临床补液补钾详解.doc

临床补液方法一 补液内容1每日生理需要量 2 .额外损失量(全部补充) 3.已丧失量(先补计算量的1/2) 4.纠正酸碱失调(先补计算量的1/2)5 .补钾二 常用液体 1 .等渗溶液（提供渗透压/-提供能量）:5%GNS(含糖5%、含盐0.9%) 0.9%NS 平衡盐溶液：林格氏液 2 .糖水(仅提供能量、不提供渗透压)：5GS 10%GS 50%GS三 具体计算方法（123项为计算补液量，4、5项为酸碱电解质平衡） 1每日生理需要量:成人5%GNS500ml 5-10GS2000ml 10KCl 30ml 或按以下公式：成人量3040ml/Kg.d 婴幼儿 第一个10kg内按100ml/kg算第二个10kg内按50ml/kg算超出20kg部分按20ml/kg算或7090ml/kg 2 .额外损失量(从入院后计算、全部补充) 发热：超过37才算，T每升高1补充量按5ml/kg或日生理需要量的10；上述补充量中5GNS及510GS各占一半 出汗：A中度（湿透一套衣裤）补500ml或日生理需要量的10 B重度（湿透两套衣裤）补1000ml或日生理需要量的20上述补液量中5GNS及510GS各占一半胃肠液：损失多少补回多少；上述补液量中5GNS占2/3、510GS占1/3 每损失1000ml应补10kcl 10ml （即100ml补10kcl 1ml)气管切开蒸发损失：补510GS1000ml尿量2000ml时：多出部分应如数补回，每1000ml液体补A Nacl 5g（5GNS 500ml +5GS 500ml）B kcl 2g (10%kcl 20ml) 应急状态（烦躁、血象高、全麻术后等）：应补充日生理需要量的20303补充已丧失量(先补计算量的1/2) A依失水程度估算已丧失量(先补以下计算量的1/2)：轻度 4kg1000ml 中度6kg1000ml 重度7kg1000ml B糖盐（5GNS）及糖水(5-10%GS)的分配 等渗脱水：5GNS及5-10%GS各占一半高渗脱水：全部5-10%GS补充 低渗脱水（先补以下计算量的1/2）：a轻度 补Nacl 0.5g/kg b中度 补Nacl 0.75g/kg C重度按以下公式计算：补Na（mmol）量（142血钠值）kg0.6男 或0.55女。17mmol Na=1g Nacl 先补5NS200-300ml，余下用5GNS补充 （5NS1000ml相当于50gNacl；5GNS或0.9NS1000ml相当于9gNacl） 4纠正代酸：Tco2低于18mmol/L才补碱5NaHCO3（ml）=（27Tco2）kg0.5 先补一半，补充5NaHCO3时则原先总补液量中应扣除5GNS的量为上述补充碱量的一半 5补钾： 补钾量每日生理需要量10kcl 30ml额外损失钾如胃肠液1000ml补10kcl 10ml低钾血症 一般补10kcl 1030ml 补钾原则24小时总量8g补钾浓度0.3%补钾速度80滴/分有尿才补钾术后3天一般不补钾四 注意事项 1 总补液量1/2应在8h内补充，余量在后16h内补给。婴幼儿滴速：3滴/（kg.分）密切观察反应！ 2 补液顺序：先晶体（全血、血浆、右旋糖酐等）后胶体；先碱后盐；先盐后糖；见尿才补钾 3 大量盐水易致高氯性酸中毒，可选用平衡盐水 4 额外损失量以入院当天算起 5 大量补液可引起稀释性低钾 6 代酸补碱后可出现低钾、低钙 7 应注意复查生化、血气 8 老人小孩心肺肾功能不全者注意补液量、速度 9 代碱在补充盐水、补钾后多可纠正，临床极少用盐水等溶液 10 S(即心率/收缩压mmHg)反映机体体液盈亏。正常S0.5,若S=1则增加总容量的1/41/3即10001500ml;S =2则增加总容量的1/31/2即20002500ml;若S2则应在1h内补充15002000ml。使用指标“S”时注意 听心肺、是否气促、下肢浮肿等心衰表现，只有排除心衰之后才使用该指标。11 5%GS入体后仅有3/40入量血容量，NS则为1/5，胶体更多。12 GNS及NS含Na9g/l,即Cl及Na均为155mmol/l一、补液补液原则：先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、却啥补啥。注：休克时先晶后胶。补液量=1/2累计损失量 当天额外损失量 每天正常需要量。粗略计算补液量=尿量500ml。若发热病人300mln1.补钾：补钾原则：补钾以口服补较安全。补钾的速度不宜快。一般20 mmol/h。浓度一般1000ml液体中不超过3g。见尿补钾。尿量在30ml/h。细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。100g糖=消耗2.8g 钾。轻度缺钾3.03.5mmol/l时,全天补钾量为68g。中度缺钾2.53.0mmol/l时,全天补钾量为812g。重度缺钾2.5 mmol/l时,全天补钾量为1218g。2. 补钠：血清钠130 mmol/l时，补液。先按总量的1312补充。公式：应补na（mmol）=142-病人血na(mmol/l)体重(kg)0.6女性为0.5应补生理盐水142-病人血na(mmol/l) 体重(kg)3.5女性为3.3氯化钠=142-病人血na(mmol/l) 体重(kg) 0.035女性为0.03或体重(kg)142病人血na(mmol/l)0.6女性为0.5173.输液速度判定每小时输入量（ml）=每分钟滴数4每分钟滴数（gtt/min）=输入液体总ml数输液总时间（h）4输液所需时间（h）=输入液体总ml数（每分钟滴数4）4.静脉输液滴进数计算法每h输入量每ml滴数(15gtt)已知每h输入量，则每min滴数=- 60(min) 每min滴数60（min）已知每min滴数，则每h输入量=- 每min相当滴数(15gtt)5. 5%nb（ml）co2cp正常值病人co2cp体重(kg)0.6。首日头24小时补给计算量的12。co2cp正常值为2229%。如未测定二氧化碳结合力，可按 5%碳酸氢钠每次溶液5ml/kg计算(此用量可提高10容积%)。必要时可于24 小时后重复应用。二、20%甘露醇8克静点正常情况下能带出液体为100毫升。三、热量（能量）的计算正常成人一般每日约需热量（能量）：2530kcal/kg/日成人每天基础热量（能量）：1kcal24体重（kg)三大产热营养素：蛋白质 4.1kcal/g脂类（脂肪） 9.3kcal/g碳水化合物（糖类） 4.1kcal/g注：卡路里（cal)的定义：将1克水在1大气压下提升1摄氏度所需要的热量。热量单位换算公式：1kcal=1000cal1000kcal=4.184mj1mj=239kcal粗略计算热量:50g大米或50g白面(相当于小米50g、挂面50g、苏打饼干50g、高粱米50g、干粉条25g、凉粉750g、土豆250g、咸面包60g)180kcal50g瘦肉(相当于鸡蛋50）80kcal250g牛乳（相当于豆浆300g、牛乳粉18g、酸奶1瓶）160kcal1汤勺花生油(相当于花生米30粒、核桃2个、葵花籽18g、南瓜籽18g、芝麻酱9g、带壳花生25g)80kcal500g750g蔬菜(白菜、菠菜、油菜、韭菜、芹菜、莴笋、西葫芦、西红柿、冬瓜、黄瓜、茄子、丝瓜）80kcal1.糖尿病患者的每天所需热量：broca法：标准体重（kg)身高（cm)105桂法：标准体重身高(cm)-1000.9实际体重标准体重判断人体型理想体重注：肥胖：超过标准体重的20%；消瘦：低于标准体重的20%。附：体重指数（bmi）体重（kg）身高（cm）2体重指数who标准正常 18.524.9肥胖前期 25.029.9度肥胖 30.034.9度肥胖 35.039.9度肥胖 40体重 卧床休息 轻体力劳动 中等体力劳动 重体力劳动肥胖 15kcal/kg/d 20-25kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d理想体重15-20kcal/kg/d 30kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d消瘦20-25kcal/kg/d 35kcal/kg/d 40kcal/kg/d 45-50kcal/kg/d每日总热量体重所需热量(kcal)/kg/d糖尿病患者所需胰岛总用量的公式（单位）体重（kg)10000.6（病人血糖值mmol/l5.6）100011.11g葡萄糖在体内完全氧化时，可释放能量约4kcal。脑组织合成糖原能力极低，几乎没有糖原贮备，其所需的能量要依靠血中葡萄糖氧化供应。脑缺氧时1mol糖可以产生2molatp；另有1mol葡萄糖完全氧化成co2 和h2o时可净生成3638molatp。2.结核病人的营养原则：三高二禁三高：高热能：一般30kcal/kg/d、总摄入量为2000kcal/d；轻体力劳动者：40kcal/kg/d、总摄入量为2400kcal/d。高蛋白：摄入量为1.21.5g/kg/d、每天的总进量为80100g，其中优质蛋白如肉、禽、水产品、蛋、乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的50%以上。高维生素：应重点补充va、b、c、d等。二禁：禁止吸烟和饮酒。应特别注意钙和铁的补充。四、计算肾小球滤过率（gfr）公式：肾小球滤过率是最常用的表示肾小球滤过功能的指标，肾小球滤过率是指每分钟双肾滤过的血浆的毫升数。是一个反映肾脏真实功能的指标。正常成人，gfr应大于90毫升/分钟。低于60毫升/分钟时目前就认为已经处于慢性肾脏病三期的状态，需要认真进行治疗了。小于15毫升/分钟时应开始进行透析治疗。mdrd（肾脏病饮食研究）公式gfr=1.86（血肌酐）-1.164年龄0.203女生：上述数据结果0.74用此公式测出的相关性很好，可以提高早期慢性肾脏病的诊断率。为此美国病理学院和澳大利亚病理学院提出对慢性肾脏病要列出血肌酐值，同时也应写出肾小球滤过率，特别是gfr60 ml/min/1.73 m2者。内生肌酐清除率测定计算公式：体重（kg）（140年龄）72血清肌酐值（mg/l）女性：上述数据结果0.85补液原则（一）补什么 根据病因及临床表现，结合化验来来判断体液失调的性质和程度；如为高渗性脱水，要补5%葡萄糖液，尿量增多后再补适量等渗盐水；低渗性脱水应补等渗性盐水，严重者补高渗盐水；等渗性脱水应补给盐 糖各半。如有酸中毒应补碱性溶液；如有血容量不足应补胶体液。（二）补多少 病人进院第一个24小时内补液最重要，包括“日需量+1/2失衡量+继续损失量”。1.日需量：成人2000ml,包括等渗盐水500ml，5-10%葡萄糖液1500ml.2.失衡量：病人已丢失的体液量，a.可根据脱水程度计算，如一位60kg体重的病人，根据表现为中度脱水，失水量占体重的5%，即60kg乘以3/100=3kg为3000ml。b.有条件的课测定CO2cp.血清钠.钾等，再通过公式来计算确定补液量。此量1/2在当天补给，余下1/2在第二天补给。l轻度脱水 失水量占体重的23或体重减轻5仅有一般的神经功能症状，如头痛、头晕无力，皮肤弹性稍有降低。高渗性脱水有口渴 2中度脱水 失水量占体重的36或体重减轻510脱水的体表症征已经明显，并开始出现循环功能不全的症征。 3重症脱水 失水量占体重的6以上或体重减轻10以上前述症征加重，甚至出现休克、昏迷3.继续损失量：在治疗过程中继续丢失的体液，如有呕吐.高热.出汗.胃肠减压等，（此量主要补等渗盐水）。（三）怎样补 补液的原则是先盐后糖（高渗性脱水例外），先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。1.补液顺序：A.先用等渗盐水或平衡盐溶液扩充血容量，使尿量增加，以恢复机体的调节能力：B：尿量增多后如有酸中毒表现，可按每次提高co2cp10v%的方法补碱性溶液，同时注意补钾.钙；C.扩容后血容量不足时，需补给一定量的胶体液（全血.血浆.右旋糖酐）；D.补液量较多时，各类液体要交替输入。2.补液速度：a.病情重者开始要快，可在头8小时补给全天补液量的1/2，待病情好转，速度要减慢。b.对心肺功能不好或某些不能输快的药物（如高渗盐水.钾盐）要控制速度。3.补液注意事项：a.积极治疗原发病：b.通过观察治疗效果，可随时调整不补液计划，如尿量每小时有30-50ml，说明补液是恰当的，尿量在30ml以下，应加快输液：如尿量过多，则减慢输液速度。c.注意心肺情况，如发现病人心率加快.呼吸急促.咳嗽.肺部有湿罗音，应立即停止或减慢输液速度。d.注意有无寒战.发热等输液反应，发现后立即停止输液，并进行相应的处理和密切观察。e.有条件对大量补液的病人可用中心静脉压和心电图监测。比如该患者的补液，就要考虑到如下几个方面：年龄、是否合并其它疾病（如心、肺、肾等）、肠梗阻病因、是否合并严重的呕吐或其它导致酸碱平衡紊乱的症状等。而且补液最好能够监测中心静脉压和尿量，它们才是对补液最有指导意义的！以该患者为例，如果患者没有基础疾病，那么每日的总入液量应在3000ml左右，其中2000ml为补液大袋，其中只需要使用10%的葡萄糖和5%的糖盐水、水溶性维生素及钾即可，每日监测血常规、肝功能、离子，根据结果调整，如果患者有糖尿病，可以在监测血糖时给予胰岛素，1：5起，根据血糖调整（如不足，每日增加4单位）如无糖尿病，可不用胰岛素。如果梗阻病因考虑恶性肿瘤，建议使用TPN，此时有无糖尿病，都要监测血糖并加用胰岛素。低钾导致许多心血管临床事件，临床中常有无法经消化道进食，但能正常排尿、排便的患者，如胃肠手术后病人，癌症晚期不能进食病人，这些病人常需经胃肠外营养补钾。1, 不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少？大概是3g/天的钾 （不是3g 氯化钾） 内科学第6版P849 成人每日需钾3-4g（75 -100mmol ） 临床肠内及肠外营养操作指南北京协和医院 于健春能量 2030Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d) 给水量11.5ml葡萄糖 24g/(kg.d) 脂肪 11.5g/(kg.d)氮量 0.10.25g/(kg.d) 氨基酸0.61.5g/(kg.d)电解质（肠外营养成人平均日需量）钠 80100mmol钾 60150mmol氯 80100mmol钙510mmol 镁 812mmol 磷 1030mmol脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸400ug C 100mg微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒3060ug钼19ug 锰0.20.3mg 铬1020ug 铁1.2mg2, 正常人每日需要补充3g（75 mmol ）的钾的由来 生理学第5版P157 尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的，正常情况下机体内摄入和排除的钾保持动态平衡，体内钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故临床上为了维持钾的平衡，应对不能进食的人补钾。 内科学P849肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收，而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的，肾脏无有效的保钾能力，即使不摄入钾每日仍要排钾30-50mmol 肾脏每日固定的排钾量，加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量75 mmol3,补钾和补氯化钾是一回事吗？氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾，但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯故临床最为常用，所以补钾不等于不氯化钾。K的分子量39，氯化钾的分子量74.5 39+35.5=74.5100mol的钾和100mol的kcl所含的钾一样都是3.9克但1g的钾和1g 的氯化钾所含的钾不一样（1g的氯化钾含钾0.53g）临床上补钾应以国际单位换算缺钾75mmol（3g）如果用氯化钾来补是75X74.5=5589mg=5.6g（简单记忆大概是缺钾克数目乘以2）如果用醋酸钾来补大概是7g，如果用枸橼酸钾来补大概是8g，如果用谷氨酸钾来补大概是17g，查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾10mlX6支，有时在1920ml装卡文基础上加10ml氯化钾3支（卡文约含氯化钾2.4g）小结：正常人每日生理一般钾需要量3g（75 mmol ），用氯化钾来补大概要10%kcl 60ml，补钾和补氯化钾不是一回事。4,低钾血症补钾3、6、9 指的是钾还是氯化钾是指kcl （氯化钾） 内科学第6版 P850轻度缺钾，血清钾3.0-3.5mmol/l,需补钾100mmol（相当于氯化钾8g）、（*注意100mol钾是3.9g，如果用氯化钾 补大概要8g可见补钾和补氯化钾不是一回事）中度缺钾，血清钾2.5-3.0mmol/l,需补钾300mmol（相当于氯化钾24g）重度缺钾，血清钾2.0-2.5mmol/l,需补钾500mmol（相当于氯化钾40g）需要注意的是这些钾不是一天补足的，要分3-4天补足，所以临床上有补钾3,6,9的学说，指的是轻度缺钾一天额外补充氯化钾3g，中度缺钾一天额外补充氯化钾6g，重度缺钾一天额外补充氯化钾9g，如果病人不能吃还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾6g，如果能吃，但吃的不够，酌情加生理量。补钾原则尽量口服，见尿补钾。5,静脉补钾浓度0.3%,指的是氯化钾的浓度还是钾的浓度？指的是kcl （氯化钾）的浓度 外科学第五版P17页每1000mol的液体含钾不宜超过40mmol/L即1000ml液体加氯化钾不宜超过3g，验证一下40mmol乘以氯化钾的原子量74.5等于3g氯化钾，所以1000ml的液体氯化钾不能超过3g，是长期共识，完全正确，一般静滴补钾浓度我们不要去越过这个雷池。这个理论的意义在于高浓度的钾离子可以引起心跳骤停，由常规静滴速度不可能很快0.3%氯化钾是在偱证医学中摸索的安全浓度，但近年来由于微量泵补钾的出现，规定补钾浓度出现了瓶颈，实际上引起心跳骤停主要决定因素是单位时间流经心脏钾离子浓度，因此对单位时间补钾总量的控制是更加科学的，第13版实用内科学不再规定补钾浓度上限，而对补钾速度做出严格限制， 第13版实用内科学P 990 静脉内补钾通常不超过10-20mmol/h,若超过10mmol/h，需进行心电监护，也就是说每小时补氯化钾0.75g需要心电监护。每小时补氯化钾极量3g。现在第7版内科学官方极量有了改动-七版教材静脉补钾速度以20-40mmol/h宜，不能超过50-60mmol/h折合氯化钾约4-4.5g/h）谢谢yangshi兄补充6, 静脉补钾方法推荐第一级 初出茅庐推荐对象：低年资住院医师，方法10%kcl 30ml 加入1000ml液体，优点安全，大静脉即可，缺点补液量较大第二级 融会贯通推荐对象：高年资住院医师、主治，方法10%kcl 15ml 微量泵加入35ml液体，小于8ml/h，优点安全，大静脉即可，补液量小，但补钾量不多第三级 炉火纯青推荐对象：副主任医师，方法10%kcl 15ml 微量泵加至35ml液体，8-20ml/h优点安全，补液量小，补钾量多，对血管有刺激一般需要中心静脉，必要时心电监护。第四级 登峰造极推荐对象：主任医师，方法10%kcl 30ml 微量泵加入20ml液体，10-50ml/h，氯化钾0.6g/h -3g/h(极量)，必须心电监护，每小时测血气，每小时测电解质，配备抢救药品。第五级 天外飞仙推荐对象：1，本地区学术带头大哥、带头大姐，2，心电监护，除颤器、抢救药品保驾3，极强心理素质和奉献精神，随带干粮被褥，一旦失误有可能身败名裂直至锒铛入狱，成功则可入选补钾国手级人物而名垂青史，有据可查的抢救成功案例仅有2、3例，正所谓一将功成万骨枯，不具备上述条件者切勿玩火。警告：以下补钾方法仅供欣赏，模仿者后果自负！10% kcl 原液经中心静脉手工缓慢推注。微量泵补钾一、微量泵补钾事故一半以上和护理有关，因为不是一个常规治疗手段，所以可能护理上缺乏经验，在你挑头决定微量泵补钾的那一刻你就要开始承担护理上的责任，你有必要对护士做出指导和警示，大家都在同一个屋檐下，抬头不见低头见，如果因为你微量泵补钾导致同事护理上差错被处分或吃官司，你也会愧疚一辈子的，站在护士的角度她可能会想没事你ya用神马微量泵补钾，你ya害死我了1首先警示：护理上输血三查七对是很谨慎的，真因为这样近年输错血的事故越来越少，某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多，你配置的是1支可以直接注射执行死刑的毒药，所以补钾之前一定要告知护士长和经管护士，这事比输血要严重的多，一定要注意护理交班。其次是指导2，如果有PICC最好，没有一定要选用肘静脉等大血管，有的护士会偷懒直接用原来留置针，告诉他们-NO3，如果是大血管