胸部疾病病人的护理.doc

授课序号11学 时3授课类型理论课 题胸部疾病病人的护理教学目标掌握肋骨骨折、气胸、血胸的病因、病理、临床表现、处理原则。掌握胸部损伤病人及胸膜腔闭式引流病人的护理要点。理解胸部损伤的临床表现及处理原则。理解胸腔闭式引流术的指征及方法。了解心脏损伤的临床表现及处理原则。重点、难点胸部损伤概述。肋骨骨折病因病理、表现和诊断、处理原则。气胸：闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸表现和诊断、处理原则。血胸的病因病理、表现诊断及处理原则。胸部损伤的护理措施。胸膜腔闭式引流病人的护理。（重点）多根多处肋骨骨折、开放性气胸。（难点） 学设想及安排1.首先让学生自学今天所要讲的内容 302.通过病案分析，让学生能够讲出病案中病人的诊断 203.再通过引导能让学生了解进一步对这些疾病的处理 304.详细讲述肋骨骨折、气胸、血胸的护理措施 455.总结 10课后分析分类闭合性损伤:软组织挫伤、单纯肋骨骨折、气胸、血胸、创伤性窒息肺爆震伤开放性损伤:气胸、血胸及胸内脏器损伤穿透胸膜或纵隔为穿透性开放伤，又称胸腔伤，仅伤及胸壁为非穿透性开放伤。胸腹联合伤一、肋骨骨折病因病理:1.胸部伤中最常见。2.直接暴力:骨折断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或(和)气胸。间接暴力:如胸部前后挤压，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，开放性骨折。3.47肋容易骨折。老年人易骨折。病理性骨折。4.单根肋骨骨折。多发性肋骨骨折。单处骨折。多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸肋骨骨折的病理生理连枷胸(flail chest)及后果:1.缺氧、CO2潴留，呼吸循环衰竭。 2.现在认为肺挫伤是主要原因。3.反常呼吸运动:当吸气时，胸腔负压增加，软化区胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔压力增高，软化区胸壁向外凸出，这与其他胸壁的运动相反，称为“反常呼吸运动”。反常呼吸运动可使两侧胸腔压力不平衡，纵隔随呼吸而左右来回移动，称为“纵隔摆动”，影响血液回流，造成胸膜肺休克。4.骨折并发症:气胸、血胸临床表现症状:疼痛最主要，随深呼吸、咳嗽而加重。气促、呼吸困难。咯血。休克、发绀。体征:反常呼吸运动、纵隔摆动。局部肿胀、压痛、挤压痛，可扪及骨折端或骨擦感，可伴有积气、积血体征、皮下气肿。辅助检查：X线治 疗:闭合性单处肋骨骨折治疗重点:止痛、固定和预防肺部感染。口服、肌注止痛剂。肋间神经阻滞:普鲁卡因5ml注射于骨折肋骨下缘，注射范围包括上、下各一根肋骨。半环式胶布固定:57cm宽的胶布数条，在呼气末自后而前、自下而上作叠瓦式粘贴，重叠23cm，两端超过前后正中线5cm，范围包括骨折肋骨上、下各二根肋骨。但因止痛不理想、限制呼吸且有皮肤过敏等并发症。鼓励病人咳嗽、辅助排痰，必要时气管内吸痰。适量抗菌素和祛痰剂。闭合性多根多处骨折处理原则:保持呼吸道通畅，必要气插气切或呼吸机止痛、防治休克尽快消除反常呼吸防治感染。消除反常呼吸:加压包扎固定，巾钳牵引外固定 (23公斤牵引2周)，开胸手术内固定。开放性肋骨骨折清创与内固定穿破胸膜行胸膜腔闭式引流抗生素防治感染闭合性气胸病因：肺组织破裂、肺压缩后，肺裂口自动封闭，胸膜腔与外界隔绝，胸腔内压大气压。临床表现：小量气胸:肺萎陷30以下，多无明显症状。中量气胸:肺萎陷在3050；大量气胸肺萎陷在50以上，均可出现胸闷、胸痛、气促。气管向健侧偏移，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。辅助检查：X线胸片诊断。治疗：少量气胸:不需特别处理，密切观察中-大量气胸:胸穿或胸腔闭式引流开放性气胸病因及病理胸壁穿通伤使胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，胸内压大气压。肺受压萎陷，使纵隔向健侧移位，使健侧肺萎陷。健侧胸腔压力可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔 扑动和残气对流，导致严重的缺氧、CO2潴留、循环障碍。纵隔摆动使静脉血回流受阻，心排出量减少。又可刺激纵隔及肺门神经丛，引起或加重休克(称之为胸膜肺休克)。开放性气胸临床呼吸困难、烦躁、脉细快、紫绀和休克。伤口有血性气泡喷出。裂口大于气管内径时，空气进入量多，裂口处有“嘶嘶”声。伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失。气管、纵隔向健侧移位。辅助检查：胸片:肺压缩、纵隔移位、血气胸。救治急救:立即封闭伤口，变开放气胸为闭合性气胸，同时胸穿或引流。治疗:首先给予输血、补液和吸氧等。吸氧、抗休克、抗炎。清创缝合、引流，必要时开胸手术。张力性气胸病因与病理肺支气管裂口呈单向活瓣，与胸膜腔相通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此伤侧胸膜腔内压力不断增高，超过大气压，形成张力性气胸(高压性气胸伤侧肺压缩，纵隔移位。健侧肺受压、呼吸循环功能障碍。 高压气体向组织间扩散。临床表现极度呼吸困难、端坐呼吸、紫绀、大汗淋漓、烦躁不安，甚至昏迷、休克等。气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，呼吸动度明显减弱。皮下气肿、伤侧肺叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。辅助检查：胸片、胸穿协助诊断:胸穿有高压气流冲出，抽气后，症状减轻，但短期内又复加重，是诊断的有力证据。急救与治疗急救:迅速胸腔排气解压。粗针头锁中线2肋间排气减压。转送:穿刺针尾扎一橡皮指套，顶端剪口，制成活瓣排气针。治疗:胸膜腔闭式引流。疑有严重的肺裂伤或支气管断裂，或诊断出食管破裂(美兰或碘油造影)，应开胸手术探查。 VATS手术。纵隔气肿和皮下气种一般不需处理。抗生素。血胸病人的护理胸部损伤引起胸膜腔积血为血胸。出血的来源:肋骨骨折、肺组织裂伤。胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。心脏或大血管破裂出血。膈肌破裂并肝脾破裂。胸椎骨折:T46。病理生理变化失血性休克，肺受压，纵隔推向健侧。胸膜腔积血一般不凝固:去纤维蛋白作用。凝固性血胸:出血较快且量多，去纤维蛋白作用不完全，积血凝固。纤维胸:凝固性血胸3天后，即在胸膜表面沉积一层纤维板，限制肺膨胀。机化血胸:56周后，有成纤维细胞和成血管细胞长入，发生机化。脓胸:积血是细菌培养基，易感染而成脓肿。血胸对呼吸的限制临床表现取决于出血量和速度，以及伴发损伤程度。小量血胸:出血0.5L。无明显症状和体征。X线肋膈角变浅，在膈肌顶平面以下。中量血胸:出血0.5-1L。有失血、肺及纵隔受压的症状。呼吸运动减弱，下胸部叩浊，呼吸音明显减弱，X线积血上缘达肩胛角平面。大量血胸:出血1L。有较严重的呼吸与循环功能障碍和休克症状。伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，气管移向对侧，叩诊为实音，呼吸音明显减弱以至消失。X线胸腔积液超过肺门平面甚至全血胸。治疗原则:防治休克；清除积血；使肺复张、防治感染；对进行性血胸开胸探查；处理合并伤和并发症。伤护理诊断1.气体交换受损/疼痛、胸部损伤、胸廓运动受限、肺萎陷。2.心输出量减少/大出血、心律失常、心功能衰竭。3.疼痛/组织损伤。4.潜在并发症/肺部或胸腔感染、心脏压塞。5.恐惧/突然、强烈的意外创伤。护理:1.现场急救1.连枷胸:用厚敷料加压包扎胸壁消除反常呼吸。2.开放性气胸:立即用敷料(最好凡士林纱布)封闭伤口，变开放为闭合性气胸。3.积气量多的闭合性气胸或张力性气胸:立即胸穿抽气或闭式引流。2.维持呼吸功能保持呼吸道通畅，预防窒息:咳嗽、排痰、清理口腔、呼吸道内的血液、痰液及呕吐物。痰液粘稠:祛痰药、超声雾化或氧雾化吸入、鼻导管吸痰。病情稳定半卧位。每小时协助咳嗽，作深呼吸运动。吸氧。协助翻身、扶坐、拍背。 必要时气管切开，用呼吸机辅助呼吸。3.病情观察严密观察生命体征，注意神志、瞳孔、胸腹部和肢体活动情况。有无气促、发绀、呼吸困难等，注意呼吸频率、节律、幅度及缺氧症状。有无气管移位、皮下气肿。 必要时测CVP和尿量，注意观察有无心脏压塞。 4.补充血容量，维持正常心输出量迅速建立静脉输液通道。监测CVP，补充液体量。进行性血胸:剖胸手术止血。5.减轻疼痛与与不适肋骨骨折胸带固定或1%普卡肋间神经封闭。连枷胸协助医师用巾钳牵引或手术内固定。咳嗽或咳痰时，协助并指导用手按压患侧胸壁。遵医嘱用止痛剂。6.预防感染密观体温，4小时1次。配合医师清创、缝合、包扎伤口，注意无菌操作。鼓励深呼吸、咳嗽、排痰。保持闭式引流通畅。抗生素、TAT。健康教育胸膜腔闭式引流目的:排除胸膜腔内的积气、积液，恢复胸膜腔负压，使肺复张，预防、治疗胸膜腔感染。适应症:气胸、血胸、脓胸的治疗；剖胸手术后。引流管安放位置:引流气体在锁中线二肋间；引流血液:腋中(后)线6-8肋间；引流脓液在脓腔最低位。手术方法:经肋间胸膜腔闭式引流；经肋床胸膜腔闭式引流适用于急慢性脓胸，脓液多而稠厚者。水封瓶的使用:水封瓶短玻璃管与外界空气相通，长玻璃管插入水面以下3-4cm，引流开通后，可见其中有8-10cm的水住随呼吸上下波动，是引流有效的标志。如用负压调节，其长玻管须插入水面以下10-16cm进行负压调节，并始终有水泡产生。闭式引流的护理1.保持管道的密闭:随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落。水封瓶长玻璃管插入水面以下3-4cm。引流管周围用油纱包盖严密。搬动病人更换引流瓶时，须双重钳夹胸腔引流管。引流管连接处脱落、引流瓶损坏，应立即双重钳夹胸腔引流管，并更换引流装置。引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后凡士林纱布封闭伤口，并协助进一步处理。2.严格无菌操作，防止逆行感染:保持引流装置无菌。保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，渗湿及时更换。引流瓶应低于胸壁引流口平面60-100cm。按时更换引流瓶，严格无菌操作。3.保持引流管通畅:半坐卧位。定时挤压引流管，防止堵塞、扭曲、受压。鼓励咳嗽、深呼吸及变换体位，促进肺复张。4.观察记录:观察长玻璃管中水柱波动。一般波动4-6cm，若无波动应挤捏或负压间断抽吸短玻璃管。每日观察记录引流液体的性状、数量、颜色。排气排液不要过快，以防纵隔摆动。5.拔管:指针:引流48-72h后无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24h引流液50ml，脓液10ml，X线肺复张良好无漏气。方法:深吸气后屏气时拔出引流管，立即用凡士林纱布或无菌敷料盖紧引流口，包扎固定，防止气胸。拔管后注意观察，发现异常及时处理。脓胸病人的护理 脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。 分类: 急性脓胸和慢性脓胸。 化脓性、结核性及特异病原性脓胸。 局限性(包囊性)脓胸和全脓胸。急性脓胸 病因 肺部感染:肺炎、肺脓肿。 邻近组织化脓性病灶:纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿。 胸部手术:术后支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘。少部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。 胸部创伤:胸部穿透伤后。 败血症或脓毒血症:经血循环到达胸腔产生脓胸。 其他:如自发性气胸、或其他原因所致的胸腔积液并发感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感染。 致病菌: 肺炎球菌、链球菌多见 金黄色葡萄球菌、小儿多见 大肠杆菌、绿脓杆菌 真菌、厌氧菌 感染途径 外伤、手术污染胸膜腔 手术并发症:食管吻合口瘘、支气管残端瘘 周边脓肿经淋巴途径感染胸膜腔 肺炎、肺脓肿、自发性气胸、破入胸膜腔 败血症经血行途径感染胸膜腔病理渗出期脓液稀薄白细胞和纤维蛋白浆液性纤维素期粘稠脓细胞和纤维蛋白脓性机化期毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织纤维蛋白沉着机化纤维板不同的阶段决定不同的治疗方案病理生理 渗出期:胸膜充血、水肿、渗出大量稀薄浆液，随白细胞及纤维蛋白增多成为脓液，使肺受压，并将纵隔推向对侧。 纤维素期:纤维蛋白沉积于胸膜表面，胸膜增厚粘连，肺膨胀受限 。 机化期:沉积于胸膜表面的纤维蛋白逐渐机化，增厚形成纤维板，固定并压迫肺组织，使肺膨胀受限，牵扯胸廓使之内陷变形，纵隔向患侧移位，成为慢性脓胸。临床表现及诊断 肺部感染和压迫症状: 发热、脉快、胸痛、气促、乏力、食欲差 胸闷、咳嗽、咳痰、叩诊浊音、呼吸音减弱。 Blood Rt:WBC，有核左移。 X线:胸部可见浓密阴影。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。 B超:胸腔可见液暗区，有助于确定穿刺部位。确诊须胸穿抽脓。作涂片、培养+药敏试验。 治疗 治疗原则: 控制原发灶、控制感染、消除病因 排净脓液、全身支持。 手术: 胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术 胸腔灌洗、胸腔镜廓清术、开胸纤维素清除术。 排净脓液: 胸穿抽脓(1000ml 次) 注入抗生素。 脓液稠厚不易抽出者，应尽早胸腔闭式引流。 2周以上引流不畅应早期手术清除脓苔，分离粘连。 脓腔最低位引流处，腋后线第7-8肋间。慢性脓胸急性脓胸病程超过3月，脓腔壁韧厚，脓腔容量已固定不变者为慢性腔胸。病因: 急性脓胸治疗不当 合并支气管胸膜瘘或食管瘘 胸腔邻近有慢性感染病灶 胸腔内有异物存留 特异病原菌存在:结核性脓胸。病理生理 胸膜及肺为机化的瘢痕纤维板所限。 纵隔受瘢痕收缩牵拉向患侧移位。 胸壁因胸膜纤维板的固定及瘢痕收缩而内陷，肋间隙变窄，脊柱侧弯凸向健侧，部分病人有杵状指。临床表现与诊断 慢性全身中毒症状:长期低度热、消瘦、贫血低蛋白血症。气促、咳嗽、咯脓痰 体征:肋间隙变窄、胸廓塌陷、纵隔向患侧移位、杵状指(趾) 穿刺抽脓确诊：脓腔瘘道造影:疑有支气管胸膜瘘时，注入美兰、乙醚或碘油。食管胸膜瘘可口服美兰。治疗 治疗原则: 改善全身情况 消灭病因和脓腔 尽早使受压肺复张。 治疗方法: 改进引流手术 胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术 胸膜肺切除术。脓胸护理诊断1.气体交换受损 脓液压迫肺组织、胸壁运动受限。2.疼痛 炎症刺激。3.体温过高 感染。4.营养失调:低于机体需要量 营养摄入不足、代谢增高、消耗增加。脓胸护理 改善呼吸功能: 半坐卧位以利呼吸引流，支气管胸膜瘘侧卧位。 保持呼吸道通畅。 酌情给氧。 协助医师治疗:胸穿抽脓或闭式引流。慢性脓胸成形术后取术侧向下卧位。 呼吸功能训练。 保证引流管通畅，保持有效引流。必要时开放引流。减轻疼痛、降温、加强营养、保持皮肤清洁。肺癌起源于各级支气管粘膜上皮细胞，称支气管肺癌，临床通称为肺癌。 欧美发达国家、我国大城市中肺癌的发病率和死亡率明显增加。 肺癌发病居男性肿瘤首位。 肺癌发病年龄多在40岁以上。 男女比为35:1。病因长期吸烟:长期接触致癌物质长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷及放射线物质，有致癌作用。大气污染 身体内在因素自身免疫状态:有免疫缺陷者代谢活动:有代谢障碍者遗传因素:遗传基因与生长因子的突变和表达变化。癌前病变长期患有肺间质肺炎、肺硬皮病、类脂质肺炎。患有慢性间质性肺纤维化、肺结核病灶。病理肺癌分布部位:右肺左肺，上叶下叶，前段后段。中心型肺癌:起源于主支气管和叶支气管内的肺癌，位置靠近肺门者。 周围型肺癌:起源于段支气管和以下支气管内的肺癌，位于肺的周边部分者。组织学分型鳞状细胞癌(鳞癌):最常见，占50%，50岁以上男性，中心型，生长慢，病程长，先淋巴后血转，放化疗敏感。 腺癌:女性。年龄小。周围型。生长慢，早血转，晚淋巴。细支气管肺泡癌是腺癌，女性多发病低，分化高，生长慢，晚期转移，X线弥漫(支气管肺炎样变)或结节型。 小细胞癌(未分化癌):年轻男性，中心型，恶性高，生长快，早期转移，放化疗敏感但预后差。 大细胞癌:少见，中心型，分化低，脑转移后发现，预后很差。混合型肺癌肺癌转移途径 直接扩散: 肺癌起源于支气管粘膜上皮，向腔内生长，造成支气管部分或完全阻塞； 向外生长直接侵入临近肺组织或肺叶，其他胸内组织和器官。 肿块增大后，中心区坏死液化形成癌性空洞。 淋巴转移:常见的扩散途径血行转移:晚期表现。临床表现 与肺癌的部位、大小、压迫及侵犯邻近器官、转移等有关。早期肺癌，特别是周围型多无症状，多经x线检查时发现。 主要症状: 咳嗽:为刺激性，继发感染时有咳嗽 血痰:多为血丝痰，有时少量咯血 胸痛:较轻 发热:伴阻塞性肺炎 呼吸困难:伴肺不张压迫邻近器官、组织或发生远处转移 压迫或侵犯膈神经:同侧膈肌麻痹。 压迫或侵犯喉返神经:声带麻痹、声音嘶哑。 压迫上腔静脉:上腔静脉综合征:面颈、上肢、上胸静脉怒张，皮下水肿，上肢静脉压升高。 侵犯胸膜:胸腔血性积液。 侵犯胸膜胸壁:持续性剧烈胸痛。 侵入纵隔:压迫食管吞咽困难。 上叶顶部肺癌(Pancoast肿瘤或肺上沟瘤):侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征(Horner征)。 检查方法 1.X线检查:是诊断肺癌的主要手段。 2.痰细胞学检查3.支气管镜检查(中心):可病理切片。4.经胸壁穿刺活组织检查(周围) 5.胸水检查6.纵隔镜检查7.胸腔镜检查:取活检作病理切片。8.放射性核素肺扫描9.转移病灶活检10.开胸探查肺癌的治疗 原则:手术为主、结合放化疗、中医药及免疫。 手术目的:彻底切除肺原发肿瘤和局部转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。手术切除率85-97%，30天死亡率2%，5年生存率30-40%。 切除范围:决定于病变的部位和大小。肺切除术视频 周围型肺癌:肺叶切除术； 中心型肺癌:肺叶或一侧全肺切除术。 支气管袖状肺叶切除术:肺癌位一个肺叶内，但已侵及局部主支气管或中间支气管，为保留正常肺叶，避免一侧全肺切除，可切除病变的肺叶及一段受累支气管，再吻合支气管上下切端。 支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术。放化疗 中医中药: 免疫疗法: 特异性免疫、非特异性免疫:卡介苗、短小棒状杆菌、转移因子、干扰素、胸腺素。护理诊断1.气体交换受损 肺组织病变、手术、麻醉等。2.低效性呼吸型态 肿瘤阻塞支气管、肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低。3.焦虑、恐惧 担心手术、疼痛、疾病预后。4.疼痛 手术损伤组织。5.潜在并发症 出血、感染、肺不张、心律失常、哮喘发作、支气管胸膜瘘、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征。术前护理 减轻焦虑。纠正营养和水分的不足。 改善肺泡通气换气功能、预防术后感染: 戒烟。 呼吸功能失常:IPPB治疗。 保持呼吸道通畅:体位引流、超声雾化、支气管镜、支扩祛痰剂。 注意口腔卫生，治疗龋齿或上感。 遵医嘱给抗生素。 术前指导: 腹式深呼吸、咳嗽、翻身、深呼吸器、腿部运动、术侧手臂肩膀运动、介绍胸腔引流。术后护理1.维持呼吸道通畅: 鼓励深呼吸、咳嗽、咳痰、吸痰。 观察呼吸频率、幅度、节律、呼吸音，有无气促、发绀等。 吸氧。 稀释痰液:用糜蛋白酶、地米、氨茶碱、抗生素等超声雾化。2.维持生命体征平稳: 术后2-3小时，每15分钟测一次。 P、BP平稳后0.5-1小时测一次。 观察有无呼吸窘迫。 术后24-36小时，血压波动。若血压持续下降，考虑是否有心脏病、出血、疼痛、缺氧、循环血量不足。3.合适体位: 全麻未醒，去枕平卧，头偏一侧。 血压稳定，半坐卧位。 肺叶切除，平卧或左右侧卧。 肺段或楔形切除，健侧卧位。 全肺切除，避免过度侧卧，可1 4侧卧。 血痰或支气管瘘管，患侧卧位。 避免垂头仰卧，以防横膈上升妨碍通气。4.减轻疼痛，增进舒适: 适当止痛、舒适体位，协助并指导翻身增进舒适。 5.维持体液平衡、补充营养: 严格掌握输液量和速度:全肺切除应限钠，补液2000ml 24h，速度20-30滴 min。 记录出入量。 意识恢复无恶心，拔除气管插管可饮水。 肠蠕动:流质半流质普食，高蛋白、高热量、高维生素、易消化。6.活动与休息: 早期下床，预防肺不张，改善呼吸循环。第1天，下床或床旁站立，第2天，室内行走3-5min。 促进手臂、肩膀运动，预防肩关节强直及失用萎缩。7.伤口护理:8.维持胸腔引流通畅:避免纵隔移位。食管癌食管解剖分段 食管长25-28cm。 颈段:食管入口至胸骨柄上缘平面。距上门齿18cm。 胸段分三段: 上段:胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm。 中段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，下界距上门齿约32cm。 下段:气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，下界距门齿40cm，包括腹段食管。病因学亚硝胺类化合物:具有强烈的致癌性。 真菌和病毒:真菌性食管炎、真菌污染食物。 真菌将硝酸盐还原为亚硝酸盐，少数能合成亚硝胺。 人乳头瘤病毒(HP )和EB病毒(EB ) 。 遗传因素:家族聚集，河南林县阳性家族史60。 营养缺乏:缺乏动物蛋白和维生素。 微量元素:钼、硒、铁、锌、锰等。 特别是钼，河南林县饮用水缺钼。 饮食习惯:进食过热、过快、过硬。吸烟、饮酒。 其它:食管慢性炎症，贲门失弛缓症、胃食管反流等。病理鳞癌:90 腺癌:17(国外报道达30) 未分化癌:常见 癌肉瘤:少见 贲门部腺癌多为鳞癌，可伸入食管。临床大体分型 早期:隐伏型、糜烂型、斑块型、乳头型。 中晚期: 髓质型:最常见，约70%。管壁增厚，腔内外发展，易累及邻近器官。放疗不敏感，切除率低，预后不良。 蕈伞型:15，椭圆形，切除率高。预后较好。 溃疡型:边缘清楚的溃疡。梗阻轻。预后不佳。 缩窄型:环状狭窄3-5cm，梗阻重，预后差。扩散与转移 直接浸润:喉、气管、支气管、肺主A、喉返N。 淋巴道转移:主要，区域性和上下双向性转移。 首先转移:食管旁LN。 颈段颈深LN和锁骨上LN 上段食管旁LN颈部LN 中段:向上气管旁LN 、颈深LN ，向下贲门旁LN 、胃左动脉旁LN 下段上下方转移，下行多见，腹主A旁 LN 。 血行转移:晚期，肝、肺、骨。临床表现 早期五感:梗噎感、异物感、滞留感、烧灼感、紧缩感。 中晚期: 吞咽困难:进行性吞咽困难是主要症状。 疼痛:持续而严重的胸背痛为晚期外侵征象。 呕吐:不含胆汁和胃液呈粘液状。 贲门癌:便血、贫血。 体重下降及恶病质。 体征:晚期锁骨上LN肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。邻近器官受累喉返神经声嘶； 颈交感神经节Homer综合症； 主动脉大量呕血； 气管及支气管气管食管瘘； 膈神经膈肌麻痹、反常运动及呼吸困难； 肝转移黄疸、腹水 锁骨上LN转移锁骨上肿块。外科治疗 外科手术是食管癌治疗的首选方案。护理诊断 1.营养失调:低于机体需要量 进食减少、不能进食、消耗增加。2.体液不足 吞咽困难、水分摄入不足。3.焦虑 恐惧癌症、担心预后。4.潜在并发症 出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸。术前护理心理护理。营养支持。保持口腔卫生。 呼吸道准备: 戒烟、指导训练有效咳痰和腹式深呼吸。 胃肠道准备: 术前1周口服抗生素。 术前3天流质，术前1天禁食。 进食后有滞留或返流，术前1日晚NS100ml加抗生素冲洗。 结肠代食管，术前3-5天口服肠道制暴菌剂，术前2天无渣流质，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗。 术日晨常规置胃管。术后护理监测记录生命体征。1.呼吸道护理: 术后呼吸困难、缺氧、肺不张肺炎、呼衰因素:老慢支、肺气肿，肺功低下 。开胸破坏胸廓完整性。术中挤压牵拉致肺损伤。术后迷走亢进，分泌物增多。胃入胸，肺受压扩张受限。切口疼痛、虚弱咳痰无力。密观呼吸状态、频率、节律，听诊肺呼吸音。