(十)强度后的总和。例如：(十)有20个细胞，(+)有10个细胞，(+)有5个细胞，(+)有2个细胞，则其积分值为(201)十(102)十(53)十(24)63分。参考值其正常参考值因实验室条件不同和个体差异等因素而影响，变化较大。一般界线，阳性串为20一40，平均积分为2060分。注意事项1、 涂片应新鲜，厚薄适宜，及时固定。染色液应新鲜配制。临床意义NAP主要用于下列几组疾病的鉴别：恶性组织细胞病与反应性网状细胞增多。慢性粒细胞性白血病与类白血病反应。病毒性感染与细菌性感染。急性非淋巴细胞性白血病与急性淋巴细胞性白血病。阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血。这5组病中，前者病情往往比后者重或更为复杂，则NAP活性也就减低，而后者则相反， NAP活性也就升高，如此分组鉴别可便于记忆。质量保证措施（1）人员要求：操作人员必须是专门进修或培训过的人员，或者在专门进修或培训过的人员指导下才能操作。（2）实验条件：温度：18-30；湿度：30-70%RH。（3）干扰因素纠正：祥见“注意事项”栏（4）病人准备、标本要求：病人要“膝胸侧卧位”配合取材。（5）参考资料：来源于全国临床检验操作规程第二版。铁染色方法手工操作原理骨髓细胞外铁和有核红细胞中的铁粒，在酸性环境下与亚铁氰化钾作用，呈阳性普鲁士蓝反应。试剂(1)200g/L亚铁氰化钾溶液，溶液可保存数周，明显发绿和较多沉渣时应重配。(2)浓盐酸，可取少量贮存于油瓶内备用。放置时间太长或用时未见冒烟现象，应即更换。(3)铁染色应用液，即加浓盐酸约20滴于干净的10mL离心管(或小量杯)中，再加200g儿亚铁氰化钾溶液少量，混合液变泥浊，然后缓慢再滴加亚铁氰化钾溶液，使混浊消失即可。此液不必过滤，也不用离心。但应现配现用，不能保存.操作(1)取骨髓小粒较多的涂片1张，用铅笔写上姓名、时间。最好用蜡笔在涂片体、尾部划两条线，以防做细胞内铁染料复染时液体渗出。(2)使应用液盖满涂片，于室温作用30分钟，冬天可适当延长，后以自来水轻轻冲洗，以免髓膜脱落。(3)待干后，在蜡笔线中间区加05伊红乙醇溶液复染2分钟。水洗，待干。(4)在骨髓小粒内观察细跑外铁，在伊红复染区镜检红细胞内铁。结果观察1细胞外铁：常用低倍镜观察(-)：骨髓小粒呈黄色，无蓝龟成分。(+)：小粒网架中分布较淡的蓝色成分。(+)：有较多蓝色铁粒和深蓝色的圆形小珠。(+)：肉眼可观察到小粒变为蓝色;镜下有许多铁粒、小珠和少数蓝色小块。(+)：肉眼可观察到小粒明显变蓝色。有大量的铁粒、小珠和许多蓝色 小块。2细胞内铁：计数100个有核红细胞，记录阳性细胞(胞浆中有蓝色颗粒)的百分率。根据细胞内铁颗粒数目、大小及排列情况，将细胞内铁分为型、型、型、型及环型铁粒幼红细胞。型：铁颗粒1-2颗；型铁颗粒3-5颗；型铁颗粒6-1