(第二临床医学院(心内科—心衰)——心衰 住院病例费.doc

心内科病例1冠心病姓名：张德兴 职业：离休人员性别：男 单位：不详年龄：80岁 住址：锁金村二村11栋41号婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人籍贯：江苏南京 入院日期：2012年08月13日09：25民族：汉族 记录日期：2012年08月13日11：00主诉： 反复胸闷心前区疼痛十三年，加重半月。现病史：患者十三年前无明显诱因出现胸闷，有心前区疼痛，无左上肢及背部放射痛，无心悸气喘，无头痛头晕，无寒战高热，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，多次至当地医院就诊，血常规示：WBC4.85*109/L，BNP864pg/l，主动脉粥样硬化。心脏彩超示：全心扩大，左室下壁供血不足，二尖瓣中度、单肩包轻度返流、心功能不全，EF0.472，诊断为“冠心病、心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗术后、心功能三级”具体治疗不详；症状有所好转，多次反复发作。半月前无明显诱因出现胸闷症状加重，平躺时有心前区疼痛，无左上肢及背部放射痛，无畏寒，无恶心呕吐，至我院门诊，为进一步治疗，拟以“冠心病、心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗术后、心功能三级”收入我科。病程中患者无晕厥及一过性黑朦。既往史：无四肢麻木及活动障碍，精神尚可，睡眠正常，食欲尚可，大小便正常，双下肢浮肿。患者否认“高血压、糖尿病、脑梗塞”等疾病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；四年前行冠状动脉造影术并植入支架二枚；否认外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种随社会。个人史：出生并长期生活于南京，生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无外地长时间居住史，未接触粉尘、毒物及放射性物质，未与传染病病人接触。无烟酒嗜好。否认冶游史。23岁结婚，否认近亲结婚，配偶及子女体健。家族史：否认家族遗传病史，否认家族中有结核、肝炎等传染病史。体 格 检 查T：36.8 P：78次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自主体位，面色红润，表情较痛苦，神志清晰，对答流利，查体合作。皮肤黏膜：色泽正常，弹性较好，无水肿、皮疹、皮下出血，未见血管痣、瘢痕、溃疡及皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅：头形正常，头发灰白，分布均匀，头部无瘢痕。眼部：眼睑无水肿，睑结膜未见出血，巩膜无黄染。耳部：听力粗测正常，乳突无压痛，外耳道无流脓。鼻部：外鼻无畸形。口腔：口唇无紫绀，咽部无充血，悬雍垂居中，双侧扁桃体无肿大，吞咽正常。颈部：对称，运动不受限，无压痛，气管居中，甲状腺无肿大，血管无杂音，无动脉异常搏动，颈静脉无怒张。胸部：胸廓对称，腹式呼吸为主，节律规整，肋间隙正常。肺脏：视诊：呼吸运动对称，节律规则。触诊：双侧触诊语颤正常对称，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：双侧肺叩诊呈清音，双侧肺下界在肩胛下角第10肋间，呼吸移动度3cm。听诊：双下肺可闻及散在细湿鸣音。心脏：视诊：心尖区无隆起，心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间内侧1cm。触诊：心尖搏动在左侧锁骨中线第5肋间外1cm，未触及震颤。叩诊：心脏向左下扩大，心浊音界如下表：右cm肋间左cm2II42III53IV7V10心界左下扩大，锁骨中线与前正中线之间的距离为9cm。听诊：心率78次/分，心律不齐，偶及早搏，主动脉瓣第二心音正常，肺动脉瓣第二心音正常，P2A2，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，未及心包摩擦音。桡动脉：脉搏78次/分，节律规则，搏动有力，无奇脉。周围血管征：无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉和动脉异常搏动。腹部：视诊：腹部平坦，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，肾脏未触及，两次输尿管径路无压痛。叩诊，肝上界右锁骨中线第5肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4次/分，无血管杂音。肛门及外阴：阴毛分布正常，外生殖器发育无异常，无瘢痕及溃疡，无脱肛及痔核。脊柱与四肢：脊柱无畸形，无压痛，无杵状指（趾），双下肢中度可凹陷性水肿，肌力及肌张力均正常。神经及精神系统：生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查及器械检查血常规 （2012-08-13，本院）：WBC4.8109/L，N61%，L19%，Hb80g/L。BNP （2012-08-13，本院）：2110 ng/ml.心电图 （2012-08-13，本院）：右束支、左前分支传导阻滞。X线胸片（2012-08-14，本院）：主动脉型心脏；心脏B超（2012-08-17，本院）：全心大，心功能不全；左室整体收缩减弱，下壁相对明显，二尖瓣中重度返流；病历摘要患者因“反复胸闷心前区疼痛十三年，加重半月”入院。患者十三年前无明显诱因出现胸闷，有心前区疼痛，心脏彩超示：全心扩大，左室下壁供血不足，二尖瓣中重度返流、心功能不全，EF0.472。半月前无明显诱因出现胸闷症状加重，平躺时有心前区疼痛，无左上肢及背部放射痛，患者否认“高血压、糖尿病、脑梗塞”等疾病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；四年前行冠状动脉造影术并植入支架二枚，否认药物及食物过敏史；预防接种随社会。查体：两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺可闻及细湿啰音。心律不齐，偶及早搏，心尖