CRT的常见并发症识别及处理.doc

第7节 CRT的常见并发症识别及处理充血性心力衰竭的药物治疗近年来虽取得了较大进展,但仍不能阻止心力衰竭进行性加重。心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy, CRT)不仅能改善伴有室内传导阻滞左心功能不全患者的心功能,提高运动耐量和生活质量,还可降低死亡率。CRT的关键是需要经冠状静脉窦植入左室导线以起搏左心室。此过程操作复杂,技术难度较大,植入风险高,手术并发症较高。MIRACLE、MIRACLE-ICD、In-sync研究的荟萃分析显示CRT的相关并发症术中高达13. 8%,总的并发症为23. 8%。除了与常规起搏器植入类似的并发症外, CRT还有自己特有的并发症。一、术中并发症（一）麻醉意外、麻醉剂过敏 CRT一般在局部麻醉下进行，对患者几乎没有影响。部分接受CRT的患者可能合并不同程度的传导阻滞，为防止发生心脏停搏应注意避免麻醉剂过量。（二）与静脉穿刺有关的并发症经锁骨下静脉穿刺植入导线已广泛应用于临床。主要并发症包括误穿锁骨下动脉、血胸、气胸、血气胸，神经损伤等。主要注意事项如下：1 穿刺针在通过锁骨和第1肋骨间隙后以近乎水平方向进针，以避免误入胸腔。2 回抽血液后注意血液颜色及压力，推断进入的血管是否为静脉。如果误穿动脉，颜色鲜红又有搏动性，应立即拔出穿刺针，并局部按压。3 穿刺静脉后固定穿刺针，送入导引钢丝。如导引钢丝送入过程中阻力较大，要回撤钢丝，使用注射器回抽血液，以确定穿刺针头是否还在血管腔内。如果回抽不畅或不能，要重新调整穿刺位置及角度。4 导引钢丝送入必须在透视下完成，确保钢丝沿血管走形进入下腔静脉。5 上述操作结束后方可放入扩张鞘。如果误穿到动脉而且已放入扩张鞘，切忌拔出扩张鞘，要暂时保留扩张鞘，立即行外科手术，并缝合动脉创口，以免出现严重后果。（三）与冠状静脉窦相关并发症及处理1冠状静脉窦插管困难冠状静脉窦开口先天异常；慢性心力衰竭造成心腔异常扩大、心脏转位使冠状静脉窦开口位置及方向改变。这些均造成冠状静脉窦插管困难。处理技巧:(1)CRT术前可行多排CT(64排)冠状静脉窦成像,以了解冠状静脉窦开口位置、走行及分支情况。 (2)应用诊断性导管技术:协助寻找冠状静脉窦口；(3)对存在冠状静脉窦开口扭曲者指引导管宜选择顺应性较好的直头导管； (4)冠状静脉窦口瓣膜较大或成网状时,可应用导引钢丝进入冠状静脉窦内,再将指引导管送至冠状静脉窦内； (5)应尽量避免应用射频消融用的大头导管寻找冠状静脉窦口。2冠状静脉窦夹层和穿孔冠状静脉窦夹层和穿孔多发生于冠状静脉窦逆行造影阶段。主要是由于造影导管直径偏大与冠状静脉窦不匹配或造影导管进入冠状静脉窦的分支内;以及指引导管或PTCA导丝反复在心脏静脉内行走所致。一般的夹层仅表现为造影剂在局部潴留,只需密切观察病情进展。如果夹层已严重影响冠状静脉窦血液回流,表现为造影剂在局部严重潴留,并向心包腔内弥散,应及时终止手术并采取相应措施。预防及处理技巧: (1)球囊充盈前须先打少量造影剂判断是否在冠状静脉窦内及管腔的大小(一般球囊/血管径1)； (2)术中应避免造影导管的移位或插入过深；尽量避免盲目充盈造影导管,应根据管腔实际大小决定球囊充盈程度；(3)出现冠状静脉窦夹层或穿孔时,如血流动力学稳定需继续完成植入,有心包压塞时及时行心包穿刺。3与左心室导线相关并发症3. 1左心室导线定位困难可能原因及处理技巧: (1)左心室靶静脉较细或缺如;可反复行冠状静脉窦造影,以发现可能遗漏的靶静脉,并做好右心室双位点起搏,甚至开胸植入心外膜导线；(2)冠状静脉窦与靶静脉成角异常或靶静脉狭窄及扭曲：可选用PTCA导丝,尤其是亲水性较好的导丝可能更易过锐角,并尽量将导丝送至靶静脉远端; (3)左心室导线起搏阈值过高或发生膈肌刺激;起搏阈值可能因靶静脉钙化或局部心肌纤维化而过高。左心室导线距离膈肌较近,起搏阈值偏高,常引起膈肌刺激。主要表现为随起搏出现的呃逆或腹肌抽动,术中应反复高压刺激观察有无膈肌刺激,如有可尝试把导线植入靶静脉的其他部位或周围其他静脉,或把起搏导线改为双极起搏及降低起搏电压观察。如还不行,需采用其他途径。3. 2左室导线脱位原因可能为(1)靶静脉与导线不匹配,如靶静脉直径过大与选用的导线不匹配,固定不牢；导线要牢固至少需3个支撑点。如术中出现反复脱位,可选用其他合适静脉;或留置PTCA导丝；或在冠状静脉窦内置入支架以固定导线。(2)在撤出外鞘管时,导线固定不牢,发生移位，需在透视下进行。(3)CRT手术时,应准备至少两套左室导线推送系统,以防导线脱位后重新植入需要。3. 3导线断裂或绝缘层破裂导线断裂及绝缘层破裂大多与导线的柔韧性及导线承受的切应力大小有关,但术中也有因锐器损伤的报道。导线断裂最常见的发生部位位于锁骨下,主要是锁骨与第一肋骨的间隙很窄,导线可因持续受压和局部摩擦而破裂或断裂,出现感知和起搏功能障碍,大多出现于术后。预防及处理:在行CRT手术时应考虑到CRT除了心房和右室导线外还需要一条左室导线,因此对锁骨下和第一肋骨间的间隙要求较高,在穿刺锁骨下静脉时要考虑这点;再者在植入导线过程中,应尽量钝性分离,避免锐器刮碰,在缝扎固定导线时注意缝针损伤导线绝缘层。3. 4心律失常导线送入过程中,可能出现各种心律失常,其中以室性心律失常较为常见。由于CRT手术操作时间较长,患者可出现心功能恶化,从而诱发或加重心律失常事件。预防及处理技巧: (1)术前小量应用镇静药物,消除患者紧张; (2)术前评估患者心功能状态,纠正水电解质紊乱,尤其保证血钾稳定; (3)术中轻柔操作,减少对心室肌的激惹; (4)配备好抢救药品及相关仪器,尤其是除颤仪和呼吸机,出现情况,及时处理。4其他并发症4. 1血栓形成和栓塞充血性心力衰竭患者往往存在高凝状态;术前为改善心功能反复应用利尿剂;停用抗凝及抗血小板药物；CRT植入术操作时间相对较长；指引导管和PTCA导引钢丝长时间滞留在体内,均易引起血栓。处理和操作技巧:术前改善心功能状况、维持适宜的血容量;术中规范操作、尽量缩短操作时间;指引导管应用前反复用肝素水冲洗。4. 2造影剂肾病CRT植入时需要注射造影剂进行冠状静脉造影,从而增加了肾功能不全的发生率或加重了原有的肾功能不全,手术过程中还要兼顾造影剂剂量和患者的肾功能等问题。4. 3心功能恶化、甚至死亡患者多为严重心功能不全, CRT手术时间较长,术中很有可能出现心功能恶化。术前应加强心力衰竭药物治疗、保持水电解质平衡、尽量缩短手术时间,术中及时发现问题并积极处理。二、术后并发症（一） 囊袋出血囊袋出血应以预防为主。术前停用抗凝和抗血小板药物、术后局部加压包扎。1)停用抗血小板药物一周2)对于应用抗凝治疗的CRT患者而言，术前将INR控制在1.5左右，围手术期用低分子肝素类药物代替，术前6小时停用肝素。术中应避免反复穿刺造成出血和局部血肿；有效止血，必要时结扎血管；尽量钝性分离组织。术后局部加压包扎，严密观察切口，一旦出现问题及时处理。如果积血量少可让其自行吸收，如果中量则可采用挤压、抽吸的方法清除囊内积血；量多者应尽早进行清创和止血。（二） 导线脱位导线脱位是术后早期常见的并发症之一，发生率1.7%13.6%。原因：导线植入位置不当，固定不牢、肌小梁平滑、手术后过早下地活动、导线柔韧性差、心脏收缩对导线的切应力等因素都可导致导线脱位。完全脱位者只能进行手术方可复位导线。微脱位可通过调整起搏输出的方法解决。（三）囊袋感染囊袋感染发生率一般为1%左右，处理较为困难，药物治疗效果通常不佳，重在预防。无菌不严格、手术时间较长、合并糖尿病、囊袋大小位置不适、术后抗生素应用不合理等都会促进此并发症的发生。对CRT患者而言，高龄、机体消耗状态、合并其他系统并发症、皮肤松弛无弹性、脉冲发生器体积偏大等因素更加大了感染的发生机率。囊袋感染后局部出现红肿热痛等炎症反应征象，甚至局部化脓，皮肤溃烂。处理上需要全身积极抗生素治疗甚至取出脉冲发生器，必要时拔除导线。（四）导线断裂或绝缘层破裂 导线断裂及绝缘层破裂的发生率与导线的柔韧性及导线承受的切应力大小有关。最常见的发生部位位于锁骨下，主要是锁骨与第一肋骨的间隙很窄，导线可因持续受压和局部摩擦而破裂或断裂，临床上出现感知和起搏功能障碍，需要进行X影像和起搏器程控以明确诊断。考虑到CRT除了心房和右室导线外还需要一条左室导线，因此对锁骨下和第一肋骨间的间隙要求较高，在穿刺锁骨下静脉时要考虑这点。（五）慢性阈值增高 慢性起搏阈值增