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肾脏病基础知识百问百答第一题：肾脏在人体中的作用有哪些？肾脏是维持机体内环境稳定的重要器官：1、 排泄代谢终产物2、 调节血容量3、 维持电解质和酸碱平衡4、 分泌多种活性物质，以保证机体的正常生理功能。第二题：肾脏的解剖结构？肾脏解剖结构分为肾皮质和肾髓质：1、肾皮质：位于表层，占肾脏的外1/3，肾皮质的厚度为1.0cm，皮质内富含血管和皮质肾单位，其中除有肾小球、肾小囊外，还有部分远端肾小管和皮质集合管，皮质间质含量较少，约占13%。2、肾髓质：主要由肾小管组成，在形态上由818个肾锥体组成，呈圆锥状，尖端朝向肾窦，形成肾乳头，底部朝向外侧，与皮质相连，根据其结构特点，髓质可分为内带和外带。皮质和髓质并非截然分开，皮质中有许多条髓质放射状插入皮质，称皮质髓放线；髓放线之间的肾皮质称皮质迷路。部分肾皮质伸入肾锥体之间称为肾柱。第三题：肾脏的形状？双肾为蚕豆状，左右各一。第四题：肾脏的位置？1、位于脊柱两侧，居腹膜后方；右肾上方有肝脏，故位置略低于左肾。左肾上极平第11胸椎，下级平第二腰椎，右肾的上下级均低于左肾的一个胸椎和腰椎，（12胸椎至第三腰椎），两肾的长轴均向外倾斜，所以，背部12肋骨下方与骶棘肌外缘之间是肾脏的触诊区。2、肾脏内缘中部凹陷，称为肾门，是血管、神经和输尿管出入的门户，故称“肾门”。肾门以内是肾脏围成的腔隙，称为肾窦，肾窦包括肾盂、肾盏、肾动脉及肾静脉的主要分支及它们周围的疏松结缔组织和脂肪。第五题：肾脏的组织结构？肾脏的组织结构分为肾实质和肾间质：1、肾实质由功能肾单位和集合管组成。2、肾间质由间质细胞和疏松的细胞外基质构成。第六题：肾实质的组织结构？肾实质由功能肾单位和集合管组成：1、肾单位是肾脏的基本组织结构和功能单位，每个肾脏有100多万个肾单位。肾单位由肾小体及其各段肾小管组成。包括：近端肾小管、髓袢的降支和升支，远端肾小管，集合管不包括在肾单位之内。A、肾小体由肾小囊（鲍曼氏囊）和毛细血管球（肾小球）组成，一侧与近端肾小管相接称尿极，另一侧与入球小动脉和出球小动脉相连，称血管极。a、肾小球：入球小动脉自血管极进入肾小体，并分成5-8个分支，每个分支各自形成一团毛细血管网，构成一个肾小球的毛细血管小叶或称节段，各小叶的毛细血管再汇集成出球小动脉离开血管极。该血管特点：入球小动脉较出球小动脉粗而直，出球小动脉细而长，使两者保持了相当的血管内压力差，从而使肾小球毛细血管的静水压（球内压）高于身体其他部位的毛细血管内压，以利于肾小球毛细血管的滤过功能（肾小球滤过功能）。第七题：肾间质的组织结构？肾间质由间质细胞和疏松的细胞外基质构成：1、肾间质位于肾单位及集合管之间的间叶组织，由间质细胞、少量网状纤维和胶原纤维、细胞外基质（ECM）组成。肾皮质主要由肾小体与部分肾小管组成，含间质较少，约占13%，肾髓质含间质较多，约占20%，肾乳头部占30-40%。2、皮质肾间质细胞：主要有成纤维细胞、巨噬细胞、间质树突状细胞。成纤维细胞位于相邻肾小管基底膜之间和管周毛细血管之间，可产生胶原纤维。3、髓质间质细胞：除有纤维母细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、树突状细胞外还有一种特殊表型具有分泌前列腺素的细胞。4、肾间质细胞具有合成和分泌细胞外基质（ECM）、前列腺素、促红素等功能。第八题：肾小球的组织结构？肾小球毛细血管壁共分三层：1、第一层是内皮细胞层，由单层的内皮细胞（EC）组成。内皮细胞体本身有许多直径为50-100nm的窗孔，从而能阻止血液中的有形成分不能进入内皮下与基底膜接触，内皮细胞本身覆盖一层带阴电荷的唾液酸蛋白，阻止血液中带阴电荷的离子与物质滤过，从而构成了肾小球滤过膜的静电屏障。该屏障能阻止带阴电荷的蛋白漏出。2、第二层基底膜层（GBM）：基底膜分三层，由内疏松层、致密层、外疏松层组成。GBM主要由糖蛋白，带阴电荷的硫酸类肝素和胶原、层粘连蛋白、纤粘连蛋白（FN、LN）等构成。成人GBM厚度为310-370nm。3、第三层为上皮细胞（足细胞）层，粘附于GBM外侧，上皮细胞有很多突起与基底膜接触，突起分三级，形成如指状，交叉相嵌，突起间的空隙称为裂孔（裂隙），其直径为410nm，表面覆盖一层裂孔膜，起着选择性滤过作用。其表面也覆盖一层带阴电荷的唾液酸蛋白，对大分子物质具有选择性滤过。系膜细胞（MC），位于毛细血管小叶的中轴，邻近毛细血管内皮和基底膜，主要由系膜细胞与系膜基质组成。系膜细胞支撑着毛细血管不被塌陷，是一种多功能细胞，具有对血管收缩舒张与滤过面积大小的调节功能以及吞噬、分泌功能。第九题：肾小球的滤过屏障？肾小球的滤过屏障分为机械屏障和电荷屏障。1、 机械屏障：有五层结构组成（1） 内皮细胞表面膜结构（2） 内皮细胞与内皮细胞之间的滤过孔（3） 基底膜致密层（4） 足细胞下间隙（5） 足细胞2、电荷屏障：在内皮细胞和上皮细胞表面均覆盖一层带阴电荷的唾液酸蛋白，基底膜内存有丰富的带阴电荷的硫酸类肝素，这两种糖蛋白，、氨基多糖，有力地阻止了血浆中带阴电荷的蛋白漏出，从而被称为电荷屏障。第十题：机械屏障有哪五层结构组成？（1） 内皮细胞表面膜结构（2） 内皮细胞与内皮细胞之间的滤过孔（3） 基底膜致密层（4） 足细胞下间隙（5） 足细胞血浆通过滤过膜形成原尿，在形成原尿中，要通过内皮细胞滤过孔，其孔径大小为50100nm,基底膜致密层滤过孔径为50-70nm,最后通过直径为40nm的上皮细胞滤过孔。以上三层共同组成机械屏障,该屏障对滤过物质有严格的选择性，只允许低于分子量为70000d以下物质通过，所以滤过膜的完整性，是尿液正常的主要保证。第十一题：电荷屏障？在内皮细胞和上皮细胞表面均覆盖一层带阴电荷的唾液酸蛋白，基底膜内存有丰富的带阴电荷的硫酸类肝素，这两种糖蛋白，、氨基多糖，有力地阻止了血浆中带阴电荷的蛋白漏出，从而被称为电荷屏障。第十二题：肾小囊 ？肾小囊（鲍曼氏囊）是包绕在肾小球毛细血管球外层的囊腔，其脏层（内层）为肾小球上皮细胞层，壁层为壁层上皮细胞，以及肾小囊基底膜共同组成，接收来自肾小球滤出的原尿，然后排入肾小管内。肾小囊壁层上皮细胞一侧与近端肾小管上皮细胞相延续，另一侧在肾小球血管级处转换为脏层上皮细胞（足细胞），肾小囊基底膜，在血管级处融合为肾小球毛细血管基底膜。第十三题：肾小管的组织结构？ 肾小管是肾单位的另一个重要组成部分，与肾小球一起构成完整的功能肾单位。1、肾小管分为近端肾小管，髓袢（细段），远端肾小管组成，对终末尿的生成有着重要作用。肾小管的管壁由单层上皮细胞和基底膜组成。2、近端肾小管由单层立方上皮细胞组成，其细胞表面有一层密集的微绒毛（刷状缘）以提高重吸收面积，细胞内含有大量的酶，有利于重吸收与代谢功能发挥。3、肾小管髓袢段由降支和升支薄段、厚段组成，细胞扁平，结构相对简单。4、远端肾小管的上皮细胞为矮立方形细胞，细胞管腔面无刷状缘，细胞内腺粒体丰富。第十四题：肾单位？肾单位分两类：1、 一类为皮质肾单位，肾小体位于皮质浅层，髓袢短，血液供应充足。2、 另一类为髓旁肾单位，肾小体主要分布于皮质深层，髓袢长，可达肾乳头，血液循环较慢，皮质肾单位多于髓旁肾单位（7:1）。第十五题：集合管的组织结构？集合管是连接远端肾小管之间的管道，按其所处肾实质部位分为皮质集合管、外髓部集合管和内髓部集合管三部分，由数个肾单位的远端肾小管汇集而成，不属肾单位组成部分，其结构由主细胞（亮细胞）和闰细胞（暗细胞）两种立方上皮细胞组成。总之，在解剖结构对肾小管的分布看，肾皮质中主要有近曲小管和远端肾小管；而髓质中主要有髓袢和集合管。第十六题：肾小球球旁器的组织结构？肾小球球旁器，位于肾小体近旁的球旁细胞、致密斑和球外系膜细胞组成。球旁器位于入球小动脉和出球小动脉壁之间，为变异的平滑肌细胞。是肾素合成分泌的主要细胞。致密斑是化学感受器，可感受尿液中钠离子浓度，从而可调节球旁细胞的肾素的释放。第十七题：肾脏的血液循环？肾脏的血液供应非常丰富，肾脏接受来自心搏出量的20%，远远高于其他主要脏器，主要是与尿液形成有关。来自心脏20%的血液供应，其中80%供应肾皮质，20%供应肾间质。第十八题：肾脏血流灌注特点？1、满足肾小球滤过功能的肾小球微循环网。2、满足肾小管重吸收功能的管围毛细血管微循环网。第十九题：肾动脉血液灌注？1、肾动脉发自腹主动脉，在肾门处分为前后二支，再在肾窦内分成34条段动脉，继而分成叶间动脉，穿行于肾柱之间。叶间动脉分支横向走行于皮髓质交界处，形成弓形动脉。2、弓形动脉均发生多个放射状分支伸入皮质迷路，形成小叶间动脉。3、小叶间动脉发出侧支进入肾小球形成入球小动脉。4、入球小动脉进入肾小球形成58个分支的毛细血管球（毛细血管袢），数个袢支再汇集成出球小动脉。5、然后再分支形成肾小管周围毛细血管网。6、多个毛细血管网再汇集形成小叶间静脉再进入弓形静脉、叶间静脉，最后形成肾静脉。7、髓旁单位的出球小动脉，以及由弓形动脉与小叶间动脉分支共同组成直小动脉伸入到髓袢和集合管周围，达到不同深度后转折而上形成直小静脉，汇入小叶间静脉、弓形静脉、再入叶间静脉和肾静脉。第二十题：肾脏的功能有哪些？肾脏功能主要有：1、排泄体内代谢产物，如尿素、肌酐、有机酸等；2、调节水和电解质平衡；3、维持内环境稳定；4、内分泌功能，如分泌肾素、前列腺素、促红素等。肾脏功能主要包括：（1）、肾小球滤过功能；（2）、肾小管重吸收功能、调节功能、浓缩功能、稀释功能、分泌功能、排泄功能。第二十一题：影响肾小球滤过率的因素？肾小球滤液的形成与：2、 肾小球滤过膜的通透性3、 滤过面积4、 有效滤过压4、 肾血流量等因素有关。（两岁婴儿的滤过率就达到成人水平。）第二十二题：肾脏血流灌注量的特点？肾脏血流灌注量占心排出量2025较其他脏器的血流量多70倍，全身约15的血容量由肾脏滤过，肾血流灌注量中80%灌注于肾皮质，20灌注于肾髓质。第二十三题：肾脏有效滤过压的特点？1、肾小球的滤过压由两部分组成:一是：促进肾小球超滤的动力；二是：对抗超滤的阻力；具有超滤动力的有：肾小球毛细血管静水压（血流灌注压）和肾小囊内超滤液胶体渗透压组成。促使超滤阻力的有：肾小球毛细血管内的血浆胶体渗透压，和肾小囊的囊内压。2、肾小球有效滤过压=（肾小球毛细血管静水压+囊内胶体参透压）（血浆胶体渗透压+肾小球囊内压）。请注意：在正常情况下，囊内压一般比较稳定。当上尿路有梗阻时，小管液与终末尿不能排出，可引起逆行性压力升高，最终导致囊内压升高，从而会降低有效滤过压和GFR。同理：在正常情况下，血浆胶体渗透压不会发生大变动（血浆白蛋白相对恒定），当出现低蛋白血症时，血浆胶体渗透压降低，会使有效滤过压和肾小球滤过率增加（高滤过状态）。第二十四题：什么是肾小球滤过率？1、当血浆流经肾小球毛细血管时，除蛋白质分子外的血浆成分，被滤过进入肾小囊腔形成超滤液“原尿”。2、滤过率：为单位时间内（每分钟）双肾生成的超滤液（ml）为肾小球的滤过率。3、正常人的肾小球滤过率平均值为125ml/min，双肾每天滤出原尿为180L。4、180L原尿中流经肾小管，其中99%的原尿被重吸收，终末尿仅占原尿的1%。第二十五题：肾小管功能有哪些？肾小管的功能是重吸收原尿中的水分、电解质及营养物质如葡萄糖、氨基酸；分泌H+、K+及有机酸；排泄废物如尿素及有机酸等；以及参与尿的浓缩与稀释，调节液体容量。第二十六题：肾小管重吸收功能有哪些特点？1、对钠离子的重吸收2、对氯离子的重吸收3、对水的重吸收4、对钾离子重吸收5、对钙的重吸收第二十七题：肾小管是怎样对钠离子重吸收的？1、通过肾小球滤出的Na+有65%左右由近曲肾小管重吸收，25%左右由髓袢升支重吸收，10%左右由远端肾小管及集合管重吸收，只有不到1%由尿液排出。2、Na+转运的主要动力来自于肾小管上皮细胞基侧膜上的Na+K+ATP酶，该酶将肾小管上皮细胞内的Na+泵入肾小管间质，使肾小管内Na+保持低浓度，并形成细胞内负电荷，管腔内正电荷状态，利于Na+重吸收。第二十八题：肾小管是怎样对氯离子重吸收的？1、氯离子的重吸收依赖于Na+的重吸收，各段肾小管重吸收CL-的百分比与Na+相似。在近端肾小管是被动重吸收，而在髓袢升支是主动重吸收。2、重吸收CL-的能量间接来源于位于底侧膜上的Na+K+ATP酶，只有集合管B型间插细胞上CL-碳酸氢盐反向转运蛋白的能量来自H+ATP酶。参与CL-转运的转运蛋白，在近端肾小管主要有CL-碱基反向转运蛋白、K+CL-共转运蛋白等。在远端肾小管和集合管，主要是CL-通道，Na+CL-共转运蛋白和CL-碳酸氢盐反向转运蛋白等。第二十九题：肾小管是怎样对水重吸收的？1、正常情况下，肾小球滤出的水有65%左右在近端肾小管重吸收，10%左右在髓袢重吸收，24%左右在集合管重吸收。2、髓袢峰支只重吸收水分，而不重吸收钠和氯离子，导致降支渗透压逐渐升高；而髓袢升支只重吸收Na+和CL-而不重吸收水分，故使髓袢末端处在低渗状态。3、远端小管对水、钠的通透能力与袢升支相似，Na+、CL-被进一步重吸收，而不重吸收水，造成远端小管末端尿渗量进一步降低。4、集合管是调节水、钠平衡的关键部位，集合管对水的重吸收受到血浆中血管加压素（AVP）也称抗利尿激素（ADH）的调控：当AVP上升时，集合管对水的重吸收就增加，尿量减少；反之，水分吸收少，尿量增多。第三十题：肾小管是怎样对钾离子重吸收的？1、钾是细胞内最主要的阳离子，对维持生长，蛋白质及核酸合成，酶激活及维持机体神经、肌肉的兴奋，均有重要作用。90%摄入的钾由肾脏排出，10%由肠道排出，尿钾排出与钾入量平衡。肾脏保钾能力很差，即使在严重缺钾时，尿中每日仍要排出1020mmol/L的钾。2、钾离子从肾小球自由滤出后，约55%在近端肾小管重吸收，30%左右在髓袢升支重吸收。3、K+在近端小管重吸收机制与CL-与尿酸等相似，即随着水分的重吸收管腔中的K+浓度升高，顺浓度梯度扩散吸收。4、K+在髓袢升支的重吸收与Na+相似，即部分通过Na+K+2CL-共转运体主动重吸收，部分通过细胞旁通道弥散吸收。5、机体对K+排泄的调控主要在远端肾小管和集合管，其中以集合管最为重要，集合管既能分泌又能重吸收K+，分泌K+通过主细胞（亮细胞）完成。第三十一题：肾小管是怎样对钙重吸收的？1、经过肾小球滤出的钙，约70%在近端肾小管被重吸收，与Na+的重吸收平行；20%在髓袢，9%在远端小管和集合管被重吸收，等于1%的Ca+随尿排出。2、近端小管Ca2+的重吸收，约80%经细胞旁途经进入细胞间隙，20%经跨细胞途经重吸收。髓袢升支段，为主动吸收，而在近端小管和集合管为主动重吸收。第三十二题：肾脏对有机物质重吸收特点？1、肾小管对蛋白质的重吸收1）、近端小管通过“胞饮”形式将原尿中的蛋白分子吞入细胞内，然后由多肽酶水解为氨基酸，后再重吸收。2）、正常情况下，原尿中的蛋白只有血清中的0.02%，但由于原尿总量大，每天滤出的蛋白仍可达1.8克左右。绝大多数被近端小管吸收，仅有0.1克左右从尿中排出。2、肾小管对葡萄糖的重吸收1）、原尿中的葡萄糖的浓度与血浆中的相等，但正常情况下，尿中不含葡萄糖，表明葡萄糖全部被吸收。2）、葡萄糖的重吸收，由近端小管前段（S1段）顶端膜上的Na+葡萄糖同向转运机制，被转入细胞内，为继发性主动转运。进入胞内的葡萄糖则由基底膜上的葡萄糖转运体又转运到细胞间隙而重吸收。3）、近端小管对葡萄糖的重吸收是由一定限度的，当血糖浓度达到180mg/dl(9.99mmol/L)时，有一部分的肾小管对葡萄糖的吸收已达极限，尿中会出现葡萄糖，此时的血浆葡萄糖浓度称为肾糖阈。第三十三题：肾小管的调节功能有哪些？1、肾小管对钠的调节：肾小管对NA+的调节是通过球管平衡机制来完成的，主要通过肾小管周围毛细血管内胶体渗透压的变化进行调节：当肾小球滤过分数（）增加时，由于滤出的水增加，使出球小动脉及肾小管周围毛细血管内白蛋白的浓度增加，胶体渗透压相应增加，促使细胞间管液进入肾小管周围毛细血管内，使小管对Na+、水重吸收增加，反之则减少。2、肾小管对K+的调节 肾脏对钾的调节主要包括三个过程：即：肾小球滤过、近端小管和袢重吸收，近端小管双向转运（分泌和重吸收），远端肾小管和集合管主要分泌钾，但在机体缺钾时，亦可重吸收钾。3、肾小管对酸硷平衡的调节肾小管对酸硷平衡的调节，对维持机体内环境稳定有着重要意义。主要通过对HCO3-重吸收、排H+ 使尿酸化、泌NH3三方面的调节作用来实现的。第三十四题：肾小管怎样对钠进行调节的？1、肾小管对NA+的调节是通过球管平衡机制来完成的。2、主要通过肾小管周围毛细血管内胶体渗透压的变化进行调节：当肾小球滤过分数（）增加时，由于滤出的水增加，使出球小动脉及肾小管周围毛细血管内白蛋白的浓度增加，胶体渗透压相应增加，促使细胞间管液进入肾小管周围毛细血管内，使小管对Na+、水重吸收增加。反之则减少。第三十五题：肾小管是怎样对K+进行调节的？ 1、肾脏对钾的调节主要包括三个过程：即：肾小球滤过、近端小管和袢重吸收，近端小管双向转运（分泌和重吸收），远端肾小管和集合管主要分泌钾，但在机体缺钾时，亦可重吸收钾。 2、K+分泌：钾的分泌主要由皮质集合管的主细胞完成，具体由主细胞的基底膜侧膜上Na+K+ATP酶将3Na+泵出细胞外，2K+泵入胞内，细胞内的高浓度的钾通过管腔膜对K+的高通透性分泌到管腔。一般在远端肾单位分泌的K+，可达到滤过K+的20%50%。 3、钾的运转受许多因素影响：高钾血症时，钾入量增加，尿流量增加，应用利尿剂，小管液中Na+浓度增加等均可增加钾的分泌。 4、在远端小管H+/Na+交换与K+/Na+交换有竞争，如硷中毒时排H+减少，K+和Na+交换增加，排K+增多而致低钾；如缺钾时排钾减少，H+Na+交换增加，尿排H+增加而致硷中毒。第三十六题：肾小管是怎样对酸硷平衡进行调节的？肾小管对酸硷平衡的调节，对维持机体内环境稳定有着重要意义。主要通过对HCO3-重吸收、排H+ 使尿酸化、泌NH3三方面的调节作用来实现的：1、重吸收HCO3-1)、原尿中的HCO3-99%均被重吸收，其中75%80%在近端肾小管，15%在髓袢，8%在远端肾小管重吸收。 2）、血液中的HCO3-是以钠盐NaHCO3 的形式存在，当滤液进入肾小囊后，离解为Na+HCO3- 。3）、HCO3- 在近端小管的重吸收是通过泌H+而完成的，而泌H+又是通过细胞膜上的Na+H+交换及H+泵作用把H+泵入管腔内。4）、进入小管液的H+与HCO3-结合生成H2CO3; 而H2CO3在碳酸酐酶（上皮细胞膜内生成）催化下分解成H2O与CO2；CO2为高度脂溶性，以扩散方式进入上皮细胞内，同时在胞内碳酸酐酶的催化下，CO2和胞内H2O形成H2CO3；并很快被碳酸酐酶离解成H+与HCO3- 。5）、离解成的H+通过顶端膜上的Na+H+交换，泌入管腔液，再次与管腔液中的HCO3-结合形成H2CO3。6）、管腔中离解的Na+，通过Na+H+交换机制，细胞内外Na+梯度差、进入细胞内与胞内的HCO3-结合成NaHCO3吸收入血，以补充血中的硷储备。7）、近端肾小管虽排出了H+，重吸收了Na+，但对尿PH只有较少的影响，此时尿的PH只降至6.7左右。8）、碳酸酐酶在HCO3-重吸收过程中起着重要作用。用碳酸酐酶抑制剂可抑制H+的分泌。2、排H使尿酸化1）、尿的酸化主要在远端小管、皮质及内髓质集合管进行，由于远端肾小管上皮细胞膜上缺乏碳酸酐酶（CA），不能催化H2CO3CO2+H2O的反应，而此时由H2CO3离解为H+HCO3-，导致大量H在小管中堆积，而HCO3-可通过与Na结合形成NaHCO3波重吸收。2）、由于远端上皮细胞的通透性较差，管液中的H浓度较血浆中高出几十倍甚至上千倍，从而造成尿和血液中极大的H浓度梯度，使尿PH降至4.4。此过程是通过Na+- H交换，即排了H，又为身体重新提供了NaHCO3碱储备。3）、另外，由于高浓度的H在管液储留，使原尿中的碱性Na2HPO4变成酸性的Na2HPO4（尿中可滴定酸）。4）、集合管细胞中含有碳酸酐酶及H泵，同样能起到吸收HCO3-而排出H作用。3、分泌氨1）、肾小管的各个阶段都可在谷氨酰胺酶和氨基氧化酶的作用下，使血中的氨基酸分解成氨NH3，氨产生后在集合管分泌到酸化的管腔中，与小管液中的H结合成铵离子NH4+，在与管腔中的固定酸根，如CL-和SO4=结合成铵盐排出。铵盐的形成不仅使尿液中PH值不至于降低，切有利于肾小管泌H+作用。2）、正常情况下，内源性固定酸（硫酸、磷酸及有机酸）的排除2/3以铵盐形成排出，1/3以可滴定酸形成排出。硫酸盐、磷酸盐均为无机盐，仅能通过尿排出。而肾功能衰竭时，由于肾小球滤过面积进行性减少，排固定酸的能力减低，血中浓度升高，可导致尿毒症性代谢酸中毒，而肾小管酸中毒由于排H障碍，使可滴定酸生成减少而出现酸中毒。第三十七题：影响球管平衡的因素有哪些？肾脏血流量的重新分布，局部解剖特点：1）、皮质肾单位，由于其髓袢短，为失盐肾单位。2）、髓旁肾单位，由于其髓袢长，有利于Na+与水的重吸收，为潴盐肾单位。3）、正常肾血流量的93%在皮质，7%在髓质；任何原因导致血容量减少时肾血流量重新分布，肾髓质大于肾皮质，由此促使近端小管对Na+和水的重吸收，以恢复血容量。2总之：1）、肾小管重吸收率受滤过率的影响，当GFR高时，重吸收增加；当GFR下降时，则肾小管的重吸收也相应下降，以保持重吸收率恒定。2）、而影响GFR的决定因素是对肾小球的有效灌注量，灌注量高，而GFR增加，反之亦然。3）、任何原因导致对肾脏有效灌注量下降时，肾小球GFR降低，肾脏血流灌注由皮质肾单位转向对髓旁肾单位的血流灌注，促使肾单位周围毛细血管胶体渗透压升高，使细胞间液进入管周毛细血管内，从而加速了近端小管对Na+和水的重吸收，以恢复血容量。该平衡一旦被打破，对肾小管会造成不可逆转的损害。临床上常见于慢加急。第三十八题：肾脏的浓缩稀释功能如何调节？ 1、原尿中4/5的水随着Na+与Cl-的主动转运而被重吸收。 2、正常人每日从皮肤、肺及尿丢失的水约为1000-1200ml/m2。3、由于渗透浓度及体液容量的变化而引起口渴机制可保证足够的水的入量；而尿的浓缩、稀释机制可保证体内正常的渗透浓度。4、正常人可使尿的渗透压，从低至30mOsm/L，高至1200mOsm/L。产生浓缩机制的基础逆流倍增系统。5、逆流倍增机制基础是髓质渗透梯度的形成：即从皮质到髓质的浓度 梯度逐渐增高。第三十九题：逆流倍增形成的主要原因？1、肾髓袢呈U型结构，分降支与升支的解剖结构。2、其特点是：髓袢降支渗透压逐渐升高，而升支渗透压逐渐降低。第四十题：逆流倍增形成原理？1、流入髓袢管液中，主要含NaCl、尿素和水，而肾小管各段对水和NaCl的重吸收功能不同，造成皮质渗透压低而髓质渗透压高的渗透梯度；2、髓支降支，仅对水有重吸收作用，而NaCl与尿素不被重吸收。从而在髓质降支管液中形成了NaCl与尿素浓度由于水吸收后而逐渐升高，故而造成降支渗透压越近髓质越高，到髓袢折返处达到最高值；3、而在髓袢升支中，仅对Nacl主动重吸收到间质，对水不被重吸收，从而造成了升支管腔液内渗透压，因Nacl被重吸收而逐渐下降，造成髓质间质处在高渗状态。4、远端肾小管及外髓层集合管，在抗利尿激素（ADH）即：血管加压素（VP）的作用下，仅水能重吸收而不吸收尿素，使管液浓度增加；而内髓质集合管在ADH作用下，对水、钠、尿素均吸收，从而形成内髓层的高渗。5、深部髓质对尿素的重吸收提高，是逆流倍增的重要组成，增加了内髓质的高渗状态。第四十一题：逆流倍增功能的调节作用？远端肾小管、集合管对水及尿素的回吸收受ADH控制。 ADH+ADHV2受体（升支集合管内）cAmp ACATP激活（胞浆内）PKA活化 （管腔细胞膜）重吸收血浆渗透压 胞外液容量 水ADH 尿浓缩远端小管对水的重吸收 反之，当ADH分泌减少，或肾小管对其反应降低，对水的重吸收下降，而出现尿稀释如尿崩症。由此可见，肾脏逆流倍增效率越高，髓质渗透梯度越大，浓缩功能越好。尿素是产生内髓高渗的重要因素之一，若尿素浓度降低，内髓梯度则减少，尿浓缩功能下降。临床上常见于营养不良，蛋白质代谢障碍的CRF晚期患者。第四十二题：肾脏的分泌功能有哪些？肾脏通过自分泌、旁分泌、胞分泌形式，产生系列内分泌生物活性物质，以调节体内血压、水电解质平衡，钙、磷代谢等多方面起重要作用。第一、分泌肾素、血管紧张素（RAAS）第二、分泌前列腺素第三、分泌激肽释放酶激肽系统第四、分泌内皮素及一氧化氮第五、分泌促红细胞生成素第六、分泌维生素D3第七、血管内皮功能在肾脏血流灌注的作用第四十三题：肾脏是怎样分泌肾素、血管紧张素（RAAS）的？1、循环中的肾素主要来自肾脏，主要产于球旁细胞；2、作用于来自肝脏的血管紧张素原，使其变为血管紧张素（Ang），经过转化酶（ACE）的作用生成血管紧张素（Ang），再经过血管紧张素酶A作用形成Ang。3、Ang的受体部位主要分布血管内皮系统，Ang分布于肾小球入球小动脉与出球小动脉。4、Ang增加血压的作用：（RAAS）使小动脉血管平滑肌收缩；直接作用于脑干，兴奋血管运动中枢，促使血管收缩；刺激交感神经末梢释放正肾素；刺激肾上腺，增加醛固酮分泌、导致水、Na+潴留。5、RAAS对肾内作用：1、 对肾小球入球小动脉与出球小动脉的收缩，使血浆流量与GFR下降；促使肾小球通透性增加；促使肾小球固有细胞肥大，细胞外基质增生，促使肾小球硬化；促使近端肾小管上皮细胞在低浓度时刺激H+/Na+交换，使Na+，水重吸收增加，高浓度时则抑制，促使NH3产生增加，糖原异生增加及肾小管细胞肥大。第四十四题：肾脏是怎样分泌前列腺素的？1、前列腺素是肾脏血管内皮细胞以及肾髓质及集合管细胞合成；当细胞受刺激时，可激活细胞膜上的磷酸脂酶A2，促使细胞膜中花生四烯酸（AA）游离出来，再经过环氧化酶（COX）、脂氧化酶、细胞色素P450单氧化酶作用，产生前列腺素（PG）、白三烯。几乎所有组织细胞、肾、肺、中枢神经系统的细胞均可合成PG。2、PG具有调节神经内分泌及心、肾、消化、呼吸、血液、生殖等多种血管内皮生理功能，并能调节糖、脂肪、蛋白质、水盐代谢，参与各种疾病的发病机制。3、PGI2（前列环素）受体主要分布入球小动脉和全身动脉中，具有明显的扩血管作用。4、PG作用机理：主要通过受体激活腺苷酸环化酶和磷脂酶C，影响细胞内Ca+的浓度和激酶活性，而起扩血管作用。而PGF2及TXA2则使血管收缩。5、PGE2是主要的肾性前列腺素，参与肾脏血流分布的调节，使肾皮质血流量增加，出球小动脉扩张，肾小管周围毛细血管压增加，从而抑制Na+的重吸收而利钠、利尿；并可阻碍ADH促成eAmp作用而抑制肾小管对水的重吸收。6、PGE2还可影响肾小球系膜细胞的功能，调节GFR。7、PGE2及PGI2可抵抗ADH及Ang所引起的系膜细胞收缩，相反TXA2及PGF2可使系膜细胞收缩，肾小球滤过面积减少，GFR；TXA2正常肾产量很少，但在肾盂积水及急性肾功能衰竭时，排出增加。8、目前研究证实，急性肾衰早期血管收缩可能与扩血管的PG缺乏有关，TXA2参与了微小病变肾病蛋白尿的发生。第四十五题：肾脏是怎样分泌激肽释放酶激肽系统的？1、肾脏激肽酶为组织型（腺型），其作用：促使肾血管扩张及利钠、利尿作用，激肽在调节肾血流分布及水盐代谢中起作用。2、激肽系统与RAAS、PG系统有相互作用和相互制约。可调节血管活性因子表达与释放。第四十六题：肾脏是怎样分泌内皮素的？1、内皮素（ET-1）可在许多组织中合成，但以肾小球毛细血管内皮细胞分泌为主，其作用为促使肾血管收缩，减少肾血流量及GFR,且可刺激产生心房肽。2、在急性缺血性肾功能衰竭及CRF时ET-1产生明显增多。第四十七题：肾脏是怎样分泌一氧化氮的？1、一氧化氮（NO），主要由肾小球内皮细胞产生以及在细胞因子的诱导下近曲小管上皮细胞及内髓集合管上皮细胞产生。2、一氧化氮（NO）具有很强的血管扩张作用，调节肾血流量，促进GFR升高及促进Na+重吸收。第四十八题：肾脏是怎样分泌促红细胞生成素的？ 1、促红素（EPO）是一种糖蛋白，主要产于肾皮质间质与外髓质间质纤维母细胞，肾间质管周间质细胞也可产生。 2、当缺氧时，肾脏分泌EPO可使骨髓中干细胞转化为原始祖红细胞，从而合成血红蛋白原。3、肾脏参与抗贫血机制1、 当肾缺氧时，刺激细胞膜信使，促使Ca+内流，并激活磷酸脂酶A2，释放花生四烯酸，并通过环氧化酶(COX)途径促使PG释放，并促使cAmp产生增加，从而刺激EPO产生；2、 肾脏产生的红细胞生成酶，可使血浆中促红素原形成EPO,肾功能衰竭时的贫血与EPO生成减少有关；肾脏肿瘤，多囊肾、肾盂积水等病时，EPO分泌增多，不贫血，有时可发生红细胞增多症。第四十九题：肾脏是怎样分泌维生素D3的？肾脏在维生素D代谢中起着重要作用；维生素D3首先在肝脏内进行25-羟化，再经肾脏，肾小管上皮细胞内进行1位羟化，形成1.25（OH）2D3产生强大的生物效应。1.25(OH)2D3作用与肠道可促使钙磷吸收，作用与骨可动员骨钙。PTH可刺激肾脏形成1.25(OH)2D3。在肾脏功能衰竭时可因此种代谢降低而导佝偻病病及骨软化。第五十题：血管内皮功能在肾脏血流灌注的作用有哪些？ 1、肾小球内皮细胞分泌系列扩血管细胞活性因子有以下起到扩血作用的有NO、前列环素（PGI2）和缓激肽。起到收缩血管作用的有内皮素-1（ET-1）,血管肾张素（Ang）与血栓素A2（TXA2）以上六种血管活性物质共来自五大系统，一是NO系统，二是内皮素系统，三是RAAS，其中有Ang；四是花生四烯酸系统包括PGI2与TXA2五是激肽系统中的缓激肽。2、以上五大系统六大活性物质的功能共同组成血管内皮功能，其中包括扩血管活性物质与收缩血管的活性物质的调节动态平衡，来维持体内的血压，与重要脏器的有效灌注与血流动力学的功能，一旦血流动态平衡波打破，首先会带来相应各脏器血流动力学的改变，继而出现功能改变，最后会出现器质性改变，其中尤其是缺血、缺氧而启动的肾脏纤维化，如果得不到及时阻断，会选成不可逆转的病理改变脏器瘢痕形成。3、维持血管内皮功能，动态平衡的物质基础 NO DGI2 缓激肽 扩血管作用 ET-1Ang TXA2 收缩血管作用第五十一题：肾功能不全分几期？K-DOQI慢性肾脏病分期分期肾脏损害GFRml(min.1.73m2)GFR正常，但可出现肾脏损害的临床表现，如尿检异常或肾脏组织学改变。90轻度慢性肾功能受损6089中度慢性肾功能受损3059严重慢性肾功能受损1529ESRD终末期肾脏病应考虑肾脏替代治疗15或需透析第五十二题：滤过率下降与病情演变规律？1、肾脏有强大的代偿能力，当GFR在50mlmin以上时，血肌肌酐正常；患者可以没有任何症状。2、当GFR进一步下降到50mlmin以下时，在一般情况下可仅有乏力，夜尿增多等表现，易被患者忽略；3、当GFR降至25mlmin以下时，患者可有明显的贫血，恶心，呕吐，食欲减退等消化适症状；4、当GFR降至10mlmin以下时，患者才表现出典型的尿毒症症状；5、肾小球疾病表现出明显的高血压、蛋白尿、血尿、少尿等；6、肾小管间质疾病表现出贫血、代谢性酸中毒，夜尿增多，而高血压相对轻少；第五十三题：肾功能损害的临床表现？1、轻度肾功能损害1）、GFR30mlmin时，大多数患者无主现症状或仅有的夜尿增多，乏力和腰酸等。辅助检查时可能合并存在继发性甲状旁腺功能亢进，2）、肾小球疾病导致的慢性肾炎肾功能衰竭（CRF）患者，可伴有贫血和血尿、蛋白尿、高血压比较常见，以及少尿等。3）、肾小管间质疾病导致的CRF者，多表现为贫血，代谢性酸中毒和夜尿增多，而高血压发生率较低，除非合并尿路梗阻或反流肾等。2、中、重度肾功能损害随着CRF进展，体内各种毒素的积聚及水、电解质酸碱平衡紊乱，患者可以出现多种临床表现，可以累及全身各脏器和系统。第五十四题：常见的肾功能衰竭并发症有哪些？1、水电解质、酸硷平衡紊乱并发症：2、钙磷代谢异常与肾性骨病3、消化系统并发症4、心血管系统并发症5、呼吸系统并发症6、血液系统并发症7、尿毒症的感染并发症8、神经肌肉系统并发症9、皮肤病变并发症第五十五题：水电解质、酸硷平衡紊乱并发症有哪些？在慢性肾衰竭中，首先受影响的是水电解质酸硷平衡，当其紊乱程度超过了正常的最大代偿能力时，对生命有极大危险，以下情况如不及时加以纠正可导致死亡。1、水代谢失调2、脱水3、水容量负荷过重4、钠代谢失调：高钠血症 低钠血症5、钾代谢紊乱：高钾血症 低钾血症6、代谢性酸中毒第五十六题：导致水代谢失调的主要原因有哪些？1、 肾单位的破坏（3） 出现少尿 （4） 肾小管-间质受损 （5） 不能保持渗透压梯度（6） 逆流倍增机制被破坏 （7） 使尿浓缩稀释功能被破坏，致出现夜尿增多、多尿，从而可出现水代谢失调，失水或水潴留并发症。第五十七题：导致脱水的常见原因有哪些？1、渗透性利尿：肾衰时每个残存肾单位平均排出的毒素必然增加，促使尿渗透压升高，而产生的渗透性利尿（多尿期排水过多）。2、夜尿增多，丢失水分过多是水代谢紊乱最早表现之一；夜尿量750ml，或超过每日总量的1/3为夜尿增多； 夜尿增多是肾脏浓缩功能受损的主要表现之一。3、当GFR40ml/min时，有2/3患者有些症状；。4、当GFR30ml/min时，几乎所有患者都会出现此症状5、继发性脱水：常见有感染、发热、出血、呕吐、腹泻、体液丢失过多；6、不适当应用利尿剂，而致脱水，引出肾前性血流灌注降低会造成慢性肾衰急性进展（肾缺血、再灌注）（慢+急），如不及时抢救会导致不可逆转的病情恶化。第五十八题：导致水容量负荷过重的主要原因有哪些？终末期肾衰竭患者尿少时，摄入水分超出了残肾的排泄能力，导致水潴留。究其原因主要有以下三个方面：1、 原尿减少，不能使原尿稀释；2、 体内分解代谢亢进，组织破坏所产生的内生水过多；3、 输入水分过多、过快超出残肾排泄能力。规范入水总量=前一日的尿量+500（内生水）（其中包括主食中所含的水分）。第五十九题：低钠血症诊断标准是什么？血清钠低于135mmol/L称为低钠血症，表明血清中Na+浓度低，但体内总Na+量不一定降低。第六十题：导致低钠血症的主要原因有哪些？稀释性低钠血症： 1、由于水过多，水潴留，引起血容量急剧增多，血钠稀释而致。 2、低K+血症，Na+向细胞内转移。 3、使用高渗液体，细胞外高渗，促使细胞内水分向细胞外转移造成，稀释性低钠。 4、长期限盐，摄入不足，致低钠血症。 5、少尿时而迅速大量补液造成。 6、肾小管功能严重受损对Na+重吸收下降，致缺钠性低钠血症。 肾小管受损，对醛固酮反应性降低，致重吸收能力下降造成失盐肾；常见于，慢性肾盂肾炎，肾髓质囊性病、多囊肾、止痛药肾病，及慢性间质性肾炎致CRF；2、 渗透性利尿加重失钠；3、 呕吐、腹泻、多汗、过度换气均可导致Na+丢失。第六十一题：低钠血症临床观察要点是什么？1、血容量不足：钠水丢失，导致血容量不足，致四肢凉，循环功能不良，重者血压下降，关键是，如果导致受损肾脏及肾动脉血流灌注下降，超出了肾脏自身调节能力会出现低灌注，肾小球内低下，低滤过，一方面尿少、高血压、更严重者会导致慢性肾衰急性进展（缺血，再灌注；慢+急）在临床中应及时到位处理，否则很易进入不可逆转的肾衰后期，切记！ 2、细胞内水肿： 低钠血症，导致血浆渗透压下降，此时细胞内的渗透压虽然在正常范围内，但此时细胞内渗透压仍高于血浆，故血浆水分由渗透压低的血浆区进入到渗透压高的细胞内，导致细胞内水肿。此时的临床表现除有血容量低，血压变化外，而细胞内水肿具体表现为皮肤粗燥、湿、凉而硬。末梢循环下降、指尖紫绀、凉等。 3、低钠综合征： 由于脑细胞水肿，致颅内高压，相应带来的系列神经、精神并发症。 如精神萎靡不振，恶心，呕吐，神志不清，昏迷，抽搐等。第六十二题：高钠血症诊断标准是什么？高钠血症是指血清钠145mmol/L。第六十三题：导致高钠血症主要原因有哪些？1、CRF时，摄入的钠过多已超出残存肾能排出的钠，导致高渗状态；2、终末期CRF,残存肾对钠的调节能力完全丧失，尿钠排出减少，致血钠增高；3、如果此时感染，发热、呕吐、腹泻、出汗、大量丢失水分，故可导致脱水和血液浓缩，伴有钠水潴留。4、常规透析患者，同时伴有钠水潴留，容量负荷过重，极易诱发心力衰竭。第六十四题：尿毒症终末期钾代谢有哪些特点？1、进展性CRF患者，其排钾能力达到正常人的23倍，尽管钾代谢平衡机制受到破坏，只要控制钾的摄入量，保持1000ml/24h尿量，不存在K+的过度负荷。尽管GFR5ml/min，仍可长时间维持K+ 的平衡。主要是远曲小管和结肠在醛固酮作用下的代偿性排K,通过大便排钾（达摄入钾的3050%）来代偿。2、终末期CRF患者，残肾调节K+能力明显降低，其中如果伴有少尿、无尿，出现高钾血症；但有部分肾功能损害不严重，并无钾负荷增加任何原因。由于球旁压力感受器敏感性降低，肾素分泌不足，继发酫固酮分泌不足，球、管损伤不一致而出现高血钾症；慢性间质病致CRF，尿内失钾过多而致低血钾症。第六十五题：高钾血症诊断标准是什么？血钾高于5.5mmol/L,为高钾K+血症。第六十六题：导致高钾血症有哪些常见原因？1、多见于CRF终末期，少尿、无尿，钾排出减少所致；2、钾摄入过多：如补钾过量，输入大量陈库血，使用大量含K+药物与食物；3、药物所致肾排钾减少：如ACEI,保K+利尿药（氨体舒通，氨苯喋定），非甾体抗炎药、-受体阻止剂等；4、代谢性酸中毒，破坏细胞壁ATP酶，促使胞内钾流入血浆；5、有效血容量减少、重度脱水、休克、血液浓缩，致K+、Na+ 交换减少；6、感染、手术、创伤、溶血、发热、组织破坏，组织内钾进入血液引起。第六十七题：低钾血症诊断标准是什么？血清钾低于3.5mmol/L为低钾血症。第六十八题：导致低钾血症有哪些常见原因？1、常见于慢性肾小管间质性损害所致的CRF,尤其是合并肾小管酸中毒者；2、可见于肾后性肾衰竭（梗阻肾），解除梗阻肾后突然大量利尿时，使大量钾丢失；3、CRF患者摄入钾不足，腹泻，呕吐，长时间使用排钾利尿剂（速尿等）；4、继发性醛固酮增多导致低钾血症。第六十八题：CRF代谢性酸中毒有哪些特点？1、CRF患者，肾小球滤过酸性代谢产物减少，促使体内磷酸盐，硫酸盐，乳酸盐，酮酸根以及尿酸盐等固定酸（不能通过肺呼出）潴留；导致代谢性酸中毒；2、当GFR下降到5060ml/min时，肾脏对酸负荷排泄能力才开始下降，此时血清中的HCO3-已减少，但由于肺的代偿功能使HCO3-与PCO2比值保持不变，故临床上无明显酸中毒表现；3、当GFR下降到2030ml/min时，H