8·6高处坠落事故.ppt

8 6 高处坠落事故 2010年9月 2009年8月6日 某离退休人员活动中心在进行照明检修和更换插头过程中 发生一起高处坠落事故 造成一人死亡 该离退休活动中心现有员工20人 其中在职员工7人 临时用工13人 主要为离退休人员服务 兼为举办大中型会议和文艺演出活动提供场所 一 基本情况 二 事故经过 8月5日15时30分 某离退休人员活动中心员工阴某 赵某在活动中心观众区顶棚内更换灯泡时 发现电气线路过热 为消除风险 决定第二天更换两个插头 并对电源线进行梳理 此次高处作业没有告知活动中心领导 8月6日14时30分 二人未经请示和许可 再次登上顶棚进行电工维修作业 维修过程中 阴某在顶棚马道上安装照明插座 赵某在其东侧2 3米处整理线路 二 事故经过 16时 阴某突然身体后仰 不慎从马道护栏间隙中漏出 滑到马道外的天花板上 造成天花板断裂 阴某从断裂的天花板漏洞处滑下 随即用双手抓住马道的边框 赵某见状马上跑了过去跪姿抓住了阴某的双手 并高呼 来人 坚持了近一分钟 由于两人手上有汗湿滑 加之阴某的身体较重 最终阴某滑脱坠落地面 送经医院抢救无效死亡 一 事故经过 漏洞 伤者 一 事故经过 漏洞 人员坠落地面 一 事故经过 救护车到达事故现场 医院人员现场抢救和转运 直接原因 三 事故原因 阴某在高处作业过程中 因姿势不当身体失控 从13 4米高处坠至地面 是事故的直接原因 三 事故原因 间接原因 1 在进行高空作业过程中 作业人员未按照高处作业有关规定佩戴安全带 安全帽 造成人员坠落时无任何防护措施 2 作业人员安全意识不强 作业过程中疏忽大意 作业人员经过一个半小时的登高作业 加之夏季顶棚内温度较高 易造成疲劳 在较长时间站立维修后 阴某试图改换姿势作业 不慎从背后护栏间隙中滑落到天花板 造成坠落 三 事故原因 三 事故原因 间接原因 3 虽然在马道的两侧设立了安全护栏 但护栏的间隙较大 护栏不能起到安全防护的作用 导致人员身体失控后从护栏间隙中漏出 4 为了控制高处作业 活动中心对上马道的通道进行了锁定 但在执行过程中 钥匙未由活动中心属地主管控制 而由电工控制 失去了锁定控制的作用 导致电工违章开锁进行作业 三 事故原因 三 事故原因 管理原因 1 对辅业单位HSE管理工作投入的精力相对较少 近两年 该公司持续加大了对主业单位的HSE管理力度 全面进行了体系推进试点工作 更多地把着力点放在野外生产一线 放松了对机关及附属单位的HSE监管 造成了违章事故 三 事故原因 三 事故原因 管理原因 2 在管理过程中 风险识别机控制的力度不够 上报的隐患数量偏少 治理工作也不及时 活动中心对表面的隐患进行了治理 但隐蔽隐患 如马道 没有识别出来 为事故的发生埋下了祸根 三 事故原因 三 事故原因 管理原因 3 作为HSE体系推进试点单位之一 该公司在主要业务领域全面推广了杜邦理念 但离退休人员管理处及活动中心目前还没有推行 4 基层队伍建设管理松散 工作人员作业前不报告 擅自从事高空危险作业 其他工作人员对违章作业熟视无睹 没有进行劝说或制止 为事故的发生提供了机会 三 事故原因 三 事故原因 管理原因 5 执行力严重不足 没有严格执行集团公司的 六条禁令 和HSE九项管理原则 活动中心虽然按相关要求进行了HSE培训 但在作业过程中没有执行作业许可制度 作业人员置 只有规定动作 没有自选动作 的要求于不顾 是典型的图省事 嫌麻烦的 低 老 坏 行为 三 事故原因 三 事故原因 该起事故共有5人受到处理 1人被行政警告 1人行政记过 1人行政撤职 1人被免职 1人被开除 其中 受到处理的处级干部1人 科级干部2人 三 事故原因 四 责任追究 附属单位应加强高空作业管理 将高空作业纳入危险作业进行管理 作业前进行危害因