轻子痫前期护理.ppt

轻度子痫前期护理查房 产科3 CONTENTS 一 疾病简介二 病史汇报三 辅助检查四 护理诊断五 护理措施 轻度子痫前期 定义 怀孕前血压正常的孕妇在妊娠20周以后出现高血压 蛋白尿 称子痫前期 或称为先兆子痫 是妊娠期高血压疾病的五种状况之一 为妊娠期特发疾病 可影响机体各器官系统 发病率约占全部妊娠的3 9 轻度子痫前期妊娠20周后出现收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg伴蛋白尿 0 3g 24小时或随机尿蛋白 好发因素 初产妇 孕龄小于18岁或大于40岁 多胎妊娠 妊娠期高血压病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病 营养不足 低社会经济状况等 分类及临床表现 1 妊娠期高血压 血压大于等于140 90mmHg 妊娠首次出现 于产后12周恢复正常 蛋白尿 患者可伴有上腹不适或血小板减少 产后方可确诊 2 子痫前期 轻度 妊娠20周以后首次出现血压大于等于140 90mmHg 蛋白尿大于等于0 3g 24小时或 可伴有上腹不适 头痛等症状 重度 血压大于等于160 110mmHg 尿蛋白大于2 0g 24小时或 持续头痛或其他脑神经或视觉障碍 持续上腹部不适 3 子痫 子痫典型发作过程先表现为 眼球固定 瞳孔放大 瞬即头扭向一侧 牙关紧闭 数秒后全身及四肢肌肉强直 双手紧握 双臂伸直 发生强烈的抽动 分类及临床表现 4 慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿 若出现蛋白尿大于等于0 3g 24小时 高血压孕妇20周前蛋白突然增加 血压进一步升高 5 妊娠合并慢性高血压 血压大于等于140 90mmHg 孕前和孕20周前已诊断高血压并持续到产后12周 孕妇耿盈盈 女 27岁 已婚 因 停经38周 腹部发紧感9小时 于2016 06 11收入我院产3科23床 该孕妇现停经38周 自诉今日08 00出现腹部发紧感 无腹痛 无见红 流水 流血 自觉胎动正常 入院待产 患者自2016 02 26起于我院门诊产检测血压高于正常 血压波动于131 156 81 145mmHg 自诉偶有头晕 无头痛 恶心 呕吐及视物模糊等症状 期间建议住院 其未遵嘱 未处理 自诉近2天头晕较前明显加重 未处理 2016 05 22因自觉胎动减少于我院住院予监测胎心监护 于05 27日出院 孕中晚期有双下肢轻度水肿 偶有头晕 无胸闷 皮肤瘙痒 近期大小便正常 简要病史 查体 T36 6 P80次 分R18次 分BP150 100mmHg体重87kg身高168cm发育正常 营养好 神志清楚 精神好 步入病房 自动体位 查体合作 专科查体 宫高35cm 腹围110cm 估计胎儿体重3700g 胎方位LOT 胎心140次 分 强度中 胎先露头 位置棘上3cm 先露未衔接 胎膜未破 宫颈质中 宫颈位置中位 宫颈长度2cm 宫口未开 骨盆外测量 髂前上棘间径24cm 髂棘间径26cm 骶耻外径19cm 坐骨结节间径9 0cm 骨盆内测量 耻骨弓低 后三角条件好 辅助检查 彩超 2016 06 06我院 双顶径96mm 单胎头位 羊水量正常 胎盘附着于子宫右侧壁 成熟度 级 孕妇子宫前壁下段疤痕处厚度约3 4mm 初步诊断 1 G3P1孕37周待产LOT2 疤痕子宫3 子痫前期 入院后 1 完善入院宣教2 遵医嘱间断吸氧Tid1h 次3 听胎心q4h次 d4 测血压q4h次 d5 硝苯地平缓释片20mg口服降压bid6 硫酸镁4g 0 9 NS500ml静滴7 记24小时出入量8 注意子痫发作 于06 12在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫术 护理诊断 产前 P1 潜在并发症 有抽搐 胎盘早剥 脑血管意外的可能 与全身小动脉痉挛 导致血压高有关1 评估孕妇头痛 头晕程度 上好床栏 2 按时巡视病房 教会产妇自数胎动的方法 及时听取胎心变化 必要时给予吸氧测胎心监护 3 观察腹痛症状 有无腹痛 紧张现象及阴道出血情况 4 提供安静 清洁的环境 便于休息 备好抢救药品 O 产妇暂未发生抽搐 胎盘早剥 脑血管意外 P2 潜在并发症 有胎儿窘迫的可能 与血压高有关 1 吸氧 增加胎盘血氧供应 2 指导产妇左侧卧位 3 按时测胎心音 O 未发生胎儿窘迫 护理诊断 产前 P3焦虑 与担心自身与胎儿安危有关1 向患者及家属解释病情 提供相关信息 说明 该病的可逆性 鼓励积极配合治疗及护理 增强信心 2 监测血压变化 每4h测血压一次 并随时观察和询问患者有无头晕 头痛 恶心等自觉症状 3 指导孕妇卧床休息 保证充分的睡眠 左侧卧位 4 指导孕妇避免过分激动 保持心情愉快 精神放松 O 孕妇焦虑程度明显减轻P4体液过多 1 肾排泄功能障碍2 子宫压迫下腔静脉1 评估水肿情况并记录2 指导低盐 高蛋白饮食 减轻机体水钠潴留3 严格记录出入量4 及时采集化验标本 观察生化指标 了解病情 护理诊断 产前 P5知识缺乏 缺乏疾病相关知识1 告知患者病情可逆 鼓励孕妇积极配合治疗 2 对患者解释说明妊娠期高血压的临床表现 处理方法 疾病转归等知识 3 指导患者监测胎动 自我监测身体变化 有不适立即告知医生 4 根据病人情况给予健康教育 指导病人饮食活动 O 孕妇已了解疾病相关知识及其注意事项 护理诊断 产后 P1潜在并发症 有产后出血的可能 宫缩乏力 1 产妇术中背带式缝扎子宫 2 密切观察宫缩及阴道流血情况 3 注意血压变化 4 注意保持尿管通畅 5 做好心理护理 6 对有产后出血危险因素的产妇要采取有效的预防措施 O 产后24小时内阴道出血量小于400ml 护理诊断 产后 P2潜在并发症 有产后子痫发生的可能1 密切观察产妇病情 听取产妇主诉 2 遵医嘱用药 25 硫酸镁持续静滴 定时观察膝反射是否存在 备解毒剂 10 葡萄糖酸钙 3 保持情绪稳定 4 病房安静舒适 O 产妇暂未发生产后子痫发生 护理诊断 产后 P3疼痛 子宫收缩 切口疼痛有关1 给予疼痛评估 解释疼痛原因 关心体贴产妇 半小时按压宫底2 提供安静舒适的休息环境 促进产妇睡眠 减轻疼痛3 分散产妇注意力 提高机体对疼痛的耐受力4 帮助产妇更换舒适体位5 指导产妇学会使用镇痛泵O 产妇能接受子宫收缩疼痛 切口疼痛缓解 护理诊断 产后 P4潜在并发症 有下肢静脉血栓的可能 与产褥期产妇血液粘度增高有关 1 评估双下肢水肿的程度 加强基础预防 2 术后知觉未恢复前 协助按摩双下肢 恢复后 教会产妇足泵运动和双下肢伸缩活动 3 分次少量饮水 每日2500ml左右 4 保持病房温湿度适宜 减少出汗 5 术后24h 在病情允许的情况下 协助产妇下床活动 O 产妇暂未发生下肢静脉血栓 护理诊断 产后 P5潜在并发症 有产褥感染的可能 1 评估产妇有无产后感染的征象并记录 2 保持室内清洁 空气新鲜 3 保持全身清洁 每日温水擦浴 4 每日会阴擦洗2次 及时更换会阴垫 5 进高蛋白饮食 增加抵抗力 6 严密观察腹部切口渗血 渗液情况 保持敷料清洁干燥 7 各种操作均应严格无菌 8 遵医嘱应用抗生素预防感染 9 观察恶露量 颜色 气味并教会产妇如何观察 O 产妇无感染 护理诊断 产后 P6自理能力缺陷 与切口疼痛 手术创伤 尿管因素有关 1 关心体贴产妇 协助进食 换会阴纸垫等生活护理 2 术后6小时在床上翻身 活动时保证各种引流通畅 防脱出 拔管后尽快下床活动 并逐渐加大活动量 护理诊断 产后 P7有便秘的危险 1 麻醉使肠蠕动减慢2 饮食结构改变3 活动少 肠蠕动减弱 1 评估产妇排便情况2 向产妇讲述饮食种类与便秘的关系 增加粗纤维食物的摄入 3 鼓励下床活动 促进胃肠蠕动 4 养成良好排便的习惯 护理诊断 产后 P8有腹胀的可能 1 术后卧床肠蠕动减弱 2 手术刺激 肠麻痹3 麻醉影响4 水 电解质紊乱1 讲述术后床上翻身及在下床促进肠蠕动的意义 2 介绍饮食种类 排气前禁食奶糖 以免加重腹胀 3 协助产妇翻身活动 4 及时纠正水 电解质紊乱 5 严重腹胀行肛管排气或胃肠减压 O 1 产妇能说出预防腹胀的办法 2 术后尽快恢复肠蠕动 护理诊断 产后 P9睡眠形态紊乱 与切口疼痛 婴儿干扰 环境改变有关1 评估产妇睡眠情况2 创造良好的睡眠环境 保持病室安静3 指导产妇建立母婴睡眠同步 O 产妇未出现失眠 新生儿护理诊断 P1有感染的