术后(首次)病程记录

2010年03月31日16时10分术后首次病程记录手术时间：2010年03月31日14时00分16时00分术中诊断：1、左股骨粗隆骨折；2、2型糖尿病；3、高血压病2级，高危麻醉方式：腰硬联合麻醉手术方式：左股骨粗隆骨折切复DHS内固定术手术简要过程：麻醉生效后，平卧位，左臀部垫高，常规消毒铺巾，贴护肤膜。取左髋外侧作纵弧形切口，长12cm。逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、股外侧肌，骨膜下剥离，显露出左股骨上段外侧骨皮质及暴露股骨粗隆，见左股骨粗隆间顺转子间骨折伴错位，骨折呈粉碎性，于小转子水平在1350角度器下穿入一枚导针至股骨头颈内，C型臂X线机透视正侧位像，见导针位置满意，测深选取75mm长DHS拉力螺钉。用组合绞刀扩孔、并攻丝，拧入DHS拉力螺钉，取3孔DHS套筒钢板套入髋螺钉，使之紧贴股骨外侧皮质，逐一钻孔、测深，用螺钉予以固定。并拧入DHS尾钉以加压骨折端。再次透视满意，活动左髋关节良好。清点器械敷料无误，冲洗创口，放置引流管一根，用1#可吸收线、4号丝线、皮肤缝合器逐层缝合关闭切口，无菌敷贴包扎，引流管接负压瓶。术毕。术毕安返病室。目前生命体征平稳。术后处理措施：1、 抗生素预防感染：头孢噻肟钠 2.0，静滴，一次/12小时。2、 活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨：血栓通冻干粉300mg，静滴，一次/天；甘油果糖注射液250ml 静滴，一日一次。术后注意事项：1、 注意切口渗血、疼痛情况；2、 注意患肢血循、感觉；3、 严格糖尿病饮食，术后每月来院复查，有情况随诊。曹荣旗2010年03月21日08时30分 患者切口疼痛能忍，敷料见渗血迹，今嘱停皮片引流，切口行换药，患肢无麻木，嘱患肢行循序功能练习。患者今晨空腹血糖为9.8mmol/L，嘱严格糖尿病饮食。继前预防感染，监测、控制血糖，活血化瘀及消肿治疗，继观。曹荣旗2010年03月22日08时30分 曹荣旗副主任医师查房：患者右手指无明显麻木，患侧手指轻度肿胀，嘱行患侧手指、腕关节屈伸功能练习，尽快恢复关节功能，以防关节僵硬，同时需行右肩、肘关节练习，防止肩、肘并发症发生。患者存在糖尿病，术后需严格监测、控制好血糖，防止切口感染。患者因右桡骨远端移位型骨折整复后位置良好后又出现移位，说明骨折不稳，故需手术切复内固定，术前需观察有无合并神经损伤。右桡骨远端移位型骨折手术治疗一般愈合良好，术后视骨折稳定程度决定是否外固定，本病例内固定稳定，术后则不予外固定。治疗同前，继观。 曹荣旗2010年03月23日08时30分患者切口疼痛不明显，今行换药，切口愈合佳，继嘱患者行循序功能练习，嘱严格饮食，治疗无更改，继观。 曹荣旗2010年03月24日08时30分患者右手指屈伸功能较前改善，肿胀逐渐消退，今嘱停甘油果糖液，患者血糖监测较前改善，今晨血压监测有所升高，嘱糖尿病及低脂低钠饮食，余治疗同前，继观。 曹荣旗2010年03月25日15时30分患方今要求出院，切口予换药见干燥，告知存在感染、血糖控制不佳等情况，嘱内科进一步治疗内科疾患，定期来院换药，术后二周拆线，并告知注意事项，患方表示了解及理解，以出院记录上签字为凭后