患儿创面管理细则.docx

Principles of wound management in paediatric patients患儿创面管理细则l 患儿创伤的病因、评估和诊断l 少儿创面处理l 尿布性皮炎的预防与管理Developing best practice for wound management in paediatric patients发掘最佳的患儿创伤管理办法英国临床医生很需要一份明确而简洁的能够指导如何向有创伤的患儿提供最佳护理的指南。目前为止，在英国的儿科医疗保健领域还没有出现这样的指南。儿科护理是特别具有挑战性的，因为缺乏充足的研究指导实践。缺乏规范的评估工具，这会导致不正确的治疗选择；缺乏标准化的处方产品，随之产生对患儿产品使用的片面理解。一种临床支持方法是发表最佳实践的声明（Best Practice Statement，BPS）。在英国创面管理的最佳实践声明bps中，结合相关研究和专家意见，临床指南已诞生。创面护理的关键是增强临床医生的意识，让他们练习适当的照顾，促进提高所有的医疗保健专业人员护理水平及标准化的护理设置。发表最佳实践的声明（BPS）目的是指导实践，促进一致性和凝聚性的方法进行护理。BPSs是主要用于由注册护士，助产士和护工，也有助于多学科的工作者和指导其他医疗团队的成员。本文将从大量信息源中规范化对儿科患者伤口护理。此声明是引用一直以来不断出现的最佳的研究依据，包括现有的文献，现有的或早期的当地或国家的水平的提议，和专家意见。这是关于患儿创面管理细则的最佳实践声明（BPS）的第一个版本：它旨在运用通俗和有意义的语言，阐述儿科创面护理知识的应用的理论基础。同行评审过程中，儿童生理组织系统护理会议已经召开，讨论和起草声明，提供了实用的支持临床决策建议。本声明（BPS）旨在为临床医师提供最佳实践指南，包括儿科创面护理管理以下领域：l 患儿创伤的病因、评估和诊断l 少儿创面处理l 尿布性皮炎的预防与管理SECTION 1: WOUND AETIOLOGY, ASSESSMENTAND DIAGNOSIS IN PAEDIATRIC PATIENTS第一部分：患儿创伤的病因、评估和诊断足月儿的皮肤结构与成人相比，虽然它有成人的表皮和真皮厚度的60%，但是足月儿有着更脆弱的表皮-真皮联结（Campbell and Banta-Wright, 2000）。随着孩子的成长，他们的皮肤层增厚，但患儿皮肤比成年人更脆弱，如此考虑（框1）就意味着在儿科创面管理的处理方法必须不同于成人。（框1 患儿创伤造成因素）无论年龄，伤口愈合进行同一生理过程。正如成人，在儿童患者的伤口三个阶段：炎症期（身体对损伤的正常反应）；增生期（当人体结构再生和开始愈合）；成熟期（形成疤痕）。在愈合的各个阶段必须特别注意以创造合适的环境，不管哪种伤口愈合的机制（如原发性愈合，二次愈合，或是皮肤移植皮瓣）都要同时考虑到新生儿和儿童的皮肤生理差异。（表1）患儿创伤病因婴儿和儿童创伤的原因可能不同于成人。急性损伤发生于外伤如交通事故，被狗咬伤，割伤，烧伤，烫伤，或手术。慢性损伤，如压力性溃疡，主要是因医疗设备相关压力。慢性伤口，如压力性溃疡主要是因医疗设备相关压力，摩擦和剪切力；侵入缝线或管道（如胃造瘘术、气管切开术管）能引起肉芽组织增生或皮肤擦伤。其他原因包括脑膜炎球菌败血症突发的紫癜，大疱性表皮松解症，脊髓脊膜突出，溃疡血管瘤和血管异常。新生儿和小婴儿，脐部缝线会导致外渗或栓子诱发缺血性损伤。如果伤口因为并发症未能按愈合阶段进行愈合，伤口可能被认为是一种慢性伤口，或有可能是潜在的因素需要诊断和治疗。当这发生的时候，需要把患者转到有专业护理指南的多学科团队照顾中去。（表1 新生儿与患儿皮肤构造特点）虐伤值得注意的事，不是所有的伤口都是结果医疗/临床问题。虐待孩子也是导致创伤的典型的方式（如磨损，擦伤，撕裂伤，烧伤/烫伤，咬）。皮肤虐伤的迹象常伴有其他生理伤害，以及其他症状（例如滥用忽视，情感虐待）。外伤/伤口发生的来历要弄清楚。如果有以下情况应提高警觉：l 损伤愈合机制不断改变或不符合规律l 损伤愈合机制与患儿年龄、生长发育、正常的行为活动不相符l 延迟就医l 家长或监护人缺乏关注l 孩子自伤态度和行为虐伤必须得到关注，理应及时准确备有证明文件并根据当地的儿童保护法如实报道。记录文件准确的记录文件对安全的和有效的护理，制定创伤患儿的护理计划是必不可少的。记录文件应由护理委员会完成。（Box3伤口评估）（Box2伤口延迟愈合的因素）关于治疗计划的书面信息应提供给孩子的父母/监护人，运用通俗易懂的语言，让他们了解和参与。患者的教育应按适当的年龄区分。例如，青少年的教育应尽可能的实行一对一教育，以保护他们的隐私。评估 评估开始于基本的数据资料。若需拍照需征得家属或监护人的同意。记录任何可以导致愈合迟缓的因素和结果（Box2和Box3）管理的目标（例如，水分平衡，清创效果，减轻负压）和护理计划应在评估的基础上开展。伤口必须定期评估和检查，检查进程、是否延迟愈合，有无感染。所有的创伤可能会有一定程度的感染。当怀疑有感染时，考虑使用恰当的无菌伤口处理产品或咨询相关专家或当地多学科医疗团队。审议和修改护理计划基于最新的对患儿伤口的评估，护理文档的应用也根据实际情况做改善。当病人有一个以上的伤口,每个伤口都应该单独评估，作出单独的护理计并记录。疼痛/焦虑评估不管是任何程度的患儿疼痛在临床上都应认真对待。恐惧和焦虑会增加疼痛，导致功能障碍，情绪痛苦和增加使用药物的剂量（Vervoot，2006）。所以临床应该考虑疼痛的因素不应忽略。常见的伤口疼痛可以分为两类，即急性和慢性。急性疼痛可能来自于伤口本身或发生的在创伤管理过程（例如清洁，敷料更换）。患儿的慢性疼痛往往表现为腹痛，肢体疼痛或头痛，持续或反复发作（3个月中至少三次），通常不是小的创伤。慢性疼痛是由于过度增长的疤痕组织或者是伤口疤痕形成是产生的挛缩。患儿通常会告知周身都疼痛，所以评估疼痛是为了排查原因，而不是增加焦虑。评估应该包括解释，在患儿的理解水平上，告诉他疼痛和伤害的区别，可以让患儿用手指指出疼痛的部位。痛应该是持续的评估，在伤口处理之前，期间和之后的程序（例如修整，清洁，敷料的应用）。疼痛评估表（表2）患儿持续动态评估的工具，评估包括患儿本身、行为和家庭。评估应将疼痛列为考虑因素，不管是心理或生理上的，不论急性或者慢性或者急慢性，考虑疼痛的起因，发展及变化的因素。（表2 根据年龄选择疼痛评估工具） 、（表1 创伤护理目标）对于镇静或无意识的患儿，监测生命征可以观察疼痛。患儿认知水平有限，肢体动作可以表达疼痛，例如面部抽搐。家属或照顾者的主诉很重要，他们了解患儿，可以帮助识别这些预警。Section 2: CHILD- AND young person-CENTRED Wound management第二部分 患儿为中心的创伤管理患儿创伤的整体护理管理的重要目标是缓解或减轻患儿的疼痛，减少情绪困扰和减少疤痕形成。（表1）创伤患儿的护理应该是整体性的和以患儿为中心。治疗护理应注重与全身而不仅仅是伤口本身，而且要关注孩子的阅历和家庭情况。患儿及家属应视作合作伙伴关系，共同参与，并结合其特殊的需求。根据年龄提供适当处理方法，例如儿童和青少年鼓励自我描述疼痛。本节将阐述以患儿为中心创伤管理四要素：l 镇痛/疼痛管理l 表皮起泡和剥离l 伤口清洗和清创术l 选择敷料镇痛/疼痛管理（Box2 非药物止痛方法）镇痛的类型必须由专业的合格的保健医生开处方使用（Table1）。剂量必须仔细计算，通常根据患者的体重。药物使用到起药效的时间由药物种类、给药途径以及患者对药物的代谢功能决定。药物使用到起药效的时间需要一定的时间。使用一些止痛药（如氧化亚氮或阿片类药物）需实行监测（Table1 常用的止痛药）焦虑可以增加疼痛。同理，可以运用非药物的止痛方法（Box2）。床单元是孩子的安全空间，更换辅料应在治疗室进行（如果可能的话），能让心理从安全的空间分离。同理，吃饭时间不被干扰。家属或照顾者应在换辅料的时候陪伴再测，安抚患儿，减轻疼痛，减少焦虑。其他的一些方法包括娱乐，游戏治疗，催眠，母乳喂养（neonate /婴儿）运用安慰奶嘴或玩具。表皮起泡和剥离（Table1 表皮剥脱）婴儿的表皮松软的包裹在真皮外，易起水泡。当摩擦增加或皮肤和伤口之间的敷料太紧（例如由于使用粘合剂），剪切力可导致表皮和真皮层分离，产生皮肤水疱（流体渗透层之间）或剥离（Figure 1）。伤口渗出物的存在，即使在正常的愈合程度，将加剧皮肤起泡和剥离力风险，因为潮湿会增加摩擦力和软化皮肤，会削弱外层。与成人相比，患儿发育尚未成熟的嫩薄的皮肤也会增加风险（Box3）（Box3 表皮气泡剥脱风险因素）患儿表皮起泡和剥离往往会由于第二次创伤所致，通常是在使用胶粘敷料或使用胶带固定管道或缝线。在新生儿重症监护室中，皮肤起泡和剥脱是创伤的重要因素。良好的皮肤卫生护理、用硅胶带或非粘性敷料（可能的话）、妥善地运用胶粘带、敷料或者使用无菌的硅酮胶辅料均可以避免表皮剥脱。伤口清洗和清创术伤口清洗是利用流体/凝胶去除杂物缠绕和残余敷料的过程。虽然不是所有的伤口都需要清理，但它是重要的，因为它能帮助减轻微生物负载，有更好的可视化创面组织和帮助准备形成伤口愈合床，使得到进一步管理和应用敷料。决定是否进行伤口清洁和清洗方法应根据对病人和伤口全面的评估(Figure 2）。一些敷料有伤口的清洁性能或可能需要特殊的清洗方法；清洗前应阅读商品说明书。（Figure2 患儿伤口清洗流程）清洗伤口时，坚持标准的感染控制的原则和注意事项。避免损伤创面和周围的皮肤，避免使用高压力的方法（如灌洗、淋浴）。为了舒适和促进伤口愈合，清洗伤口的液体温度应保持与体温相当。对于新生儿和躁动患儿，清洗伤口是禁忌，因为有核心温度波动的风险。在这些情况下，聚六亚甲基双胍胶敷料可以直接使用，它能帮助清理这些脆弱的伤口，不需要使用含伤口清洗性能的敷料。婴幼儿或儿童清洗伤口时候要限制其活动，洗澡时应去除敷料和清洗伤口，并尽量减少痛苦和创伤。在这些情况下，应使用生理盐水。如果使用普通的自来水，水龙头应在给浴缸放水之前先开5分钟（减轻在管道系统内的负压）。在给在年长儿童和青少年洗澡时，要特别注意保护隐私和尊严。清创术对患儿创伤是安全的，它能帮助形成伤口愈合的有利条件，促进结构的修复和再生受损的组织，去除坏死组织，减少细菌滋生与其他因素，它们会影响导致伤口停留在在伤口愈合的炎症阶段的。自溶清创在患儿中是通常使用的方法，其他方法还有保守治疗、手术清创、生物植皮等。选择清创方法时，临床医师应该考虑患者的年龄，伤口的大小，伤口的类型，伤口的位置，方法的适应性、疼痛处理（需要的话）、清创的时间长短，以及为临床医生的清创水平与能力。例如，外科清创术适合患者伤口较大（如烧伤），且对一般麻醉无禁忌的患者。自溶清创是适用于患者伤口小，且无免疫功能低下或无其他发展风险的慢性伤口。第一手的经验发现，自溶清创术很适合的儿科和新生儿的伤口，通常，它的效果要超出预期。选择敷料（Table2 患儿常用敷料）长期以来，敷料在不断发展，但是都是基于成人研究进行的。所以，医生不得不应用成人敷料给患儿使用，尽量避免覆盖过多的非必要的身体皮肤来减少皮肤损伤。此外，临床医生需要确保选择的敷料产品安全且可达到预期效果。（Table2）选择的敷料应能优化湿度，以提供良好愈合环境，防止感染；减少痛苦和创伤；防止冷却；和具成本效益（框5）。患儿在选择敷料者应根据伤口愈合期，伤口的位置，大量渗出物类型，组织类型，孩子的年龄和伤口移植情况。（Box5 患儿敷料选择）所有的开放性伤口都会感染微生物；然而，非繁殖的微生物不是临床考虑范围。如果有伤口感染的征兆，应根据相应的指南来处理。如果伤口感染了，需请教多学科专家成员。一般来说，预防性应用抗菌药物的受到强烈反对。根据相应的指导方针，烧伤和烫伤可以使用抗菌药物，为预防并发症如中毒性休克综合征。Section 3: napkin-associated dermatitis prevention and management第三部分 尿布性皮炎的预防与管理尿布性皮炎（NAD），或尿布皮疹，通常指皮肤炎症改变，是皮肤暴露在潮湿环境以致感染白色念珠菌造成的，通常是由于使用尿布或失禁垫。NAD是最常见的婴幼儿皮肤问题之一。此炎症也有可能发生在不使用尿布或失禁垫的年龄较大的儿童身上。因此，年龄较大的儿童也有风险，应根据年龄选择适当的处理方式。如果NAD处理不当，它可以导致疼痛及病人和家长/监护人焦虑。临床医生必须掌握如何根据损伤的严重程度，预防各年龄层的皮肤破裂（图1）。原因及危险因素分析在尿和粪便的相互作用尿布增加氨生产，氨可升高臀部皮肤的pH值。较高的皮肤pH值会降低皮肤的屏障功能，它更容易被粪便中的蛋白水解酶和脂解酶的损害。反复或长期接触这些刺激物，加上增加的水化作用，尿布对皮肤浸渍和摩擦则容易引起尿布性皮炎（NAD）。NAD的发生和和严重程度还受是孩子年龄，体积，大便的频率，饮食，药物治疗，基础疾病，现有的皮肤条件和较差卫生条件的影响。(Box 1).尿布性皮炎护理家长和照顾者必须要学会如何清洁皮肤，应用皮肤保护剂。如果NAD存在，他们不应该使用自己引进和运用的保护剂。然而，如果自己准备的保护剂不造成伤害或阻碍皮肤愈合可继续使用。同时应做好记录。皮肤保护剂保护剂可用于预防粪便接触到皮肤，降低湿度和浸渍，和减少经皮水分的丢失。油状的屏障喷雾，软膏，应按照说明书使用。对于高风险的患儿或已患有中度到重度的NAD，应使用不透水的材质保护剂，以更好地保护基层皮肤不被水化。保护剂不应含有香味，应低苯含量。尿布和失禁垫虽然没有足够的证据来支持或反驳的一次性尿布的使用可以防止NAD，但是许多研究者赞同一次性尿布的吸水性能，它们在频繁的更换尿布中，有助于预防和管理NAD。一次性尿布中含有纤维素纸浆与高吸水性树脂，可锁住皮肤水分，保持皮肤干燥和清洁，维护的最佳pH值。紧固性和拉伸能力有助于减少泄漏。一次性尿布也是无毒的，不含过敏原（如自然橡胶胶乳，分散染料）。此外，他们有不同的形状和大小，可根据年龄和孩子的性别选择。在医院的环境，可重复使用的尿布不推荐。它们会导致NAD，甚至是丘疹结节形NAD。如果患儿是中度到重度的皮炎，要关注以下易感因素：l 疏松/水样大便频繁l 正在接受化疗l 正在或准备进行移植l 使用免疫抑制剂l 行回肠或结肠造口术不管怎样，都要根治腹泻的原因（如改变饮食，如果需要请营养师评估，限制使用抗生素），如果患者有潜在的皮肤问题，请皮肤科会诊。附录：Best practice statement（BPS）BPS原因BPS措施患儿的创伤护理需与成人区别儿童创伤的原因不同于成人，并在皮肤生理上的有重要差异根据生理学和病原学的差异，创建伤口管理指南对病人及伤口进行整体性评估，定期、持续性评估书写护理记录， 为治疗决策和改变护理计划的提供帮助。确保病人是