肾病综合征合并症的防治.ppt

肾病综合征合并症的防治 肾病综合征合并征包括 感染 血栓栓塞 特发性急性肾衰及低蛋白血症及营养不良 感染 低蛋白血症低免疫球蛋白血症低补体血症微量元素缺乏大剂量糖皮质激素免疫抑制剂的应用等因素 感染包括细菌 病毒及真菌感染等 血行播散性结核及深部霉菌感染最为严重 隐球菌性脑膜炎卡氏肺囊虫肺炎容易被误诊 一旦确诊及时选用敏感 强效及无肾毒性药物治疗 同时应该加强支持治疗注意调整糖皮质激素的剂量 反复出现感染丙种球蛋白100 200mg kg静脉点滴 每2 3周一次 血栓及栓塞 血栓及栓塞是常见并发症之一肾静脉是血栓发生的最常见部位约50 的膜性肾病可发生肾静脉血栓 NS患者高凝状态的病理生理学基础 一 凝血因子及抗凝血因子的改变凝血因子 X和纤维蛋白原浓度升高 分子量偏大 不易通过肾小球滤过膜 肝脏代偿性合成增加 分子量较小的凝血因子 XlI抗凝血因子从尿中丢失 血浓度下降 如AT j 和a抗胰蛋白酶 加重血液的高凝状态 二 纤溶系统异常纤溶酶原随着尿液大量排出大分子的a2抗纤溶酶不易排出造成血液纤溶系统受抑制 促进了血栓形成 三 血小板数量和功能异常血小板数量增加对二磷酸腺苷 ADP 花生四烯酸 AA 胶原等激活剂的聚集反应增强 四 血液黏稠度增加低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降血浆白蛋白 20g L 五 其他因素反复 大量利尿剂口服避孕药 感染 外伤 肾活检等因素 皮质激素的应用促进血栓形成刺激血小板增生增强凝血因子尤其是 因子的活性减少肝素释放抑制纤维蛋白降解 血栓及栓塞治疗 目前治疗方面仍缺乏统一的规范 一 一般治疗适当活动 避免长期卧床 避免反复 大剂量使用利尿剂 二 抗凝治疗抗凝是治疗基础可有效阻止血栓增大改善蛋白尿和患肾功能预防致命性肺栓塞的发生 对已确诊或高度可疑的患者 均应首选抗凝治疗 治疗时机的选择 Schlegell认为下列情况可以作为抗凝治疗的指征 血浆白蛋白6g L AT一 活性1mg L 膜性肾病患者 抗凝治疗需长期症状缓解后应口服抗凝药物 如华法林 至少6个月 常用抗凝药物 1 未组分肝素 UFH 国内目前最常用的抗凝药物可加速AT一 凝血酶复合物对部分凝血酶和凝血因子的灭活 应用UFH时应注意剂量的个体化 以使活化部分凝血活酶时间 APTT 延长至正常对照值的1 5 2 5倍为宜 常用剂量为3000 5000U静脉滴注或皮下注射 每4 6h一次 用药4周 主要副作用是出血 多在用药剂量较大时出现 出现后应立即停用UFH 并予鱼精蛋白中和 常用抗凝药 2 低分子肝素 LMWH 由UFH经过解聚和分离所得的低分子量肝素片断主要通过灭活因子Xa发挥抗凝作用 与UFH相比LMWH具有皮下注射吸收完全生物利用度高 8O 半衰期较长副作用小一般不需要实验室监测 必要时可监测抗Xa活性 等优点疗效至少与UFH相似 目前LMWH在血栓病的治疗方面应用越来越广泛 即使是孕妇也可以相对安全地使用 对有溶栓禁忌或经溶栓及其他抗凝治疗失败的患者 使用LMWH治疗也有成功的报道 参考方案速碧林0 6 l 2ml d用药至少8周 常用抗凝药物 3 VitK抑制剂 VKA 包括双香豆素 醋硝香豆素 华法林等 此类药物可以干扰肝脏合成依赖于VitK的凝血因子 X 从而影响凝血过程 对已形成的上述因子 此类药物无抑制作用 因此其抗凝作用出现较慢 一般需8 12h起效 1 3d达到高峰该类药的t1 2为10 30h 一次给药可以维持3 5d 防治时常用华法林口服第一天用1Omg 第二天用5mg 第三天后每天2 5mg 儿童可隔日口服2 5mg 监测凝血酶原时间 PT 或国际标准化比率 INR 调整用药剂量保持PT为正常值的2倍或INR2 O 3 0 VKA使用过量时出血等并发症可用VitK对抗必要时输新鲜血浆或全血 目前 对可取代华法林的口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatram和口服因子Xa抑制剂Bay 59 7939的研究已进入 期临床试验阶段 无监测抗凝的时代即将到来 常用抗血小板药物 抗血小板药物通过抑制血小板聚集和释放来防止血栓形成 抗血小板药物可防止血栓进展 在RVT的治疗中常与抗凝药物配合使用 常用抗血小板药物包括阿司匹林 双嘧达莫 噻氯匹啶及血小板膜糖蛋白受体拮抗剂等 常用抗血小板药物 1 阿司匹林阿司匹林的有效剂量有很大的个体差异性 对RVT患者建议给予30mg kg d 分1 2次口服 并可同时使用双嘧达莫 直至血栓消除 对儿童RVT患者 有学者建议使用阿司匹林5mg kg d 的低剂量口 但其疗效还有待进一步观察 常用抗血小板药物 2 其他抗血小板药物双嘧达莫常用剂量为5 8mg kg d 3次 d 噻氯匹啶为强效血小板抑制剂 口服吸收良好 24 48h内发挥作用 3 5d达到高峰 该药一般用于不能耐受阿司匹林的患者 常用剂量为10mg kg d 1 2次 d 血小板膜糖蛋白受体拮抗剂即GP1Ib a受体阻滞剂抑制血小板聚集的作用非常明显 在NS并发RVT的治疗方面尚无此类药物的应用报道 3溶栓治疗 急性RVT患者加用溶栓治疗可以比单纯抗凝更快 更彻底地清除血栓 恢复肾血流 保护患肾功能 在RVT发病的早期 特别是血栓形成后1 2d内溶栓 疗效更为理想 近年有学者认为即使不了解血栓形成的确切时间 溶栓治疗仍是有必要的 至少对正在形成的血栓有效 常用溶栓药物 1 尿激酶 UK 可直接激活纤溶酶原国内最常用的溶栓药物 但在用于RVT的治疗时 其用药剂量目前尚无一致意见 各家报道不一 有学者主张应用20003000U kg 2次 d静注 疗程1O 15d 局部应用时 采用4000u kg h 共用12hc引 另有学者 主张先用200000 400000U的剂量冲击治疗 继而根据患者的具体情况 给予200000 1000000U d维持7 14d 常用溶栓药物 2 组织型纤溶酶原激活剂 tPA 对血栓部位有一定的选择性 可通过静脉途径及局部输注的方式给药 每次剂量成人为100mg 儿童酌减 先将总药量的1 10快速静脉推注 然后将余量在2 3h内静脉滴入 如果一次给药不能溶解血栓 可持续给药 直至血栓溶解 曾采用插管局部输注tPA成功治疗1例肝素治疗效果不佳的NS合并下腔静脉和左肾静脉血栓的患者 Rosenbaumc应用tPA治疗NS合并腔静脉血栓的患儿 其中1例为先天性NS合并腔静脉血栓的新生儿 经肝素及AT一 治疗后无效 改用tPA后 第一小时0 4mg kg 后予0 5mg kg d 连续灌注36h 最终溶栓成功 溶栓途径和给药方式的选择 溶栓可通过外周静脉给药和肾动 静脉插管局部给药两种途径完成 一般认为 局部给药在疗效方面优于全身给药 尤其对于合并急性肾功能衰竭或症状 如胁腹部疼痛 严重的患者 应首选局部溶栓 在给药方式上小剂量持续滴注适用于慢性RVT以及临床症状较轻的急性RVT患者大剂量全身或局部冲击给药则适用于急性重症RVT 如双侧RVT或合并其他部位如腔静脉血栓形成的RVT患者 对于患有RVT的孕妇或婴幼儿 不论采取何种给药方式 应用何种溶栓药物 均应尽量减少用药剂量 以防引起出血等严重并发症 4介入治疗 介入治疗包括局部溶栓 取栓 滤器置入及肾动脉栓塞等 介入溶栓可以通过肾静脉和肾动脉两种途径给药Bedani等认为 采用肾动脉途径溶栓疗效明显优于肾静脉途径 在多数情况下经肾动脉溶栓均能使肾静脉血栓完全溶解 也有学者主张同时经肾动脉及静脉两种途径溶栓 以期获得最大的疗效口 与内科治疗相比 介入治疗除了可以显著提高血栓局部的溶栓药物浓度外 部分患者在溶栓的同时还可以配合应用取栓治疗 以便能快速去除血栓 挽救患肾 Bernard等报道应用Amplatz血栓消融器经皮切除1例合并有急性 肾功能衰竭的患者的 肾静脉血栓 取得了满意的疗效 对于引起严重高血压的慢性RVT患者 可通过 肾动脉栓塞达到肾截除的目的 溶栓的同时可以放置临时或永久性滤器 以防止栓子脱落造成致死率很高的肺栓塞 滤器一般放置在肾静脉开口上方的下腔静脉内 滤器置放后对肾功能一般不会造成不可逆的损伤 当然 与永久性滤器相比 临时性滤器的应用更为安全 5手术治疗 即手术切除血栓或患肾 主要用于下列患者 肾静脉主干内急性RVT形成 经保守治疗无效者 双 肾静脉血栓 反复发生肺动脉栓塞 出现严重高血压 患肾感染或患 肾功能衰竭的慢性RVT患者 手术曾是治疗RVT的首选方法 但在抗凝治疗出现以后 其应用已越来越少用 Aguilera等认为 手术切除血栓无助于改善RVT患者的预后 Laville等回顾性对比了抗凝 溶栓及手术方法在治疗RVT方面的应用 认为与抗凝及溶栓组相比 手术组预后最差 一般认为 手术应被用于药物治疗效果欠佳的患者 而儿童在RVT急性期不宜接受手术治疗 总之 对于NS合并RVT的患者 应在针对NS本身治疗的基础上 消除RVT的诱因 改善患者的高凝状态 并根据患者血栓形成的急缓及肾功能受累的程度等具体情况 选择抗凝 溶栓或介入治疗 其中 抗凝是治疗的基础 但对于儿童及婴幼儿RVT患者 仅当发生双肾RVT且病变持续进展时才应考虑抗凝治疗 如仅有单肾受累且肾功能良好 采用针对肾脏原发病的保守治疗即可获得满意疗效 低蛋白血症及营养不良 主要治疗环节如下 1 供给适当蛋白饮食 在保证患者每日食物总热量 应达30 35kcal kg 的前提下 要注意饮食蛋白的量和质 2 使用中药当归 30g 黄芪 60g 合剂促进肝脏合成蛋白 低蛋白血症及营养不良 3 减少尿中蛋白丢失 可应用ACEI 如苯拉普利 雷米普利等 和 或血管紧张素 受体 AT1 拮抗剂 如氯沙坦 缬沙坦等 特发性急性肾衰竭 原发性肾病综合征病程中无明显诱因突发性的尿量减少 少尿 肾功能急剧恶化 称之为特发性急性肾功能衰竭 IARF 一 发病机制 ARF的确切发病机制目前尚未完全清楚 有人认为可能与肾间质水肿 肾小管阻塞 肾小球通透性改变及潜在的血容量不足等因素有关 临床亦证明若无小管间质病变存在 即使小球病变较严重肾功能仍可维持正常 然而近年研究发现 IARF患者很多并无低血容量 扩容过量反而易致肺水肿 肾病理学检查显示肾间质明显水肿或弥漫性水肿 肾小管细胞变性 半数有灶状肾小管上皮脱落 坏死 管腔中存在大量蛋白管型 说明肾间质 小管病变是引起IARF的病理学基础 反之 一些肾小球病变轻微 肾小管问质损害重者便出现血肌酐升高 目前多数学者认为 IARF的发病机制主要是肾问质水肿直接压迫肾小管及蛋白管型堵塞管腔共同形成腔内高压状态 局部缺血 入球小动脉收缩 从而引起肾小球滤过率急剧减少而致ARF 另外 近期国外学者报道T细胞介导的细胞间粘附分子变化亦与IARF相关 二 防治措施 IARF多为一种可逆性肾功能衰竭 经适当治疗预后较好 极少数发展为慢性肾衰而需终生透析治疗 其主要治疗措施包括 针对原发病治疗 因IARF患者随PNS病情的好转 尿蛋白减少 血浆蛋白回升 尿量增多 肾功能逐步恢复正常 可在常规强的松治疗基础上 给予地塞米松或甲基强的松龙和 或 环磷酰胺冲击治疗 大部分患者可显示良好的治疗反应对激素或环磷酰