企业培训_医保管理与应用培训

医保管理与应用培训 医保办2012年8月 第一部分门诊管理 一明确患者身份1 市医保 沈阳市医疗保险管理局 市职工医保市居民医保2 省医保 辽宁省社会保险事业管理局 省职工医保省工伤保险省企离休3 铁路医保 沈阳铁路医保中心 铁路职工医保铁路家属医保4 异地医保5 新型农村合作医疗各类别的参保范围不同 保障方式不同 医疗待遇不同 二门诊就医管理要求 1 病人持卡挂号就医 2 门诊医生核对人 卡 证 册是否相符 3 如需退门诊费用 先退费再入院 4 按照医生权限接诊 凡越权限开具处方或冒名开药者按每次违规处罚500元处理 5 省企离休患者由专职医生管理 其他科室会诊 如有需要只能开具节假日期间所需药量 三明确门诊医生所需填表格及注意事项 收入院 1 住院首页 身份证号 医保编号 ICD主码 2 住院患者保险类别确认书 沈阳市医疗保险患者住院告知书 3 及时完整在 就医手册 上书写入院记录 4 填写 ICD 类码住院备案表 沈阳市城镇职工医保门诊统筹手术病种备案表及沈阳市尿毒症透析门诊规定病种备案表 如为本院职工住院需填写 辽宁省省直医疗保险参保人员入院审批表 以上情况持表经医保办审批后方可收入院治疗 5 患者出院后15日内不能以同一病种再次入院 第二部分住院管理 一办理入院常遇到的问题 1 患者医保IC卡丢失 损坏 患者先自费入院 患者或家属立即持 住院首页 患者身份证原件 复印件 代办者身份证原件 复印件 到医保局办理挂失补卡手续后转医保待遇 2 患者医保欠费封锁 患者未按时交纳保险费用不享受住院待遇 需将欠缴金额足额存入盛京医疗保险缴费卡内 沈阳市医保局系统于每月20日后统一扣款 自缴费到帐次月起 享受医疗保险待遇 3 身份证上的名字与医保卡不符 自费住院 持 住院首页 医保卡 就医手册 身份证原件到沈阳市医保局办理个人信息变更业务后转医保待遇 4 如果办理住院 医院是否把医保卡里的钱扣除 住院医疗费用的结算和报销 和卡内是否有余额及余额的多少并没有直接的关系 参保人持医保IC卡住院 只要IC卡可以正常使用 即可获得统筹基金的报销待遇 如卡内有余额 可以替代现金支付应由个人负担的自负比例费用 5 什么是 门槛费 统筹基金的 起付标准 即通常所说的住院的 门槛费 指在统筹基金支付参保人员住院医疗费用之前 按规定必须由个人负担医疗费用的一定额度 三级定点医疗机构为市医保 铁路医保800元 省医保600元 一年内多次住院 起付标准每次递减15 但最多不超过2次 6 恶性肿瘤患者入院要求 对于以恶性肿瘤诊断入院的市医保患者 医生须告知患者持首页到医保办审核登记后 再到住院处办理入院手续 否则将影响恶性肿瘤二次住院的患者免起付线政策的执行 省医保以上次出院识别码10528的录入来判定是否减免此次门槛费 7 什么样的患者不能以医保身份入院 因违法犯罪 打架斗殴 酗酒 吸毒 自杀 故意自伤自残等造成伤残及有责任主体的其它意外伤害不能以医保身份住院 8 同一病种十五日内二次入院 患者出院十五日内因同一疾病需要再次入院 费用由医院自行负担 医保局不在担负 9 医保管理依据 1 医保药品目录 2 医保诊疗项目和医疗服务设施项目目录 3 医保ICD病种编码目录 包含 医保ICD病种目录 类码用于住院 类码为限制住院病种 需要填写 备案表 方可住院 医保ICD识别码病种目录 医保ICD手术码病种目录 二病房接诊注意事项 1 经治医生需核对 住院患者保险类别确认书 患者住院告知书 医保就医手册 入院记录是否完整 2 省市 医保就医手册 铁保 医疗保险证 在医生办公室统一管理 3 经治医生需检查 医保就医手册 上身份证复印件是否粘贴完整 4 护士按医保标识要求填写床头卡 一览表 省保 兰卡 市保 绿卡 市医保病房需悬挂 公示板 5 核对本院职工在本院住院和省直无卡人员 如省安全厅人员等 是否填写 辽宁省省直医疗保险人员入院审批表 并已送医保办备案 医保办需在三日内传真至省社保局 附表 8辽宁省省直医疗保险参保人员入院审批表 注 此表在省直参保人员发生住院时 由门诊医师填写后 交门诊部主任审核并 签 章 再报本院医保科 处 审批并盖章后方可入院 由医保科在当日 电传 22839373 报省社会保险事业管理局备案 未按上诉手续办理上报的省直定点医院 省社保局将处以500元处罚 三参保人员的医疗待遇 四诊治过程中需填写的相关表格 1 患者使用部分支付 乙类 或不予支付 丙类 的药品时 应告知患者 争得患者同意并签字认同 填写 基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费药品认同书 放入病志中保存 诊治过程中需填写的相关表格 附表 4沈阳市城镇职工基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费药品认同书患者姓名 科室 住院号 医保卡号 2 临床应用 彩超 核磁共振 CT 千元以上医用材料等乙类诊疗 床费超出报销限额的部分 丙类诊疗时 需填写 基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书 诊治过程中需填写的相关表格 附表 5沈阳市城镇职工基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书患者姓名 科室 住院号 医保卡号 附表 5沈阳市城镇职工基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书患者姓名 科室 住院号 医保卡号 附表 6医保乙类诊疗项目自付比例对照表 附表 10医保可支付的一次性医用材料自付比例对照表 乙类卫材 备注 应用以上1000元以上医用材料时需告知患者或家属同意并签字 填写 基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书 附表 11部分医保不予支付的一次性医用材料对照表 丙类卫材 3 医保患者使用单独支付体内置放材料时 科室需要填写 体内置放材料报表 送医保办备案 诊治过程中需填写的相关表格 附表 12单独支付的体内置放材料最高报销限额对照表 备注 临床在应用上述单独支付体内置放材料时 除要向患者或家属告知自付金额 填写 基本医疗保险住院患者使用部分自费及自费诊疗项目认同书 外 还需填写 体内置放材料报表 送医保办备案 五诊治过程中常见问题 1 关于会诊院内会诊医保甲类 院际会诊医保丙类 2 关于院内转科医保局给一个定额 我院转出科室无定额拨付且担负转科时发生的统筹支付金额 定额拨付给转入科室 诊治过程中常见问题 关于转科 医保患者院内转科备案表 注 此表由转入 转出科室填写后送医保办备案 并用于计算医保超支平衡 对超定额1000元以内的病例 不预计算 3 关于转院条件 我院技术或设备条件限制不能诊断解决的疑难病例 危 急 重症病人需转院抢救的疾病 需专科医院治疗的疾病 医大一 盛京 陆总 明确诊断后入院 填写表格 沈阳市内定点医院转诊单 辽宁省省直机关事业单位职工医疗保险转诊 转院审批表 诊治过程中常见问题 关于转院 沈阳市内定点医院转诊单 沈阳市医疗保险患者专用 关于转院 4 关于使用乙类限制用药市医保 省医保 省企离休 铁路医保患者用药均需符合限制用药标准 应有相应的实验室和辅助检查证据 以及相应的临床诊断依据 诊治过程中常见问题 关于乙类限制用药操作 第三部分结算管理 一医保的 结算办法 1 医院与患者的结算 直接网上结算 医院以统筹支付的形式为患者报销 结算办法 1 个人帐户 现金结算2 统筹基金结算3 大额基金结算2 医院与医保局的结算 是由定额结算 单病种结算 个别诊疗项目统筹基金单独支付结算和具实结算组成的一种复合型后付制结算体系 二医保结算管理须知1 医院与医保局结算是以 出院诊断编码 结账时间 来确认当月的结算人数及金额 2 医保出院患者以 医保病种目录 中的 主码 来确认普通病种的统筹拨付标准 以 识别码 来确定单病种统筹拨付标准 3 医保出院病种编码 主码 识别码 手术码 输入要准确 无误 出院编码需医生在 首页 上确认 护士核对无误后方可输入计算机 4 医保患者以 普通病种 出院登记 三天后凭 出院通知单 到住院处办理结账手续 如特殊情况确需当天结帐 医生要在 出院通知单 上注明 可立即办理结账手续 5 省医保患者出院时须填写 省直基本医疗保险定点出院医疗服务质量问卷调查表 科室送医保办 三结算时如何录入病种编码 1 入院诊断 只选取一个主码和相对应的疾病名称 2 出院诊断 只选取主要诊断或第一诊断进行编码的对照录入 普通病种出院 选取主诊断的 主码 在 主码栏 中录入 如手术治疗应同时在 手术码栏 中 选取 手术码 录入 3 单病种出院 则还需要在 识别码栏 中选取相应的识别码 4 省医保以 恶性肿瘤 普通病种出院时 除录入相应的 主码 外 还需录入 识别码 10528 否则将影响恶性肿瘤患者二次住院免起付线政策的执行 四单病种管理要求 1 医保患者以 单病种 出院登记 临床科室可通知医保办 医保办通过网上监控及下科室审核并确认后 再凭 出院通知单 到住院处办理结账手续 以保证识别码的准确性 防止统筹基金流失 2 每月3日前医生应将上月单病种病例整理完毕送病案室 医保办将所需材料复印后 送医保局进行单病种结算 月末出院的单病种病例 3 两种疾病诊断以 高定额 录入第一诊断如 恶性肿瘤手术 化疗 录入手术 白内障 青光眼联合手术 录入白内障 五关于结算召回1 结算后若未超过5日 填写 结算召回申请表 经医保办签字同意 可直接到住院处办召回退费手续 2 结算后若超过5日 需填写 网上结算召回备案表 在网上经医保局审批后 方可办理召回退费手续 3 对于已与医保局月结算 或年终已中期结算的费用 均不可退费 4 召回当天尽量再次结算 财务要求 六关于出院带药医保患者出院原则上不带药 慢性病一周量 并在临时医嘱上记录带药量 七关于本院职工计划生育报销1 产前检查最高报销500元 取环 置环报销300元 人工流产报销1000元 生育保险定点医院 2 报销限定期限 生育后半年内 取环 置环 人工流产当年内 3 必须持医保卡挂号 需要处方 检查报告单 病例复印件等相关资料 4 人工流产必须有妊娠证明 尿检或B超 八如何分析医保预结算结果省企离休预结算截图 省医保预结算截图 市医保预结算截图 第四部分科室医保管理 一科室管理相关要求1 各科室主任重视医保管理 支持医保秘书工作 充分发挥其核心作用 2 医保秘书按时参加医保会议 及时传达会议相关要求 3 各科室建立医保电子文档 保存相关表格 图表便于科室日常应用及费用分析 4 院内考核指标 药品比例 外科47 内科53 转院率 2 不在院率 10 5 医保局考核项目 人均住院费 人头人次比 全口径报销比例 二医保协议中违约条款 一扣款部分1 扣款100元项目1 病历首页填写不全2 一览表 床头卡无明显标识3 不提供一日清单2 扣款300元项目1 缺少医保患者 就医手册 2 就医手册 上未按时填写出院小结3 扣款500元项目1 病例中缺少 确认书 或 告知书 2 病房中未悬挂 沈阳市医疗保险住院患者举报投诉事项公示板 4 大额扣款项目1 不配合上级检查扣款3000