不断发展的高血压、冠心病治疗策略.doc

不断发展的高血压、冠心病治疗策略ACTION扩展了硝苯地平控释片的临床应用 英国高血压指南制定于2003年,仅2年其所推荐的药物中就有2种受到挑战。 1. 受体阻滞剂是否还适合作为首选降压药物? 由于很少有证据支持受体阻滞剂可降低心血管终点事件。所以越来越多的专家认为其不再适宜作为高血压治疗的首选药物。 2.利尿剂与长效CCB是否具有相同的疗效? 在欧洲进行的INSIGHT试验结论:长效CCB与利尿剂相比,降压疗效相近,但有些方面(延缓冠脉钙化进展、IMT减少、改善肾小球滤过率、减少新发DM等)长效CCB优于利尿剂。 3.随后,有人提出用ARB取代受体阻滞剂的地位,那么ARB的疗效如何? 多数研究终点有利于CCB组,如心梗发生率、卒中发生率CCB组明显降低 既往的研究中,CCB对心衰的作用常是负面的。然而,ACTION研究显示,拜新同可使冠心病的新发心衰降低29%,这是目前唯一被证实可以减少新发心衰的长效CCB。不难发现长效CCB是较理想的降压药物,其中拜新同(硝苯地平控释片)在某些方面还具有一定优势,如对新发心衰的治疗等。 4.长效CCB也有很多不同制剂,这些药物是否有相同的效果? 衡量长效CCB是否能平稳降压,谷峰比值是重要指标,FDA认为能够在24小时内有效控制血压的药物谷峰比最低应为50%,若能达到66%则比较理想。研究显示,氨氯地平的谷峰比约为56%88%,基本符合FDA标准。非洛地平缓释片约30%50%,拜新同是3种药物中最高的，几达到100%。可见,一天24小时有效降压的概念并不适用于所有长效CCB,来自大型临床研究的证据也证实了上述观点,支持氨氯地平的试验有ALLHAT和ASCOT研究,支持拜新同24小时平稳降压的试验有INSIGHT和ACTION研究,而非洛地平缓释片没有证据支持。 5.在各种新降压药物层出不穷的今天,高血压却面临着发病率高、控制不佳的严峻现实,我们是否应当反思一下目前的降压策略? 研究显示,为更好降压,至少需2种或以上的药物联合,所以应考虑联合使用ACEI与长效CCB,无论哪种药物作为起始治疗。 冠心病治疗策略的改变: 3年前的普遍观点是,所有冠心病都应在用阿司匹林、阻滞剂和他汀的基础上使用ACEI。而 ACTION证实拜新同显著减少冠心新发心衰、卒中、冠脉造影及CABG的发生率。高血压合并冠心病使用拜新同获益更大,一级终点下降13%。 ACTION研究提升了长效CCB在冠心病中的地位,HOPE研究是ACEI治疗冠心的主要证据来源。 2004年发表的CAMELOT研究也提示,CCB与ACEI相比,在血压降幅相同的情况下,CCB组累计事件发生率低于依那普利组。这再一次证明,ACEI对冠心病并无超乎寻常的神奇效果，高危冠心病患者心血管事件的降低主要受益于血压降低本身,无论患者选用ACEI还是长效CCB。 2006年心绞痛的观点应是:所有冠心病都应积极控制危险因素,包括积极降压,并在阿司匹林、阻滞剂和他汀的基础上使用一种ACEI或长效CCB。 ACTION：血压降低的重要性:对高血压亚组的分析显示,在标准降压基础上,拜新同能进一步降低患者血压。血压下降幅度越大,患者临床受益越多。 房颤治疗的重要性:对ACTION研究显示,房颤的心衰、卒中和死亡发生率都显著高于非房颤者。拜新同治疗可使房颤发生的相对危险降低33%。总结:对2种常见临床情况的治疗建议 冠心病/心绞痛治疗建议 1.几乎所有冠心病都应使用阿司匹林和他汀; 2.应用阻滞剂治疗心绞痛和(或)心梗; 3.上述治疗后,仍有症状,应加用长效CCB; 4.血压130/80的冠心病应接受长效CCB和(或)ACEI/ARB。 高血压治疗建议 1.大多数高血压