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安全管理理念 部门 内训师处室 航空安全教研组 一 一个令人深思的案例 5 10 幸福航空偏出跑道 2 事件简介 2015年5月10日11点57分 幸福航空一架执行义乌 福州JR1529航班的新舟60飞机 在使用福州机场03号跑道落地时 距接地地带70米远处偏出跑道 停在跑道右侧的草地上 造成机翼和机身交接处断裂现象 双发螺旋桨接触草地 飞机冒烟 该航班共有45名乘客 7名机组人员 有6名旅客在撤离后送往急救中心 均为轻伤 5 10 幸福航空偏出跑道 事件直接原因 一是飞行机组严重违反操作规定 飞机在28英尺时错误地将推力手柄收至 地面慢车位 而地面慢车位只能在地面使用 二是幸福航空安全管理存在严重缺陷 飞行教员在带教过程中将不正常情况下的违规操作当成正常SOP来带教 机组违规操作 机队多次出现空中油门地面慢车解锁的情况机队多次在警告存在的情况下着陆 而副驾驶不具备基本操作标准违章操作在机队中长期存在 这意味着 幸福航空机队并非首次未按照飞机应有的操作手册规范操作 幸福航空安全管理手机与民航法规存在冲突 并且得不到解决 原因分析 4 5 10 幸福航空偏出跑道 航空安全教育 二 安全管理理念 5 杜邦公司的十大安全理念 一 所有的安全事故是可以预防的 二 各级管理层对各自的安全直接负责 三 所有的安全操作隐患是可以控制的 四 安全是被雇佣的条件 五 员工必须接受严格的安全培训 六 各级主管必须进行安全检查 七 发现安全隐患必须及时更正 八 工作外的安全与工作内的安全同样重要 九 良好的安全就是一门好的生意 十 员工的直接参与是关键 安全管理基本理论 十大安全理念 安全管理基本理论 全系统 全程 全员 员工报告 班前会议 安全检查 隐患排查 风险管理 目标管理 持续监控 安全管理基本理论 核心 风险管理 安全管理基本理论 风险管理的地位 航空安全教育 三 系统和工作分析 10 系统和工作分析定义 系统和工作分析 通过主动对组成系统的SHEL及其相互之间的影响进行系统和持续地分析 梳理系统的组织机构及职责 工作流程 文件记录及与相关部门间的业务接口等 从而识别系统和工作运行中存在的主要安全质量控制点和影响因素 确定各系统的主要工作及其相应的工作流程 明确对各项工作的管理要求 特点 系统要素及关系明确有助于后续的危险源识别工作方法简便 操作性强 系统和工作分析的范围 主要包括 分公司至少要对飞行运行 运行控制 维修 客舱安全 地面服务 货运 训练 安保等系统以及他们之间的相互关系进行分析系统和工作分析层级应至少开展至项目 班组级 以确保详细到足以识别潜在危险源的程度 系统和工作分析启动时机 定期 每年一次 周期不超过12个月 内部变更 如 新系统建立或现有系统更改 产生新的作业或程序时 系统的组织机构发生变化时 新开航线 新技术的应用等 外部变更 如 新的管理规定或运行环境的变化等 安全保证认为必要时 系统和工作分析流程 系统和工作分析流程 确定活动 收集材料 SHEL分析 系统分析 找出关键要素 主要方法 系统外部分析 SHEL模型分析系统内部分析 工作流程图 组织 功能分析 系统外部分析 SHEL模型 SHEL模型由经典的 人机法环 模型发展而来 有助于分析系统和流程中所包含的要素以及要素之间的关系 系统外部分析 SHEL模型表格化 系统外部分析 SHEL模型举例 跨水航班运行 系统内部分析 工作流程分析 按时间顺序 定义 流程图是由一些图框和流程线组成的 其中图框表示各种操作的类型 图框中的文字和符号表示操作的内容 流程线表示操作的先后次序制作方式 PPT WORD Visio要素 人员 活动 次序 输入 输出 标准化 系统内部的分析 工作流程分析 19 系统内部分析 工作流程分析 按时间顺序 系统内部的分析 工作流程分析 系统内部分析 系统分解 按结构顺序 定义 从事物的整体出发 着眼于整体与部分 整体与结构及层次 结构与功能 系统与环境等的相互联系和作用 以对整体进行分析的方法 如 使用示意图 地图 图画或照片想象某事物时的顺序 顺序 先整体后局部 先上后下 先左后右 按场所 按时间 按职能 按惯例 系统内部分析 系统分解 活动分解 系统分解 按结构顺序 案例 系统内部分析 系统分解 2020 2 9 22 系统和工作分析 案例 属性分析 航空安全教育 四 危险源的辨识 隐患排查 23 1 什么是危险源 隐患 危险源 有可能导致人员受到伤害 疾病或死亡 或者系统 设备或财产遭破坏或受损 或者环境受到破坏的任何现有的或潜在的状况 隐患的定义 安全隐患 即事故隐患 俗称安全隐患 安全隐患 是指生产经营单位违反安全生产法律 法规 规章 标准 规程 安全生产管理制度的规定 或者其他因素在生产经营活动中存在的可能导致不安全事件或事故发生的物的不安全状态 人的不安全行为 生产环境的不良和管理上的缺陷 结果 导致人员伤害和财产损失的状况 飞机受损 航材损失 金钱损失 工时损失人员受伤和风险定义的区别 综合考虑严重性和可能性 而对某一危害可能导致危险或严重后果的一种衡量 1 什么是危险源 隐患 危险源辩识 是根据系统和工作分析结果以及安全保证提出的要求识别生产运行过程中存在的危险源 原因及其潜在后果的过程 危险源辩识是风险分析和评价的基础 启动时机 定期 每年一次 周期不超过12个月 上级通报不安全信息时 发生不安全事件时 安全运行检查 内部审核 第三方审核 管理评审等发现安全隐患或不合格项时 开始新的工作 项目以及重大活动时 如 新机型引进 新航线等 人员 设备 工作程序或者环境发生变化时 存在任何与现行规章 标准存在差异的情况时 安全相关事件或安全违规出现增长趋势时等 危险源关系图 第一类危险源 第二类危险源 事故 1 什么是危险源 隐患 隐患排查治理 是指排查作业现场存在的隐患 危险源 并将隐患导致事故的严重程度与可能性进行组合来评价事故隐患风险 然后基于事故隐患风险的大小来决定对策措施的优先度 并制定消除或降低风险的安全措施 并记录其整体过程实施结果的一系列方法 安全生产法 第三十八条 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度 采取技术 管理措施 及时发现并消除事故隐患 事故隐患排查治理情况应当如实记录 并向从业人员通报 1 什么是危险源 隐患 什么是隐患排查治理 隐患 危险源可能存在事故隐患 也可能不存在事故隐患 对于存在事故隐患的危险源一定要及时加以整改 否则随时都可能导致事故 对事故隐患的控制管理总是与一定的危险源联系在一起 因为没有危险的隐患也就谈不上要去控制它 对危险源的控制 实际就是消除其存在的事故隐患或防止其出现事故隐患 所以 二者之间存在很大的联系 危险源与事故隐患的区别 安全隐患 危险点 源 经过整改 存在危害 状态可控 状态失控 操作工滑了一下 摔倒在地 头撞到泵上 死亡 操作工滑了一下 摔倒在地 腿摔断了 操作工滑了一下 扭伤了脚 操作工滑了一下 但没摔倒 泵旁边泄漏的润滑油未及时清理 Incidents 杜邦公司事故金字塔 类似于海因里希事故法则 强调无数次的意外事件 必导致重大伤亡事故的发生 2 危险源 隐患辨识的原理 重大 事故事后 消极 事先预防风险管理 小事故寻找根本原因消除它们 事件 事故 人的不安全行为 管理上的缺陷 物的不安全状态 环境因素 风险识别 持续改进 安全 事故冰山理论 2 危险源 隐患辨识的原理 3 危险源辨识 隐患排查的方法 SHEL要素分析法工作安全分析法工作检查表方法 1 危险源辨识 隐患排查方法 31 人的不安全行为 人 环节1 环节2 环节3 环节4 物的不安全状态 管理缺失 环境的影响 系统分析 系统SHEL分析 物 法 环 2 SHEL要素分析法 3 危险源辨识 隐患排查的方法 2 SHEL要素分析法 危险源识别表 案例 定义 工作安全分析是一个风险评估的工具 它是通过有组织的过程来对工作场所的工作中所存在的危害进行识别 评估 并按照优先顺序来采取行动 降低风险 从而将风险降低到可接受的程度 使用场所无程序管理 控制的工作 新的工作 首次由操作人员实施的工作 有程序控制 但工作环境变化或工作过程中可能存在程序未明确的危害 可能偏离程序的非常规作业 步骤第一步 把工作分解成具体工作任务或步骤第二步 观察工作的流程 识别每一步骤相关的危害第三步 评估风险第四步 确定预防风险的控制措施 3 工作安全分析法 3 工作安全分析表 4 安全检查表分析 安全检查表分析是基于经验的方法 由分析人员列出一些项目 识别与一般工艺设备和操作有关的已知类型的危害 设计缺陷以及事故隐患 安全检查分析表分析可用于对物质 设备或操作规程的分析 下一页 安全检查表的编制程序 1 确定人员 要编制一个符合客观实际 能全面识别系统危险性的安全检查表 首先要建立一个编制小组 其成员包括熟悉系统的各方面人员 2 熟悉系统 包括系统的结构 功能 工艺流程 操作条件 布置和已有的安全设施 3 收集资料 收集有关安全法律 法规 规程 标准 制度及本系统过去发生的事故资料 作为编制安全检查表的依据 4 判别危险源 按功能或结构将系统划分为子系统或单元 逐个分析潜在的危险因素 5 列出安全检查表 针对危险因素和有关规章制度 以往的事故教训以及本单位的检验 确定安全检查表的要点和内容 然后按照一定的要求列出表格 4 安全检查表分析 表1手持电动工具安全检查表 表2灭火器安全检查表 航空安全教育 五 风险管理和隐患排查 41 1 风险管理 风险管理 安全管理体系内的一个正式过程 由系统和工作分析 危险源识别 风险分析 风险评价和风险控制组成 风险管理过程处于提供产品或服务的过程中 不是一个独立的或特殊的过程 1 风险管理定义 42 1 风险管理 风险管理启动通知单系统和工作分析表单危险源识别表单风险分析和评价表单风险控制措施表单措施落实表单 2 风险管理工作的实践 43 活动分解 要素分析 危险源识别 风险分析和评价 风险控制措施 措施落实 启动通知单 45 以上三步必须环环相扣 缺一不可 反复进行 切实形成 隐患跟踪控制闭环体系 一些单位安全检查搞得轰轰烈烈 隐患也查出不少 但未及时治理 一谈及整改就因各种原因而搁浅 最终导致事故发生 2 隐患排查体系 2 隐患排查体系 1 有新的法律 法规 标准规范或重新修订的因该注意排查 2 组织机构发生变化 人员作了新的调整时要注意排查 3 工作流程 工艺规程等发生变化时 4 外界环境发生变化时要注意环境的影响 5 外部事件 发生不安全事件要有一个新的认识 1 何时启动隐患排查 以下情形我们因该及时组织进行相关专业的隐患排查 46 2 隐患排查体系 从作业现场 设备设施 人的行为 物的状态和安全管理制度着手 识别作业场所 设备设施 人的行为 物的状态和安全管理方面存在的缺陷 检查物的状况是否安全检查人的行为是否安全检查安全管理是否完善检查环境是否合适需要考虑的因素 本班组风险点 各风险点可能发生事故的类别 过去发生事故情况 2 排查的要点 47 2 隐患排查体系 人应按照 谁主管 谁负责 和 全过程 全方位 全天候 的原则 明确各岗位职责 各部门主要职责 保证一个有效的管理体制 努力做到及时发现及时消除隐患 保证企业安全生产 主要负责人要对事故隐患工作全面负责 保证治理工作顺利进行 并制定有效的防范措施 明确负责人 责任到人 定期检查 排查