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进修人员申请表进修科目 姓 名 选送单位 四川省医学科学院四川省人民医院姓名性别年龄婚否贴照片处政治面貌籍贯文化程度健康状况工作单位职称通讯地址邮编联系电话护士执业证书编码执业地点执业类别执业范围申请进修专业申请进修时间主要学历起止时间学校名称职务证明人主要工作经历起止时间工作单位名称技术职称证明人本人政治表现本人现有业务水平外语水平选送单位意见 （盖章） 年 月 日上级审核意见（盖章） 年 月 日接受单位意见科室意见 年 月 日护理部意 见年 月 日备注说 明一、申请进修人员必须将进修人员申请表、护士执业证书复印件一同交护理部，凡提交材料及申请表填写不全，均不与安排。二、此表由选送单位负责填写，字迹必须清楚。三、表内各栏必须逐项填写，特别是护士执业编码、执业地点、执业类别、执业范围及学历、工作经历更应详细清楚。四、学历从中学以后开始填写。五、此表系作为接收进修生的根据，不退回单位；进修期满后，另有学习鉴定寄回选送单位。五、此表填写后必须加盖公章方能生效。
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