头痛的鉴别诊断(精).ppt

Headache 头痛 头痛 headache 指局限于头颅上半部即眉弓 耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛面痛 Facialpain 指眉弓以下 脖子以上和耳朵以前部位的疼痛 概念 2 继发性头痛5 因头颈部外伤的头痛6 因头颈部血管病变的头痛7 因非血管性颅内病变的头痛8 因物质或其戒断的头痛9 因感染的头痛10 因内环境稳态失衡的头痛11 因颅 颈 眼 耳 鼻 鼻窦 齿 口以及其它面 颅组织病变的头痛及面痛12 因精神疾病的头痛 头痛的分类国际头痛分类第二版 ICHD 2004年 三类14组 1 原发性头痛1 偏头痛2 紧张性头痛3 丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4 其它原发性偏头痛 3 颅神经痛 中枢性原发面痛以及其它头痛13 颅神经痛 中枢性面痛14 其它头痛 颅神经痛 中枢性或原发性面痛 头痛的鉴别诊断 头痛疾病的鉴别诊断要点 1 头痛的发病形式和经过突然发生的突发病 蛛网膜下腔出血 脑出血 三叉 舌咽神经痛 枕大神经痛等 数小时 数日内进展的急性发病 细菌性 病毒性脑脊髓膜炎 高血压性脑病 眼耳鼻喉齿科疾病等 在数周内进展的亚急性发病 结核性 真菌性脑脊髓膜炎 硬膜下血肿 脑肿瘤 脑脓肿 颞动脉炎等 在数月内逐渐加重的慢性发病 脑肿瘤等 长期反复发作 偏头痛 丛集性头痛 反复发作性紧张型头痛等 2 头痛的部位 性质和程度头痛的部位 一侧性 偏头痛 丛集性头痛 两侧性 紧张型头痛 蛛网膜下腔出血 脑膜炎 脑肿瘤 局限性 颞动脉炎 三叉 舌咽神经痛 枕大神经痛 眼耳鼻喉齿科疾病 在性质和程度方面 与脉搏同步的搏动性跳痛 偏头痛 丛集性头痛 非搏动性头痛 紧张型头痛 刀剜样或者锥刺样痛 丛集性头痛 从未经历过的剧烈疼痛 蛛网膜下腔出血 头痛疾病的鉴别诊断要点 3 持续时间 频率和日内变化头痛的持续时间 瞬间 三叉 舌咽神经痛 枕大神经痛 持续数小时 偏头痛 丛集性头痛 持续数日 反复发作性紧张型头痛 脑膜炎 持续数月 脑肿瘤 慢性紧张型头痛 每日几乎定时反复发作 丛集性头痛 1个月2 3次发作 偏头痛 午后至夜间有加重倾向 紧张型头痛 清晨疼痛加重常被痛醒 脑肿瘤 头痛疾病的鉴别诊断要点 4 先兆和伴随症状先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等 先兆偏头痛 伴随症状包括 一侧上肢或下肢的无力 偏瘫性偏头痛 与疼痛同时出现的结膜充血 流泪 流涕 额部出汗 颜面潮红等自主神经症状 丛集性头痛 发热 脑膜炎 呕吐 光或气味过敏 偏头痛 风湿性多发性肌痛或视力障碍 颞动脉炎 等 头痛疾病的鉴别诊断要点 5 诱发因素和加重因素偏头痛的诱发因素包括月经 精神紧张 空腹等丛集性头痛常常因饮酒 服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛 会在咳嗽用力时疼痛加剧脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症 在坐位或立位时头痛 而卧位时疼痛消失三叉舌咽神经痛 触及特定部位 触发点 时会诱发疼痛 头痛疾病的鉴别诊断要点 6 家族史和既往史偏头痛有家族史者较多既往史要明确是否有头部外伤史 眼耳鼻喉齿科疾病 高血压以及代谢内分泌性疾病等 头痛疾病的鉴别诊断要点 7 查体时的注意要点在问诊基础上 进行一般体格检查和神经系统查体 一般体格检查要注意有无血压异常 发热 结膜充血 颞动脉的扩张迂曲 压痛 皮疹和浮肿等 神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的有无 必须做太阳穴压迫试验 并观察有无视乳头水肿 头痛疾病的鉴别诊断要点 偏头痛Migraine 1 遗传 约60 病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3 6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式 病因 病因 2 内分泌与代谢因素 女性易患 常始于青春期月经期发作加频 妊娠期 绝经后发作减少 停止5 羟色胺 5 HT 去甲肾上腺素 P物质 花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生 3 某些食物可诱发 奶酪 含酪胺 热狗 熏肉 含亚硝酸盐防腐剂 巧克力 含苯乙胺 谷氨酸钠 味精 红酒 葡萄酒 禁食 紧张 情绪 月经 强光 药物可诱发 如口服避孕药 血管扩张剂如硝酸甘油 病因 病因 1 女性占2 3以上 10岁前 20岁前 40岁前发病分别25 55 90 2 大多数患者有偏头痛家族史3 发作前数h至数d伴前驱症状 呕吐 畏光 畏声 抑郁 倦怠 10 的患者有视觉 其他先兆4 发作频度不等 偶有持续性发作病例 临床表现 有先兆的偏头痛 migrainewithaura 典型偏头痛 classicmigraine 1 先兆期 视觉先兆常见 视野缺损 暗点 闪光 逐渐增大向周围扩散及视物变形 物体颜色改变 躯体感觉先兆 如一侧肢体 面部麻木 感觉异常 运动先兆少见 先兆持续数min 1h 临床表现 1 有先兆的偏头痛 临床表现 2 头痛期 先兆症状同时或随后出现一侧颞部 眶后搏动性头痛 全头痛 单 双侧额部头痛和不常见的枕部头痛 伴恶心 呕吐 畏光 畏声 易激惹 疲劳感等 颞动脉突出 活动时 上楼梯或其它类似活动 头颈部头痛加重 睡眠后减轻 发作时间多为2h 1d 儿童持续2 8h 频率不定 50 以上不超过1次 week 女性在妊娠第2周或绝经后发作常缓解 临床表现 3 头痛后期头痛消退后常有疲劳 倦怠 无力 食欲差等 1 2d即可好转 临床表现 有先兆偏头痛的临床表现 临床表现 临床最常见类型 约占偏头痛的80 无典型先兆 常见双颞部 眶周疼痛 可为搏动性 发作时常有头皮触痛 呕吐偶可终止头痛 临床表现 2 无先兆的偏头痛 migrainewithoutaura 普通偏头痛 commonmigraine 临床少见 多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆 单独发生 伴偏侧麻木 失语 偏头痛消退后偏瘫持续10min 数周不等 临床表现 3 特殊类型偏头痛 偏头痛发作期 头痛消退后伴明显的神经功能缺损 1 偏瘫型偏头痛 hemiplegicmigraine 儿童 青春期女性较多见 头重脚轻 眩晕 复视 眼震 耳鸣 构音障碍 双侧肢体麻木 无力 共济失调 意识改变 跌倒发作 黑矇等脑干 枕叶症状 提示椎 基底动脉缺血 多见闪光 暗点 视物模糊 黑矇 视野缺损等视觉先兆 持续20 30min 后出现枕部搏动性头痛 常伴恶心 呕吐 临床表现 3 特殊类型偏头痛 2 基底型偏头痛 basilarmigraine 或称基底动脉偏头痛 basilararterymigraine 指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在 延续1h 1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变 临床表现 3 复杂型偏头痛 complicatedmigraine 3 特殊类型偏头痛 有头痛家族史主要见于老年人和少数儿童常有典型或普通型偏头痛发作出现反复发作症状 如眩晕 呕吐 腹痛 腹泻 肢体 关节痛 一般持续数小时 临床表现 3 特殊类型偏头痛 4 偏头痛等位症 migraineequivalents 偏头痛发作时 发作后头痛消退之际 头痛侧出现眼肌瘫痪 动眼神经最常见 可同时累及滑车 外展神经 持续数h 数w后恢复 多有无先兆偏头痛病史 临床表现 3 特殊类型偏头痛 5 眼肌麻痹型偏头痛 ophthalmoplegiamigraine 偏头痛发作持续时间 72h 可有 4h的缓解期 临床表现 4 偏头痛持续状态 statusmigrainosus 根据偏头痛发作临床表现 家族史 神经系统检查 不典型者可用麦角胺 曲普坦类试验治疗 脑部CT MRI MRA检查正常 排除颅内动脉瘤 占位性病变等可确诊 偏头痛的诊断 偏头痛的诊断 根据国际头痛协会 2003 偏头痛诊断标准 1 符合下述2 4项 发作至少5次以上2 每次发作持续4 72h 未经治疗 畏光 畏声至少1项5 无器质性 其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病 但偏头痛初次发作与该病无密切关系 1 无先兆的 普通型 偏头痛诊断标准 偏头痛的诊断 1 至少有2次下述2 项发作2 先兆包括至少以下一条 但无运动障碍 完全可恢复的视觉症状 完全可恢复的感觉症状 完全可恢复的言语困难3 至少符合以下2条 双侧视觉症状和 或单侧感觉症状 至少一个先兆症状逐渐发展 时间超过5min和 或不同的先兆症状接连出现超过5min 每个先兆超过5min并且少于60min4 在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2 4项标准的头痛5 不归因于其他疾患 2 有先兆的 典型 偏头痛诊断标准 国际头痛协会 2003 诊断标准 治疗目的减轻 终止发作缓解伴发症状预防头痛复发包括发作期治疗 预防性治疗 治疗 1 发作期治疗 急性偏头痛发作单用止痛剂对乙酰氨基酚 acetaminophen 萘普生 naproxen 布洛芬 ibuprophen 无效时麦角制剂 5 HT激动剂舒马普坦通常有效 治疗 为取得最佳疗效 通常应在出现症状时立即服药 曲普坦类 琥珀酸舒马普坦 sumatriptan 尤舒 25 50mg p o 6mg皮下注射 佐米普坦 zolmitriptan 2 5 5 0mg p o 治疗 副反应 恶心 呕吐 心悸 烦躁 焦虑等 1 发作期治疗 2 麦角类 二氢麦角胺 dihydroergotamine DHE 0 25 0 5mg肌肉 静脉注射 麦角胺 ergotamine 0 5 1 0mg p o 2 0mg舌下 栓剂直肠给药 治疗 副反应 恶心 呕吐 周围血管收缩大量常服可引起高血压 肢体缺血性坏死 1 发作期治疗 麦角生物碱 曲普坦类是强力血管收缩剂严重高血压 心脏病患者禁忌 3 镇静药 苯二氮卓类可促使病人镇静 入睡麻醉止痛剂如哌替啶100mg 肌肉注射妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂 如哌替啶100 150mg p o 治疗 1 发作期治疗 恶心是偏头痛突出症状 也是药物常见副作用 合用止吐剂 如胃复胺10mg肌肉注射 严重呕吐可给予小剂量奋乃静 氯丙嗪 适用于频繁发作 尤其1次 week以上严重影响正常生活 工作 急性期麦角生物碱治疗不能耐受 禁忌的患者 治疗 2 预防性治疗 受体阻滞剂心得安 propranolol 5 20mg 2 3次 d 有效率约50 小剂量开始逐渐增加 以心率不 60次 min为限 治疗 副反应 抑郁 低血压 不能耐受活动 阳痿等禁忌证 哮喘 房室传导阻滞 心力衰竭病史 2 预防性治疗 2 抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林 amitriptiline 丙咪嗪 imipramine 舍曲林 sertraline 氟西汀 fluoxetine 治疗 阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼 前列腺疾病 2 预防性治疗 3 抗癫痫药 丙戊酸 valproate 成人400 600mg d 小剂量开始逐渐加量 妊娠时禁忌 卡马西平 carbamazepine 托吡酯 topiramate 治疗 2 预防性治疗 4 钙通道拮抗剂 普通型 典型偏头痛均有效 氟桂利嗪 flunarizine 5mg口服 每晚1次 尼莫地平 nimodipine 20 40mg口服 2 3次 d 异博定 尼卡地平 治疗 硝苯地平无效 2 预防性治疗 丛集性头痛ClusterHeadache 至今不清楚 可能与下丘脑功能障碍有关 病因 发病机制 临床表现 特点 从集性发作的一侧眶周剧烈头痛 家族史罕见 发病较偏头痛晚 平均25岁 男 女性4 5 1 在丛集发作 数周至数月 期内一次接一次成串发作 极剧烈单侧持续非搏动性头痛 持续数min 2h 开始鼻旁烧灼感 眼球后压迫感 伴同侧结膜充血 流泪 流涕 Horner征等 可伴头痛侧眼睑下垂 饮酒 血管扩张药可诱发 几乎每日同一时间 常在晚上 发作 从睡眠中痛醒 每年春 秋季发作一两次 发作间期数月或数年无头痛 根据特征性的临床表现 排除器质性疾病 通常可确诊 诊断 治疗 吸氧 100 氧气8 10L mim 10 15min 舒马普坦 sumatriptan 二氢麦角胺 dihydroergotamine 可迅速缓解头痛 泼尼松40 60mg d p o 1w 多可在2d内消退 第2w逐渐减量停药 发作期预防复发 美西麦角 methysergide 2 8mg口服 1次 d 钙离子拮抗剂 异博定缓释型 预防夜间发作 睡前用麦角胺直肠栓剂 二氢麦角胺皮下注射 紧张型头痛Tension typeHeadache 病理生理机制尚不清楚 可能与多种因素有关 肌肉 肌筋膜结构收缩或缺血 细胞内 外钾离子转运障碍 CNS单胺能递质慢性 间断性功能障碍 病因 发病机制 曾认为与应激 紧张 抑郁等所致的持续颈部及头皮肌肉收缩有关 近年来研究多认为是继发现象 而非原发因素 是临床最常见头痛 约占头痛病人的40 典型病例约20岁起病 患病率随年龄增长而增加 两性均患 女性多见 临床表现 临床表现 部位以双侧颞部和 或额部 后枕部为主非搏动性头痛 持续性钝痛如带子紧束头部 头周缩箍感 压迫感 沉重感不伴前驱症状轻中度疼痛 日常活动不加重发作较频繁 甚至每日发生 称慢性每日头痛 dailychronicheadache 可有头痛部位肌肉触痛或压痛点 颈肩背部肌肉僵硬感 捏压肌肉时感觉舒适 常伴头昏 失眠 焦虑 抑郁 诊断 国际头痛协会最新的分类和诊断标准 一 发作性紧张性头痛1符合下述2 4项 发作至少10次以上 头痛时间 小于180天 年 小于15天 月 2具有以下特征 至少2项 1 压迫性或紧缩性疼痛 2 轻度或中度疼痛 3 双侧性疼痛 4 日常活动不加重疼痛 3具有以下2项 1 无恶心或呕吐 2 无畏光或和畏声或仅有二者之一 4至少具有下列之一 1 病史 体检和神经系统检查不提示有器质性疾病证据 2 病史和 或 内科检查和 或 神经系统检查 虽然提示有某种疾