酸碱紊乱及血气分析临床应用 （下）.ppt

酸碱紊乱及血气分析临床应用 下 XXXX医院ICU 三 呼酸 1血气特点 PaCO2原发性升高 HCO3 代偿性升高 pH降低 血K 升高或正常 血Cl 降低 AG正常 血Na 下降或正常 PaO2下降 三 呼酸 判断 病例 pH7 28 PaCO275mmHg HCO3 34mmol L K 4 5mmol L Cl 96mmol L Na139mmol L PaCO275mmol L 40mmol L 可能为呼酸 HCO3 34mmol L 24mmol L 可能为代碱 但pH7 28 7 40 示偏酸性 提示 可能为呼酸 三 呼酸 进一步判断 急性呼酸 慢性呼酸 结合病史 分析发生呼酸的时间 若不好确定 根据公式计算 本病人实测HCO3 34mmol L 30mmol L 超过急性呼酸最大代偿范围 应考虑急性呼酸合并代碱可能 若病人有COPD病史 按慢性呼酸代偿公式计算 HCO3 0 35 PaCO2 5 58 0 35 75 40 5 58 12 25 5 58 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 12 25 5 58 36 25 5 58 30 67 41 83mmol L 该例实测HCO3 34mmol L 落在此范围中 结论 单纯慢性呼酸 三 呼酸 2治疗原则1 针对病因治疗 如祛痰 畅通气道 控制肺部感染 纠正电解质紊乱等 2 注意区分急 慢性呼酸和慢性呼酸急性加剧 3 监测血钾水平 给予及时处理 4 纠正低氧血症 将PaO2升至60mmHg以上即可 三 呼酸 5 补充碱性药物原则 原则上不补充 如果短期内无法解决导致呼酸的原因 pH值 7 20 可小量补充5 碳酸氢钠40 60ml 次 pH值 7 20对机体有四大害处 心肌收缩力下降 心衰不易纠正 心肌颤阈下降 易引起室颤 外周血管对血管活性药物敏感性下降 支气管对解痉药物敏感性下降 气道痉挛不易解除 二氧化碳潴留不易纠正 6 呼酸合并代酸时 补碱的量可稍增大 但每次不易超过80 100ml 根据血气结果调整 四 呼碱 原发性PaCO2下降称呼碱 3天以内为急性 3天以上为慢性 机体通过缓冲对系统 细胞内外离子交换 肾脏代偿等机制代偿 使HCO3 下降 其中肾脏减少HCO3 重吸收 增加尿液排除HCO3 是主要的代偿机制 肾脏达到最大代偿需3 5天 急性呼碱预计代偿公式 HCO3 0 2 PaCO2 2 5 代偿极限为HCO3 18mmol L 慢性呼碱预计代偿公式 HCO3 0 49 PaCO2 1 72 代偿极限为HCO3 12 15mmol L 四 呼碱 1血气特点 PaCO2原发性下降 HCO3 代偿性下降 pH升高 血K 下降或正常 血Cl 升高 AG正常或轻度升高 血Na 下降或正常 PaO2常低于60mmHg 四 呼碱 病例 pH7 45 PaCO230mmHg HCO3 20mmol L K 3 6mmol L Cl 106mmol L Na139mmol L 判断 PaCO230mmol L 40mmol L 可能为呼碱 HCO3 20mmol L 24mmol L 可能为代酸 但pH7 45 7 40 示偏碱性 提示 可能为呼碱 结合病史 若急性起病 可按急性呼碱预计代偿公式 HCO3 0 2 PaCO2 2 5 0 2 30 40 2 5 2 2 5 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 2 2 5 19 5 24 5mmol L 实测HCO3 为20mmol L 落在此范围内 结论 急性呼碱 四 呼碱 若慢性起病 可按慢性呼碱预计代偿公式 HCO3 0 49 PaCO2 1 72 0 49 30 40 1 72 4 9 1 72 预计HCO3 正常HCO3 HCO3 24 4 9 1 72 17 38 20 82mmol L 实测HCO3 为20mmol L 落在此范围内 结论 慢性呼碱 四 呼碱 2治疗原则主要处理原发病 纠正缺氧 切忌单凭HCO3 或二氧化碳结合力作为补碱的依据 一定要结合PH PaCO2 HCO3 K Cl Na 综合分析 牢记 低钾碱中毒 碱中毒并低钾 这一规律 内容 一基本概念二常用指标三阴离子隙 AnionGap AG 四酸碱失衡预计代偿公式临床应用五酸碱失衡与电解质紊乱的关系六代偿作用七单纯性酸碱失衡的类型 判断 处理八混合型酸碱失衡类型 诊断 处理 八混合型酸碱失衡类型 诊断 处理 传统认为 酸碱失衡只有代酸 代碱 呼酸 呼碱 呼酸并代碱 呼酸并代酸 呼碱并代碱 呼碱并代酸八种 随着AG和潜在HCO3 概念在酸碱失衡领域的应用 认为尚有下列几种酸碱失衡存在 八混合型酸碱失衡类型 诊断 处理 1混合型代酸 高AG代酸 高Cl 性代酸 2代酸并代碱 包括高AG代酸并代碱和高Cl 性代酸并代碱两型 3三重酸碱失衡 TABD 包括呼酸 代碱 高AG代酸 呼酸性TABD 呼碱 代碱 高AG代酸 呼碱性TABD 两型 目前临床上只能对高AG代酸的TABD做出判断 对高Cl 性代酸的TABD缺乏有效的判断手段 八混合型酸碱失衡类型 诊断 处理 正确地诊断混合性酸碱失衡必须联合应用酸碱失衡预计代偿公式 AG和潜在HCO3 具体步骤是 1先用预计代偿公式算出PaCO2 HCO3 的代偿范围 判断是单纯性或混合性 2计算AG Na Cl HCO3 判断是否伴有高AG代酸 16mmol L可判断为高AG代酸 八混合型酸碱失衡类型 诊断 处理 3计算潜在HCO3 实测HCO3 AG AG 实测AG 16 揭示代碱并高AG代酸和TABD TripleAcidBaseDisorders 即 如果要诊断并发高AG代酸的混合性酸碱失衡中的代碱存在 必须计算潜在HCO3 用潜在HCO3 替代实测HCO3 与预计代偿公式计算的预计HCO3 相比 若大于预计HCO3 即可判断代碱存在 4结合临床 综合判断 一 呼酸并代酸 急 慢性呼酸复合不适当HCO3 下降 或代酸复合不适当PaCO2升高 均可称为呼酸合并代酸 1血气特点与电解质特点 1 PaCO2升高 下降 正常均可 若以代酸为主 必须符合PaCO2 1 5HCO3 8 2 2 HCO3 升高 下降 正常均可 若以慢性呼酸为主 必须符合实测HCO3 24 0 35 PaCO2 5 58 3 PH值极度下降 4 血K 升高 5 血Cl 升高 下降 正常均可 以正常或升高多见 6 血Na 正常或下降 7 AG升高 8 PaO2下降 常低于60mmHg 一 呼酸并代酸 2临床常见三种组合1 一升一降 PaCO2升高 40 HCO3 下降 24 即二者呈反向变化 肯定为呼酸并代酸 临床较易判断 2 二者均升高 PaCO2升高伴HCO3 升高 但符合HCO3 正常HCO3 24 0 35 PaCO2 5 58 结合临床判断 小于3天应考虑单纯呼酸 大于3天 应考虑呼酸并相对代酸 一 呼酸并代酸 病例 pH7 20 PaCO280mmHg HCO3 30mmol L K 5 6mmol L Cl 100mmol L Na139mmol L 判断 PaCO280mmol L 40mmol L 可能为呼酸 HCO3 30mmol L 24mmol L 可能为代碱 但pH7 20 7 40 提示 可能为呼酸 结合病史 若呼酸发生时间在3天以上 可用慢性呼酸预计代偿公式计算 HCO3 0 35 PaCO2 5 58 0 35 80 40 5 58 14 5 58 预计HCO3 24 14 5 58 38 5 58 32 42 43 58mmol L 实测HCO3 30 32 42 提示代酸 结论 慢性呼酸并相对代酸 若结合病史 此例呼酸不足3天 可考虑急性呼酸或慢性呼酸代偿不足 一 呼酸并代酸 3 二者均下降 PaCO2下降伴HCO3 下降 但符合PaCO2 1 5HCO3 8 2 即所谓代酸合并相对呼酸 病例 pH7 26 PaCO237mmHg HCO3 16mmol L K 5 0mmol L Cl 110mmol L Na140mmol L 判断 PaCO237mmol L 40mmol L 可能为呼碱 HCO3 16mmol L 24mmol L 可能为代酸 但pH7 26 7 40 提示 可能为代酸 若按代酸预计代偿公式PaCO2 1 5HCO3 8 2 1 5 16 8 2 32 2 30 34mmol L 实测PaCO237mmHg 34mmol L 提示呼酸存在 虽然此病例PaCO237mmHg 40mmol L 均值 仍可判断为代酸基础上合并相对呼酸 若上述病例同时测AG增高 是揭示代酸的重要指标 一 呼酸并代酸 3治疗原则积极治疗原发病 解除二氧化碳潴留和纠正缺氧 在pH 7 20时 一次补5 碳酸氢钠要控制在80 100ml即可 以后再根据血气分析结果酌情处理 二 呼酸合并代碱 急 慢性呼酸复合不适当升高的HCO3 或代碱复合不适当升高的PaCO2 均可诊断呼酸并代碱 1血气特点与电解质特点 1 PaCO2原发升高 若以代碱为主 必须符合实测PaCO2 40 0 9 HCO3 5 2 HCO3 原发升高 若以呼酸为主 必须符合 实测HCO3 24 0 35 PaCO2 5 58 切记 慢性呼酸最大代偿能力是42 45mmol L 当HCO3 45mmol L 不管pH值正常与否 均可诊为慢性呼酸并代碱 二 呼酸合并代碱 3 pH值可正常 升高或下降 主要取决于呼酸或代碱成分的相对严重程度 二者相等 pH正常 呼酸为主 pH降低 代碱为主 则pH升高 4 血K 下降或正常 5 血Cl 严重下降 6 血Na 正常或下降 7 AG正常或轻度升高 8 PaO2下降 二 呼酸合并代碱 2临床常见以下三种情况 1 急性呼酸时 只要HCO3 超过30mmol L 即可判断为急性呼酸合并代碱 二 呼酸合并代碱 2 慢性呼酸时 PaCO2原发性升高 HCO3 代偿性升高 且符合HCO3 24 0 35 PaCO2 5 58或HCO3 45mmol L pH值下降或正常 举例 COPD急性加重期入院 动脉血气结果 Ph7 392 PaCO268mmHg HCO3 40mmol L K 3 7mmol L Cl 97mmol L 其pH降低 PaCO2升高 提示有原发性呼酸 其预计HCO3 24 0 35 PaCO2 5 58即24 0 35 68 40 5 58 28 22 39 38 实测HCO3 40mmol L 大于39 38mmol L 故合并代碱 应判定为 慢性呼酸合并代碱 二 呼酸合并代碱 3 代碱为主时 HCO3 原发性升高 PaCO2代偿性升高 且符合PaCO2 40 0 9 HCO3 5或PaCO2 55mmHg 代偿极限 pH升高或正常 血钾降低或正常 血氯降低 AG多正常 举例 患者COPD急性加重期入院 院外曾给予抗感染 止咳化痰 激素 利尿剂等治疗 动脉血气结果 PH7 432 PaCO259mmHg HCO3 38mmol L K 2 2mmol L Cl 90mmol L PaCO2升高 提示有原发性呼酸 其预计HCO3 24 0 35 PaCO2 5 58即24 0 35 59 40 5 58 25 07 36 23 实测HCO3 38mmol L 大于代偿高限 故合并代碱 二 呼酸合并代碱 3治疗原则此型代碱主要为医源性因素所致 因此在处理呼酸时应注意 1 二氧化碳排除不宜过快 慎重补碱 合理使用激素和排钾利尿剂 2 治疗呼酸病人过程中注意常规补充氯化钾 每日3 5g 预防代碱发生 三 呼碱并代酸 呼碱伴有不适当下降的HCO3 或代酸伴有不适当下降的PaCO2 即可诊断为呼碱并代酸 此型失衡常有AG升高 三 呼碱并代酸 1血气特点与电解质特点 1 PaCO2原发下降 若以代酸为主 必须符合实测PaCO2 PaCO2 1 5HCO3 8 2 2 HCO3 原发下降 若以呼碱为主 必须符合急性呼碱实测HCO3 24 HCO3 0 2 PaCO2 2 5 慢性呼碱实测HCO3 24 0 49 PaCO2 1 72 3 pH值正常 升高或下降均可 主要取决于呼酸或代碱成分的相对严重程度 4 血K 正常或下降 5 血Cl 明显升高 6 血Na 正常或下降 7 AG升高 8 PaO2下降或正常 三 呼碱并代酸 2临床常见以下两种情况 1 以呼碱为主的重度失衡pH升高 PaCO2下降 HCO3 下降且符合 急性为HCO3 24 0 2 PaCO2 2 5 慢性为HCO3 24 0 49 PaCO2 1 72 举例pH7 50 PaCO213mmHg HCO3 11mmol L K 3 5mmol L Cl 107mmol L Na 140mmol L 判断 PaCO213mmol L 40mmol L 可能为呼碱 HCO3 11mmol L 24mmol L 可能为代酸 但pH7 50 7 40 提示 可能为呼碱 若按急性呼碱考虑 HCO3 11mmol L 急性呼碱代偿极限18mmol L 提示代酸存在 结论 急性呼碱并代酸 若按慢性呼碱考虑 HCO3 11mmol L也小于慢性呼碱代偿极限12 15mmol L 提示代酸存在 结论 慢性呼碱并代酸 三 呼碱并代酸 2 以呼碱为主的轻度失衡或代酸为主的失衡pH正常或下降 HCO3 下降 PaCO2下降且符合 1 5HCO3 8 2 此型失衡并发的代酸常为高AG代酸 举例pH7 39 PaCO224mmHg HCO3 14mmol L K 4 5mmol L Cl 106mmol L Na 140mmol L 判断 PaCO224mmol L 40mmol L 可能为呼碱 HCO3 14mmol L 24mmol L 可能为代酸 但pH7 39 7 40 提示 可能为代酸 按代酸预计代偿公式计算 预计PaCO2 1 5HCO3 8 2 1 5 14 8 2 29 2 27 31mmol L 实测的PaCO224 27mmHg 提示呼碱存在 结论 虽然pH值7 39在正常范围 仍可诊断代酸并呼碱 四 呼碱并代碱 呼碱伴有不适当的HCO3 上升 或代碱伴有不适当的PaCO2降低 均可诊为呼碱并代碱 由于双重碱中毒 预后较差 临床常见于 型呼衰病人在原有呼碱的基础上 不适当地使用碱性药物 排钾利尿剂 激素 脱水剂等医源性因素而导致呼碱并代碱发生 四 呼碱并代碱 1血气特点与电解质特点 1 PaCO2下降 正常或升高均可 但多为下降或正常 2 HCO3 升高 正常或下降均可 但多为升高或正常 3 pH极度升高 4 血K 下降 5 血Cl 下降或正常 6 血Na 下降或正常 7 AG正常或轻度升高 8 PaO2下降 四 呼碱并代碱 2临床常见以下三种情况 1 PaCO2降低 小于40mmHg 同时伴有HCO3 升高 大于24mmol L 即二者呈 反向变化 肯定为呼碱合并代碱 举例 因右中下大叶肺炎2天入院 动脉血其结果 PH7 608 PaCO230mmHg HCO3 29mmol L K 3 0mmol L Cl 92mmol L 判断 其pH值升高 PaCO2降低 提示为呼碱 同时HCO3 大于24mmol L 与PaCO升高呈反向变化 提示有原发性代碱 代碱的发生与低Cl 和低K 有关 四 呼碱并代碱 2 PaCO2降低 HCO3 轻度下降或正常 且符合急性 HCO3 24 0 2 PaCO2 2 5 慢性 HCO3 24 0 49 PaCO2 1 72 即所谓呼碱合并相对代碱 举例 车祸并ARDS3天 动脉血气结果 pH7 522 PaCO229mmHg HCO3 23mmol L K 3 2mmol L Cl 98mmol L 判断 其pH值升高 PaCO2降低 提示pH值升高为原发性PaCO2降低所致 初步判断为呼碱 其预计HCO3 应 HCO3 24 0 49 29 40 1 72 18 6 1 72 16 21mmol L 实测HCO3 为23mmol L 尽管小于24 但大于预计代偿高限21 提示合并相对性代碱 故该患者应诊断为呼碱合并相对性代碱 四 呼碱并代碱 3 HCO3 升高并合并PaCO2轻度升高或正常 且符合PaCO2 PaCO2 40 0 9 HCO3 5 即所谓代碱合并相对呼碱 举例 因感染性休克在急诊室补充250ml碳酸氢钠后入院 查动脉血气结果 pH7 515 PaCO241mmHg HCO3 32mmol L K 2 9mmol L Cl 93mmol L 判断 其PH值升高 HCO3 增高 提示PH值升高为原发性HCO3 增高所致 故初步判断为代碱 其预计PaCO2应为 40 0 9 32 24 5 42 2 52 2 实测为41mmHg 尽管大于40 但小于预计代偿低限42 2 提示合并相对性呼碱 故应判断为代碱合并相对性呼碱 四 呼碱并代碱 3治疗原则双重碱中毒病情严重 缺氧明显 死亡率高 pH 7 65 病死率在85 以上 补充酸性药物原则 一般情况下 混合性酸碱失衡不必补充酸性药物 即使是pH较高的呼碱并代碱 注意以下三点 1对合并的呼碱不必特殊处理 纠正原发病因 呼碱自然好转 2对合并的代碱应以预防为主 因为绝大多数是医源性的 注意补钾 3对于严重的呼碱并代碱 应尽快将pH降值安全范围 可适当补充精氨酸 五 混合性代酸 指高AG代酸合并高氯性代酸 血气特点与单纯代酸完全相同 pH下降 HCO3 原发性下降 PaCO2代偿性下降 且符合PaCO2 1 5HCO3 8 2 但监测AG升高 可揭示此型酸碱失衡存在 五 混合性代酸 即 单纯性高氯性酸中毒Cl 升高数 Cl HCO3 降低数 HCO3 AG正常 若此基础上合并AG升高 HCO3 继续降低数 HCO3 AG升高数 AG 即混合性代酸时 HCO3 Cl AG 因此一旦出现AG升高 伴 HCO3 Cl 或 AG HCO3 即应想到混合性代酸存在 五 混合性代酸 临床上常见于以下两种情况 1酮症酸中毒病人合并腹泻 有机酸增加 腹泻丢碱引起高氯 2肾衰时可出现混合性代酸 肾小管功能不全引起高氯 肾小球功能不全引起高AG代酸 此类病人一旦合并腹泻 酸中毒则更为明显 应牢记 此型失衡的血气特点与代酸完全相同 若不计算AG 肯定诊为单纯性代酸 故一定要计算AG 五 混合性代酸 1血气特点与电解质特点 1 HCO3 原发下降 2 PaCO2代偿性下降 且符合PaCO2 1 5HCO3 8 2 3 pH下降 4 血K 升高或正常 5 血Cl 升高 但升高的数小于HCO3 下降的数 6 血Na 下降或正常 7 AG升高 AG HCO3 8 HCO3 Cl AG 9 PaO2正常 五 混合性代酸 举例 pH7 29 PaCO230mmHg HCO3 14mmol L K 5 2mmol L Cl 108mmol L Na 140mmol L 判断 PaCO230mmol L 40mmol L 可能为呼碱 HCO3 14mmol L 24mmol L 可能为代酸 按代酸预计代偿公式计算 预计PaCO2 1 5HCO3 8 2 1 5 14 8 2 29 2 27 31mmol L 实测的PaCO230mmHg 落在此范围内 结论为代酸 再观察有无混合性代酸 HCO3 14 24 10mmol L Cl 108mmol L升高 提示高氯性代酸 而 Cl 108 100 8mmpl L 可见 HCO3 降低 Cl 升高 AG 140 14 108 140 122 18mmol L 提示高AG代酸 AG 18 16 2mmol L HCO3 Cl AG 8 2 10mmol L 结论 混合性代酸 五 混合性代酸 2治疗原则1 积极治疗原发病