微吸入与社区获得性肺炎.ppt

对HAP机制中微吸入的认识 浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科刘进 一 有关吸入性肺炎和隐性吸入所致HAP的概念 吸入性肺炎 aspirationpneumonitis 系吸入酸性物质 动物脂肪如食物 胃容物以及其他刺激性液体和发挥性的碳氢化合物后 引起的化学性肺炎 有害气体淹溺羊水 乳汁燃油造影剂 外源性吸入 口咽物胃反流呕吐物 内源性吸入 HAP 肺炎中作为机制的吸入性肺炎含义 有或无明显的吸入过程 无外源性吸入物 吸入性肺炎是指口咽部分泌物和胃内容物反流吸入至喉部和下呼吸道 引起的多种肺部综合征 吸入量较大时可引起急性化学性吸入性肺炎或HAP 显性吸入引起的HAP 临床上可称为吸入性肺炎或 疾病相关性肺炎 如果吸入量微少时将口咽部寄植菌带入肺内导致HAP 隐性吸入引起HAP 是作为机制的吸入 一般临床上不称之为吸入性肺炎 而谓之 疾病相关性肺炎 内源性吸入引起的HAP 吸入性肺炎 Aspirationneedstobedividedintoapparentaspiration aswhenchokingwhileswallowingduringmeals andsilentaspirationofunnoticednasal throatandperiodontalsecretions whichmainlyoccursatnight Aspirationpneumoniashouldbeconsideredapossibilitywithoutanyrelationshiptoingestionoffood ShinjiTeramoto ExpertRev Neurother 9 8 1187 1200 2009 内源性吸入引起的HAP 机械通气患者下呼吸道感染的病理生理 CanJInfectDisMedMicrobiol2008 19 1 19 53 误吸 一般吸入的都是细菌 吸入空气 病毒 结核 真菌 加拿大HAP和VAP临床实践指南 内源性感染是HAP和VAP的最常见的原因 外源性感染并不常见 一般发生于入住ICU的晚期 呼吸道最初的细菌定植普遍存在 随后发生的是口咽部分泌物的微吸入 0 01ml 而口咽或食管 胃内容物大量吸入并不常见 机械通气病人中 气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的渗漏引起吸入的微生物进入下气道 CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January February2008 PathogenesisofVAP CommonSourcesofVAPPathogens AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipment VAP感染的原因 吸入 aspiration 口咽部分泌物消化道返流感染病灶直接蔓延气道湿化或治疗性雾化吸入 inhalation 血行播散 JClinMonitComput 2010 24 2 161 8 老年吸入性肺炎的危险因子 1 Suctioning需反复的吸痰2 Chronicobstructivepulmonarydisease COPD COPD3 Chronicheartfailure慢性心衰4 Presenceofafeedingtube留置鼻饲管5 Bedfast长期卧床6 Multiplecomorbidities多种基础疾病7 Delirium神经错乱8 Weightloss体重减少9 Dysphagia吞咽困难10 Urinarytractinfections尿道感染11 Mechanicallyaltereddiet饮食的物理性质改变12 Dependenceforeating依靠喂养进食13 Bedmobility睡眠时的反复躁动14 Locomotion移动15 Polypharmacy多药合用16 Advancedage高龄17 Cerebrovascularaccident CVA 脑血管意外18 Tracheostomycare气管切开护理 CicheroandMurdoch 2006 LeonardandKendall 2008 Mandelletal 2007 老年吸入性肺炎伴随疾病 脑血管病 痴呆 脑脊髓神经退行性变 糖尿病 肺疾病 心脏疾病 TokuyasuHetal InterMed 2009 129 50 40 3 3 2 6 5 8 1 11 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 吸入性肺炎常见科室 二 有关吸入性肺炎的若干认识 1 吞咽障碍 各种原因影响或干扰吞咽过程 造成摄入困难 增加了吸入性肺炎 营养不良 脱水 体重减轻和气道阻塞的危险 严重威胁人体的健康 其病因为神经原性和非神经原性两类 提示有吞咽障碍的症状与体征 口或咽吞咽困难吞咽时咳嗽或呛咳开始吞咽困难食物粘在喉咙流口水不明原因体重减轻 声音变化 wetvoice 鼻反流食道性吞咽障碍食物粘在胸腔或咽喉感口或咽反流饮食习惯改变复发性肺炎 CHEST2003 124 328 336 相关体检 检查颅神经V及VII XII观察口唇闭合 颌关闭 咀嚼 舌体运动和强度腭和喉上抬 唾液以及口腔的敏感性检查患者的意识水平和神志状态发音困难和构音困难检查口咽粘膜的完整性和牙齿检查软腭的位置和对称 床旁吞咽能力的评估 吞水试验 以流口水 吞咽启动延迟 咳嗽 声音斯哑为指标 敏感性27 85 特异性50 88 吞咽其他介质试验 液体 半流质和固体敏感性41 100 特异性57 82 氧饱和度测定 降低 2 作为终点敏感性56 87 特异性39 97 吞咽试验和氧饱和度联合 敏感性94 98 特异性63 70 吞咽障碍与误吸发生率 Stroke 2005 36 2756 2763 中风患者吞水试验有问题的 用电透证实80 有吸入 2 误吸 误吸是指液体 异物 口咽分泌物或胃内容物被吸入到呼吸道的过程 口咽分泌物 流入 到气道 胃内容物被吸入到呼吸道 有较多的 唾液性痰液 有较明显的呛 干 咳 多因素误吸 2 25 患者存在 沉默性吸入 3 吸入性肺炎 吸入性肺炎 AspirationPneumonia AP 是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症 脑卒中 吞咽障碍 误吸 吸入性肺炎 37 78 51 73 90 吞咽困难和误吸是AP最主要的危险因素 吸入综合征 Aspirationsyndromes AS Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia DtschMedWochenschr 2006Mar24 131 12 624 8 HAP SAP坠积性肺炎机化性肺炎蜂窝性肺炎 CommonSourcesofVAPPathogens AspirationIntubationProcedureBiofilmFormationContaminatedSecretionsContaminatedrespiratoryequipment 微吸入 菌量大 病因强 HAP 口腔和BALF中相同菌属的分布 韦荣球菌属 梭菌属 普里沃菌 类杆菌属 小杆菌属 真杆菌 兼性双球菌 消化链球菌属 月形单胞菌属 流感嗜血杆菌 大肠杆菌 肺炎链球菌 变形杆菌 假单胞菌属 嗜血杆菌属 志贺菌属 萤光假单胞菌 詹森菌属 链球菌属 巨球型菌属 硬壁菌门 TerrahaemophilusAromaticivorans 毛螺旋菌科 BahraniMFKetal JClinMicrobiol 2007 1588 吸入性肺炎 PA 是指口咽部分泌物或胃内容物被吸入下呼吸道后所导致的肺部炎症 早期 化学性吸入性肺炎呛咳 气促 啰音而后 细菌性吸入性肺炎发热 痰黄 血象高后期 化脓性 环死性肺炎X线 多发实变 空洞 脓胸长期 坠积性 间质性 机化性 蜂窝性肺炎X线 肺野缩小 4 吸入性肺炎的特点 是并发症最多的肺炎 化学性吸入性肺炎 细菌性吸入性肺炎 吸入性肺炎的放射学表现 卧位患者发生的AP 最常见的病变部位是上叶的后段下叶的背段半卧位或坐位患者的AP 最常见的病变部位是下叶的基底段这些病变如果不治疗 可能在肺内形成腔洞或脓肿 吸入性肺炎分类 化学性 吸入无菌胃肠内容物导致肺脏化学性损伤细菌性 吸入口咽部定植有致病原导致肺部感染 下气道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型 阻塞性 肺不张慢性吸收不良性 机化性 肺纤维化 肺实变 坠积变 MarikPE NEnglJMed 2001 344 665 671 一般AP在CAP中占5 15 在住院老年肺炎中占15 23 其病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1 3 吸入性肺炎病死率高 病死率40 60 老年人吸入性肺炎病死率 MarikPE NEnglJMed 2001 344 665 671 日本CAP病人死亡危险因子 与老年CAP死亡有关的独立危险因数 吸入低血压低的PaO2 FIO2指数高的肺炎得分率严重的充血性心力衰竭 FujikiR etal JInfectChemother 2007 13 3 157 65 在美国 吸入性肺炎是HAP的最常见的原因 住院患者中发生率为4 8 1 000HCAP中占30 吸入性肺炎死亡率为20 65 PikusL etal AJRAmJRoentgenol2003 180 1613 1616 醉酒中枢系统疾患 双侧基底神经节梗死 老年性痴呆 全麻手术后 定植菌误吸量大 固体颗粒或酸性物质与定植菌同时误吸 可发生严重肺部感染 5 吸入综合征的防治 脑卒中 吞咽障碍 误吸 肺部 理化刺激 感染 机化 两者的干预和治疗是预防AP的重点胃肠管 造漏等 抗生素 通畅气道 引流 因素治疗和预防 纤维支气管镜灌洗 吸引 激素 糖皮质激素 综合预防措施 综合治疗方法 HAP 一般治疗1 纤维支气管镜行气管支气管和肺泡灌洗 早期 充分 2 放置胃管 进行鼻饲 对神经系统疾病引起吞咽和声门功能长期障碍者 建议胃造瘘 3 体位的保持 对食道 胃反流性应保持床头30 45度 对吞咽和声门功能障碍者应保持侧卧或半俯卧位 4 口腔清洁 目前国内外非常重视和研究的热点 Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia DtschMedWochenschr 2006Mar24 131 12 624 8 5 吸氧或机械通气 6 重症肺炎时糖皮质激素的应用 7 水电解质和酸碱平衡的维持 8 营养的保证 Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia DtschMedWochenschr 2006Mar24 131 12 624 8 针对吞咽困难治疗策略 直接治疗针对食物间接治疗针对无食团的锻炼直接技术改变食物成分间接技术刺激口咽结构并采用行为技术如体位改变或吞咽训练 误吸的预防和治疗 短期鼻饲 口腔清洁 半卧位 避免镇静剂 洗手 疫苗 BIPAP和CPAP纠正上气道塌陷 急性大量误吸导致严重呼吸困难 肺叶灌洗 全肺灌洗 2010我国卒中相关性肺炎专家共识的推荐 半卧位降低医院吸入性肺炎发生 Lancet 1999Nov27 354 9193 1851 8 p 0 018 p 0 003 加强口护治疗后 老年护理院患者咳嗽反射阈值明显改善 AyaWatando etal Chest2004 126 1066 1070 SDDandSODinICUPatients NEnglJMed2009 360 20 31 standardcare n 2045 n 1990 Primaryoutcome Mortalityatday28 Secondaryoutcomes 荷兰13个ICU参与 5939例患者随机对照多中心研究 SDD包括4天静脉头孢噻肟治疗以及在口咽和胃部局部应用妥布霉素 多粘菌素E和两性霉素B SOD包括仅在口咽部应用上述相同的抗生素 n 1904 SDD durationofintubationof 48hICUstay 72hours SOD 该研究发现选择性胃肠道净化治疗SDD和选择性口咽净化治疗SOD可以降低28天病死率 常规 早期进行气管 支气管灌洗 常规使用气管镜早期进行气管 支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物 减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤 大大降低炎症反应 Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组 发现常规 早期进行气管 支气管和肺泡灌洗组体温 白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组 Anendoscopicinspectionofthebronchialsystemandabacteriologicalevaluationshouldbeperformedinallpatients Diagnosisandtherapyofaspirationpneumonia DtschMedWochenschr 2006Mar24 131 12 624 8 激素的应用 Mendelson综合征 门德尔松综合征 和吸入性重症肺炎可短期 小剂量使用糖皮质激素 Mendelson综合征是指少量的酸性物质吸入肺内引起的严重肺损伤 常发生在禁食后全麻且意识不清时 或意识障碍者 对于气管内吸入低酸性胃液 pH 2 5 引起的急性吸入性肺水肿 呈现急性哮喘样发作 明显发绀 甚至造成死亡者称为Mendelson综合征 AMJRespirCritCareMed2005 171 242 248 吸入胃酸之后的胃酸性肺炎 Mendelson 门德尔松综合征 误吸前 误吸后 激素治疗后 第2天 Confalonaeri等随机的将46例入住到ICU的AP病人给予7天的氢化可的松或安慰剂 结果发现激素组减少医院死亡率 但是对严重吸入性重症肺炎是否将氢化可的松做为常规治疗方法 仍需扩大样本量 控制组间差异和多中心的RCT AMJRespirCritCareMed2005 171 242 248 预防医院内肺炎的有效方法 降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生选择性消化道脱污染 SDD 通气时间较长的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子 调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠 空肠管使用ETT管 能进行声门下吸引保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养使用硫糖铝 胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症减少外源性污染合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率 吸入性肺炎细菌感染的标准 误吸综合征后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势 误吸综合征36 48小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变 白细胞总数或分类的改变 出现脓痰 经气管吸出物发现细菌病原体 MaryAnneKoda Kimble etal AppliedTherapeutics TheClinicalUseofDrugs 2005 三 HAP 吸入性肺炎抗生素的选用 上呼吸道解剖及常见定植菌 草绿色链球菌化脓性链球菌肺炎链球菌葡萄球菌微球菌属奈瑟球菌属卡他莫拉菌嗜血杆菌属乳酸杆菌属棒状杆菌属专性厌氧菌念珠菌属 JohansonWG DeverLL Chpt119 Fishman sPulmonarydiseaseandDisorders 1998 pp1884 医院定植菌MRSA肠杆菌科铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌 上呼吸道病原菌的定植 健康人口咽部有数百种细菌定植 构成上呼吸道正常菌群 口咽部常驻定植菌中 有不少可引起肺炎的病原菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡菌和厌氧菌等 但革兰阴性杆菌分离率少于5 革兰阴性杆菌定植增加 住院 老龄 基础疾病 免疫功能 酗酒 营养不良 胃排空迟缓 鼻饲 抗生素使用 制酸药应用 胃肠道G 杆菌的移位 肠杆菌科G 杆菌呈现胃腔 口咽部 下呼吸道的逆向定植次序 部分出现胃腔 下呼吸道的定植次序 假单胞菌属与不动杆菌属在两部位定植无时间相关性 口咽部不动杆菌更可能来源于环境 吸入性肺炎的常见病原菌 CAP特殊患者HCAP和HAP 酗酒 糖尿病 肺炎链球菌金葡菌MRSASp消化球菌肺炎克雷伯杆菌铜绿假单孢菌Sp消化链球菌埃希氏菌属肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌厌氧菌厌氧菌产黑色素杆菌埃希氏菌属Sp类菌大肠杆菌Sp链球菌阴沟沙雷菌其他革兰氏阴性杆菌 MaryAnneKoda Kimble etal AppliedTherapeutics TheClinicalUseofDrugs 2005 吸入性肺炎病原菌分布情况 混合感染和厌氧菌感染常见 CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January February2008 医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查HCAP AliA El Solhetal AmJRespirCritCareMedVol167 pp1650 1654 2003 2010CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 2004 2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果 2004 2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果 2004 2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果 2004 2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果 2004 2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果 2004 2008卫生部全国细菌耐药中心监测网监测结果 HAP和VAP常见厌氧菌的体外抗菌活性 CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January February2008 HAP和VAP的常见革兰氏阳性菌的体外抗菌活性 CanJInfectDisMedMicrobiolVol19No1January February2008 特治星全面覆盖G 菌 G 菌 厌氧菌 6陈升汶吴伟元等 中国抗感染化疗杂志2003年10月第3卷第5期 7BaronEJ etal DiagnMicrobilInfectDis 1995 21 141 1518王辉等 中华检验医学杂志2005年12月第28卷第12期9ThomasKWLing AntimicrobialAgentsandChemotherapy 2006Jan 10AidridgeKE etal AntimicrobialAgentsChemotherapy 11JamalWY MokaddasEM etal IntJAntimicrobAgents2002Oct 20 4 270 4 哌拉西林 他唑巴坦不易引起ESBL耐药 在为期6个月的替换期内 增加哌拉西林用量 减少三代头孢菌素用量 产ESBL大肠杆菌发生率明显下降 赵宗珉等 中华内科杂志2007年9月第46卷第9期 2010年浙医二院肺炎克雷伯杆菌耐药率 哌拉西林 他唑巴坦替代三代 四代头孢降低ESBLs VRE MRSA和CDAD 哌拉西林 他唑巴坦替代碳青霉烯类降低铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌耐药的发生 减少抗生素附加损害 任何抗菌药物治疗均会带来附加损害 但不同药物附加损害大小不同 我国目前ESBL MRSA和铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌的情况严重 抗菌药物的选择更应首先考虑上述有关的附加损害 哌拉西林 他唑巴坦 疗效确切 不良反应少 百分比 n 250 周新 万欢英 朱慧莉 施毅等 中国呼吸与危重监护杂志2009年1月 8 1 哌拉西林 他唑巴坦的代谢途经和剂量调整 HAP VAP的抗生素治疗套餐 获取标本后立即治疗 降阶梯治疗基于治疗反应和微生物 24h内评估治疗反应 抗生素短程治疗 无铜绿或MDR则单药