全肩关节置换术后康复.doc

全肩关节置换术后康复不受解剖结构限制的全肩关节置换术（TSA）是致残性盂肱关节炎缓解疼痛及最大程度提高功能的选择方法。引起盂肱关节炎疾病包括: 骨关节炎，炎性关节病变，放射源性关节囊性病变，创伤性关节炎，骨坏死。反式肩关节置换适用于患有关节炎及不可重建性肩袖缺损患者。TSA 禁忌症包括：活动性感染，肩袖肌群或三角肌严重缺损及不能参与康复治疗患者。该手术方法优点即是术者可以在解剖学上恢复盂肱关节结构（如图.1）。图.1 全肩关节置换平片影响全肩关节置换术后恢复因素很多，包括：骨与软组织质量，综合性康复项目，患者依从性，术前功能限制，疼痛程度。总体而言，疼痛缓解较功能改善易预测，由于肩臼及肱骨头关节面再造后疼痛缓解，而功能则与软组织活力或重建性能，以及术后护理照料关系密切。手术：TSA 术式取决于诊断，外科医生经验，置换物设计方式，患者软组织及骨质量及每位患者不同目标及需求。这些因素也在术后康复起着重要作用，决定康复的进程，加速或减慢恢复期，也决定开始积极活动时间。肌间沟局部阻滞剂或是全麻，是最常选择的麻醉方式。麻醉后，术者被动活动肩关节来确定软组织僵硬程度以及确定术中是否行特定手术，如肩胛下肌延长或肌肉转移。胸三角肌切口可最大暴露肩关节。在胸三角肌间隔回拉软组织，发现头静脉。切开喙肩韧带暴露旋转肌间隙。发现肩胛下肌后，评估关节活动范围来确定关节活动限制情况。术前及术中关节活动范围是术后所获得的预测因素。肩关节经肩胛下肌切开暴露后，回拉软组织，离断肩关节。切除肱骨头及肱骨周围骨赘，测量肱骨干尺寸。暴露肩臼，植入特定的肩臼。最后确定肱骨头及肱骨干尺寸，安装实验性人工部件后，测试活动性及稳定性。安装正式人工部件后，延长修复肩胛下肌，闭合创口，固定肩关节。康复：来自纽约的 Janet B. Cahill 报道了肩关节置换术后康复方案，并于 2014 年 3 月发表在 Techniques in Shoulder & Elbow Surgery 上。理想状态下，外科医生应该与治疗师沟通术后患者锻炼项目的性质，进度，类型。TSA 术后，患者家中进行锻炼，适度控制疼痛，早期活动。第一阶段康复即是 4 周保守期，包括控制软组织肿胀，吊臂，进行日常活动（表.1）表1.术后第一阶段（0-4周）目标控制水肿及疼痛上举活动范围到120度，外旋到30度独立进行家庭锻炼独立进行较轻日常生活活动注意事项避免超过日常活动范围的不必要上举动作避免超过医生指示的活动范围治疗措施吊臂固定，较轻日常活动及治疗锻炼Codman锻炼被动活动主动辅助关节活动 外旋 前屈仰卧位，健侧辅助患侧(图.2)肩胸活动强化肩胛骨锻炼 侧卧位主动活动主动手法抗阻加强（图.3） 肩胛骨回缩（坐位）肢体远端主动活动锻炼（肘腕手）冷疗或TENS提高标准疼痛控制关节活动范围，上举达到120度，外旋达到30度独立进行较轻日常活动独立家庭锻炼图.2 主动辅助前屈活动（仰卧位）图.3 侧卧位手法肩胛骨稳定锻炼在康复第二阶段，缓慢提高关节活动范围，第二阶段在术后 4 到 10 周进行（表.2）。表2.术后第二阶段（4-10周）目标进行ADL无疼痛被动ROM上举达150度外旋达45度独立HEP注意事项ADL中避免疼痛避免超过医生指示的活动范围治疗措施被动ROM锻炼主动辅助ROM锻炼 外旋 中立旋转位使用棍棒前屈活动 滑轮锻炼（ROM120度）主动ROM 前屈（仰卧位） 内旋（递毛巾）肱骨头控制锻炼 外旋/内旋(仰卧位/肩胛骨平面) 上举到100度水疗 泳池锻炼：前屈（肩胛骨平面），水平外展/内收等长运动 三角肌中立位 ER30度，IR锻炼达6周闭链运动 稳定球，重量转移（如图.4）使用橡皮带回缩肩胛运动橡皮带伸展运动上肢握力改进家庭锻炼项目至合适提高标准日常活动无疼痛ROM（上举150度，外旋45度）控制住肱骨头独立进行家庭锻炼ROM 关节活动范围图 4. 生理球上承重进行肩胛稳定锻炼患者进入三期康复阶段后，进行强化锻炼。第三阶段从第 10 周到 14 周。表3.术后第三阶段（10-16周）目标强化ADL锻炼无疼痛被动活动范围 上举达到160度 外旋达到60度内旋达到T12上举90度内恢复肩肱节律肌力提升到4级独立HEP注意事项ADL中避免疼痛活动避免生物力学不稳的运动治疗措施进行疼痛可忍受范围内活动灵活性练习：牵拉后部关节囊水疗锻炼等长运动 三角肌远离中立位肩胛骨稳定锻炼节律性稳定锻炼肩肘进行抗阻锻炼（肱二/三头肌）前屈活动（肩胛骨平面）（如图.5）握力训练进行性抗阻锻炼：划船，胸部推举活动（轻量）改善HEP提高标准强度更大的ADL无疼痛被动活动范围 上举达160度 外旋达60度内旋达T12上举90度内恢复肩肱节律肌力提升到4级独立HEP图 5. 肩胛骨平面内前屈活动四期康复即最后阶段，术后 16 周开始，此阶段微调关节活动范围，力量，灵活性及功能（如表.4）。表4.术后第四阶段（16-22周）目标ROM最大化获取适当力量及灵活性以满足日常生活活动需要患侧上肢具备功能肌力上举超过100度时肩肱节律正常家里或体育馆独立进行治疗性锻炼项目注意事项ADL中避免疼痛活动避免上举过重物体治疗措施评估和解决ROM,灵活性及力量尚存的缺陷主动，主动辅助，被动ROM灵活性项目 牵拉后部关节囊 拧毛巾积极抗阻训练 哑铃 抗阻器械 橡筋带节律性稳定锻炼本体感觉神经肌肉易化技术(如图.6)改进家庭锻炼项目个体化项目以满足患者特定运动训练需求出院计划以维持和提高康复阶段所获疗效出院标准ROM最大化ADL中完全独立患侧上肢具备功能性肌力上举超过100度时肩肱节律正常图.6 弹性带进行